Doppler en Obstetricia

I. Modo Doppler

Registra el cambio de frecuencia que se produce al insonar un objeto en movimiento (sangre). Lo puede presentar como:

Audio Espectro Codificacin color

Sin efecto Doppler: FO = FR

FO

FR

FR

Efecto Doppler: FR > FO

FO FR

< Lo - > Frecuencia

Efecto Doppler: FR < FO

FR FO

> Lo - < Frecuencia

Efecto Doppler
Cuando un haz de US impacta contra un blanco mvil, el eco retorna al transductor con una frecuencia modificada.

Diferencia entre la frecuencia emitida y la recibida

Hagade clic frecuencia para modificar Doppler el estilo de subttulo del patrn Cambio Viraje de frecuencias Doppler Doppler shift.

Efecto Doppler
Frecuencia emitida: 5 MHz (5.000.000 Hz) Frecuencia recibida: 4,99 MHz (4.990.000 Hz) Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn

Frecuencia: 0,01MHz (10.000 Hz 10 KHz)

De qu depende el cambio de frecuencia ?

ECUACION DOPPLER

Ecuacin Doppler
2 V x F0 x Cos. ngulo C

F =

III. Angulo de insonacin

Angulo de insonacin

= 0o cos =1

Angulo de insonacin

= 90o cos =0

> velocidad

> frecuencia de US

< ngulo de insonacin

Mayor cambio de frecuencia

(Mayor altura de la onda)

Principios Fsicos del Doppler

Objeto Fijo

Frecuencia reflejada - Frecuencia emitida = 0

Principios Fsicos del Doppler

Objeto en movimiento hacia el transductor

Frecuencia reflejada - Frecuencia emitida = > 0

Principios Fsicos del Doppler

Objeto en movimiento alejndose del transductor

Frecuencia reflejada - Frecuencia emitida = < 0

Correccin del ngulo de insonacin

Lo efecta manualmente el operador Propsito: obtener un ngulo adecuado No se puede modificar desde el software del equipo

Correccin del ngulo de insonacin

Informacin del ngulo de insonacin

Correccin e informacin del ngulo

8 4 8 2

0o

30o

60o

90o

Captulo 3 HEMODINAMIA

III. Flujo normal Anlisis de la onda Doppler

Resistencia Perifrica: baja

Resistencia Perifrica: elevada

Resistencia Perifrica: muy elevada

Resistencia Perifrica: muy elevada

Resistencia Perifrica

Resistencia Perifrica

Resistencia Perifrica

IV. Velocidades e ndices

Velocidades en la onda

A o S: Velocidad sistlica mxima B o D: Velocidad de fin de distole M: Velocidad media

A
Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn

ndices que evalan la resistencia perifrica ndice A-B = A/B ndice de Resistencia (Pourcelot) = A - B / A ndice de Pulsatilidad = A - B / M

A
Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn

ndices A/B - IR

Indice de pulsatilidad = A B / M

Captulo 4
Evaluacin mediante Doppler de las arterias uterinas durante el embarazo

Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn

Daniel Cafici dcafici@fibertel.com.ar

Evaluacin mediante Doppler de las arterias uterinas durante el embarazo

I. Anatoma

Circulacin Uterina

Arteria iliaca interna

Arteria uterina

Arterias arcuatas

Ramas centrfugas Arterias Radiales Arterias basales Arterias espirales

A. uterina A. uterina

Arteria radiales Arteria arcuata

Arterias basales

Arterias espiraladas

Arteria uterina

Evaluacin mediante Doppler de las arterias uterinas durante el embarazo

II. Tcnica

Arterias Uterinas
Tcnica

Doppler color o de energa Va de exploracin

Transabdominal. Transvaginal

1er trimestre

Arterias Uterinas
Tcnica

Cruce de la arteria uterina con los vasos ilacos

Tcnica
Doppler color Doppler de energa Cruce con vasos ilacos

A. uterina

A. uterina

Art iliaca ext

Art iliaca ext

A. uterina

A. uterina

V iliaca ext Art iliaca ext

Tcnica
AU AIE

Tcnica

Tcnica

Tcnica

Tcnica

Metodologa / Tcnica

Alcanzado el borde uterino encender el modo Doppler color Identificar los elementos vasculares

Arteria y/o vena iliaca externa Arteria uterina

Tcnica: Anatoma ultrasonogrfica

Cruce virtual

3 2

Tcnica

Diferentes condiciones (ngulos) de insonacin:

Buscar el ngulo ms adecuado

Angulo de insonacin

0o

30 o

60 o

90 o

Tcnica

Evaluacin mediante Doppler de las arterias uterinas durante el embarazo

Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn

III. Fisiopatologa

Invasin trofoblstica
Arterias espiraladas

Clulas trofoblsticas ingresan en la luz de las arterias espiraladas, destruyendo la capa muscular y convirtindolas en arterias tero - placentarias. Este proceso se completa aproximadamente en la semana 20.

Invasin trofoblstica
Arterias espiraladas

Invasin Trofoblstica

Fisiopatologa

Reemplazo de la capa muscular de las arterias espiraladas por tejido fibrinoide.

Invasin Trofoblstica

Fisiopatologa

Reemplazo de la capa muscular de las arterias espiraladas por tejido fibrinoide. Sistema de baja resistencia

Cambios en la forma de onda Doppler de la arteria uterina

Fisiopatologa
1er Trimestre

Fisiopatologa
1a Oleada de invasin trofoblstica (6 - 12 sem.)

Fisiopatologa
2a Oleada de invasin trofoblstica. (14 - 20 sem.)

Invasin trofoblstica

Desaparicin capa muscular. Ausencia de vasoconstriccin Sistema de baja impedancia. Flujo preferencial al espacio intervelloso.

Falla de Invasin Trofoblstica

Persistencia de alta impedancia al flujo despus de la semana 24. Notch proto diastlico.

Falla de Invasin Trofoblstica

Embarazos que no completen las ondas de invasin trofoblstica: Ms expuestos a:

Hipertensin arterial Restriccin de crecimiento intrauterino Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

Evaluacin mediante Doppler de las arterias uterinas durante el embarazo

IV. Criterios de normalidad

Parmetros normales

ndice A/B: < 2,60 ndice de resistencia: < 0,62 ndice de pulsatilidad: < 1.50 Ausencia de notch protodiastlico

Criterio actual

ndice de pulsatilidad promedio Puntos de corte

2do trimestre

1,50

Asesoramiento de riesgo individual

Evaluacin mediante Doppler de las arterias uterinas durante el embarazo

V. Interpretacin de los resultados

Doppler de arteria uterina anormal

Prediccin de resultado perinatal desfavorable

Preeclampsia RCIU DPPNI Muerte fetal

Mayor riesgo. No certeza No refleja hipoxia fetal

Doppler de arteria uterina anormal

Prediccin de resultado perinatal desfavorable Mejor prediccin en pacientes de riesgo

Doppler de Arterias Uterinas

Pacientes de riesgo

Hipertensin esencial. Hipertensin secundaria. Nefropata preexistente. Lupus eritematoso sistmico. Trombofilias Antecedente de preeclampsia recurrente previa. Preeclampsia de inicio precoz previa con parto antes de las 32 semanas. Antecedente de DPPNI.

Interpretacin de los resultados

Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo Formas leves Formas graves

Preeclampsia
PE y gestacin: Efecto en muerte perinatal & handicap

1 0 % 0 7 5 5 0 2 5 0 2 3 2 4 2 5

Mortalid ad

5 0 % 4 0 3 0 2 0 1 0 0

Tasa de secuelas

2 2 2 2 3 3 6 Edad 7 8 9 0 1 gestacional (sem)

3 2

3 3

2 3

2 4

2 5

2 2 2 2 3 3 6 Edad 7 8 9 0 1 gestacional (sem)

3 2

3 3

Evaluacin Doppler de la Arteria Umbilical

Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn

Daniel Cafici dcafici@fibertel.com. ar

Preeclampsia
PE y embarazo: Efecto en el crecimiento fetal
PE & SGA
1 0 0 8 0

PE & deficit de peso al nacer Grms 3 0 2 0 1 00 0 10 0 20 0 30 0 40 0 50 0 60 0

Observed normal BW

PE & BW <10th centile (%)

6 0 4 0 2 0 0 22 2 33 33 3 44 46 8 0 2 4 at 6 8 02 Gestation delivery (wks) Yu 2007: n=30,775, PET 614 (2%)

< 3 3 3 3 3 3 3 4 3 4 5 6 at 7delivery 8 9 0 Gestation 3 Xiong 2002: 30 hospitals in Canada; n=97,279, PET=1,651 (1.7%) (wks)

4 1

> 4 2

Preeclampsia
PE y embarazo: Efecto en el crecimiento fetal
PE & SGA
1 0 0 8 0

PE & deficit de peso al nacer Grms

Observed normal BW

6 0 4 0 2 0

0 2 2 2 33 33 3 44 4 6 8 0 2 4 at 6 8 02 Gestation delivery (wks) Yu 2007: n=30,775, PET 614 (2%)

3 2 0 1 0 00 0 10 20 0 30 0 0 40 50 0 0 60 0

PE & BW <10th centile (%)

3 3 3 3 3 3 4 < 3 3 4 5 6at delivery 7 8 9 0 Gestation 3 (wks) Xiong 2002: 30 hospitals in Canada; n=97,279, PET=1,651 (1.7%)

4 1

> 4 2

Preeclampsia
PE y embarazo: Efecto en el desarrollo placentario
Arteriolopatiia decidual
9 % 0 8 0 7 0 6 0 5 0 4 0 3 0 2 0 1 0 0 1 0 % 0 8 0 6 0 4 0 2 0 0 <2 >3 28Nor 8 6 36w mal w w Moldenhauer et al, 2003 Place Terminal ntal villi volum volume e et al, 2006 Egbor

Placenta
Late Late

Early Early

Preeclampsia
PE y embarazo: Efecto en la mortalidad materna
Mortalidad vinculada con PE
1 4 1 2 1 0 1 2 . 5

Mortalidad: e. cardiovascular
9 8 . 1 2

1 1 . 2

8 7 Mortality (Hazard ratio) 5 4 3 2 0 . 5 1 0 1 6

Mortality / 100,000 live births 8 6 4 2 0

3 . 3

1 . 6 5

2 . 9 5

2 3 2 Gestation 9at 38 delivery 3 (wks) 3 3 2 USA 6 7 MacKay et al, 2001: Mortality 1979-1992

No P No P PE E PE< E T 37 T T 37 T Irgens et al, 2001: Norway births 1967-1992 wks wks

The Fetal Medicine Foundation

Preeclampsia
<34s 0,5%;
Muerte perinatal
1 0 % 0 7 5 5 0 2 5 0 2 3 2 2 2 5 en 7parto 9 EG (sem) 3 1 3 3

Preeclampsia: Prevalencia
Arteriolopata decidual
9 % 0 8 0 7 0 6 0 5 0 4 0 3 0 2 0 1 0 0

>34s 1,5%
Muerte materna
1 4 1 2 Mortalidad / 100.000 RN vivos 1 0 1 2 . 5

Crecimiento fetal restringido

1 0 0 8 0 PE & Peso <10 percentil (%) 6 0 4 0 2 0 0 2 2 2 3 3 3 3 3 44 4 6 8 en 0 2 4 6 8 02 EG parto Yu 2007: n=30,775, (sem) PET 614

1 1 . 2

8 6 4 2 0

3 . 3 0 . 5 3 7

< >3 Nor 28 2 6 mal Moldenhauer et al, 8 w2003 36

2 3 9 3 EG en 2 parto (sem)8 1979-1992 3 3 Mortality USA

Screening de preeclampsia

Historia materna Doppler arterias uterinas Presin arterial media Bioqumica en suero PAPP-A PLGF

Screening de Preeclampsia: Doppler arterias uterinas

S D
Velocidad media IR = S-D / D IP = S-D / velocidad media

Screening de preeclampsia: Historia materna

NHS
National Institute for Clinical Excellence

Historia materna Edad <20 20-35 >35 <20 20-30 >30

LR 0.7 1.0 1.5 0.7 1.0 1.5 1.0 2.0 1.6 0.5 4.0 0.6

Screen + 5%
1 0 9 0 0 8 0 7 0 6 0 5 0 4 0 3 0 2 0 1 0 0

IMC

Control de embarazo rutinario en UK

El riesgo de preeclampsia debera ser evaluado en la primera visita para poder planificar los controles de embarazo. 2004

Origen tnico Blanca Negra Historia obsttrica Nullipara no PE PE Fumadora

Tasa deteccin (%)

33 %

Yu et al 2005, N=30,784; PET<34w 0.5%

Screening de Preeclampsia
Doppler de arterias uterinas a las 22 sem
3 . 5 3

Todas PE precoces PE precoz & CIR PE precoz no CIR CIR precoz no PE Todas PE tardas PE tarda & CIR PE tarda no CIR
2 4 2 6 2 8 3 3 3 3 3 4 0 2 4 6 8 Edad gestacional en 0 parto (sem) 4 2

80% 85% 70% 45% 30% 45% 15% 10%

Riesgo (%)

9 0 8 0 7 0 6 0 5 0 4 0 3

0 2 0 1 0 0

IP medio arterias uterinas

. 5 2 . 0 1 . 5 1 . 0 0 . 5 0 . 0
0 . 5 1 2 . Resistencia 5 1 2 . al 5 3

. 0 2

CIR tardo no PE

flujo

Yu 2007: n=30.775. PET 614 (2%)

Screening de Preeclampsia
Doppler arterias uterinas & bioqumica a las 22 sem
Historia materna
Edad <20 20-35 >35 <20 20-30 >30

LR
0.7 1.0 1.5 0.7 1.0 1.5 1.0 1.5 1.6 0.5 4.0 0.6 2 . 5 2 6 5 . 5 5 4 . 4 5 3 . 3 5 2 . 2 5 1 . 1 5 0 . 0 5 4 3 . 5 3 1 0 9 0 0 8 0 7 0 6 0 5 0 4 0 3 0 2 0 1 0 0

Screen + 5%
80%

90%

IMC

Inhibina A (MoM)

Etnicidad Blanca Negra Historia no PE Fumadora Nulip PE

IP arterias uterinas

1 . 5

2 . 5 2 1 . 5 1 0 . 5 0

0 . 5 0

Norm P al E
Spencer et al 2005

Nor P mal E

N P or E m

Tasa deteccin (%)

Activina A (MoM)

33%

PE Histor <34 +s IP ia Uterinas

+ Bioqumica

Prevencin de PE / CIR
Calcio 1.5 g / da Mujeres con baja ingesta de calcio Medicamento Calcio Placebo 4151 4161 Preeclampsia 4.1% 4.5% PE precoz 0.5% 0.5% Abruptio 0.4% 0.5% Muerte neonatal 0.9%* 1.3%
Villar et al 2006

Vit C 1000 mg / da & Vit E 400 UI/ da Bajo riesgo (nulparas) Medicamento Vitaminas 935 Preeclampsia 6% Antihipertensivos 4.6%* CIR (<10 centile) 8.7% Muerte neonatal 1.3% Alto riesgo Medicamento Vitaminas 1199 Preeclampsia 15% Antihipertensivos 7%* CIR (PN<2.5Kg) 28%* Muerte neonatal 4% Placebo 942 5% 2.8% 9.9% 1.8%
Rumbold et al 2006

Aspirina 150 mg/da Alt Doppler 23 sem Medicamento 280 Preeclampsia CIR <5 perc Abruptio Aspirina 280 18% 22% 4% Placebo 19% 24% 2%
Yu et al 2003

Placebo 1205 16% 3% 24% 3%

Poston et al

Screening temprano de PE
Doppler de Arterias Uterinas 11-13 sem
3 . 0 2 . 5

Black

White

Uterine artery PI

2 . 0

RA CE W hit Bla e ck

0 . 9

Uterine artery 0 0 1 1 1 PI
. 9 4 . 9 8 . 0 2 . 0 6

1 . 1 0

1 . 5 1 . 0

0 . 5 0 . 0

A G < E 2 21 1 > 35 3 5 BODY MASS INDEX <

4 5 5 0 5 5 6 0 6 5 7 0 7 5 8 0 8 5

Crown-rump length (mm)

2 21 1 > 35 3 5

Screening temprano de PE
Doppler de Arterias Uterinas 11-13 sem
3 . 0 2 . 5 2 . 0 1 . 5 1 . 0 . 5 0 . 0

Uterine artery PI MoM

9,149 embarazos; PE temprana 0.5% PE tarda 1.5% HG 1.7%

No rm al

E a rl y

L a t e

G H

Screening de Preeclampsia
Bioqumica en suero materno a las 11-13 sem
3 3 . . 0 0 2 2 . . 5 5 2 2 . . 0 0 1 1 . . 5 5 1 1 . . 0 0 0 0 . . 5 5 0 0 L E . Nor G . at arl 0 mal H 0 e y PAPP-A & PLGF: increase P CRL, decrease with weight, P with higher in Blacks; Smoking: low PAPP-A, high PLGF E E

PAPP-A MoM

PlGF MoM

Nor mal

E ar ly P E

L a t e P E

G H

9.149 gestaciones; PE -precoz 0.5% PE-tarda 1.5% HG 1.7%

Screening de PE a las 11-13 sem

Detection rate for FPR 5%
1 0 0 9 0 8 0 7 0 3 . 0 2 . 5 2 . 0 1 . 5 1 . 0 0 . 5 0 . 0 1 . 3 1 . 2 1 . 1 1 . 0 0 . 9 0 . 8 0 . 7 3 . 0 2 . 5 2 . 0 1 . 5 1 . 0 0 . 5 0 . 0 3 . 0 2 . 5 2 . 0 1 . 5 1 . 0 0 . 5 0 . 0 6 0 5 0 4 0 3 0 2 0 1 0 N or P E 0 EarlyLateG

IP arterias uterinas MoM

PA materna media (MoM)

N o

P E

N or

P E

No rm

P E

PAPP-A MoM

PlGF MoM

Conclusiones

La evaluacin con Doppler de las arterias uterinas es de utilidad en la seleccin de un grupo de pacientes de alto riesgo Requiere de una cuidadosa metodologa para poder alcanzar resultados reproducibles Tiene ms valor en pacientes de alto riesgo y para predecir formas graves Tiene mejor valor predictivo negativo La evaluacin con Doppler de las arterias uterinas en el primer trimestre ha superado la etapa de investigacin y comienza aplicarse clnicamente El calculo de riesgo individualizado es una herramienta importante para el screening de formas precoces de preeclampsia La metodologa mas adecuada parece ser el asesoramiento combinado en primer y segundo trimestre
NO ES UN SIGNO DE HIPOXIA FETAL Y NO DETERMINA LA TOMA DE

Evaluacin Doppler de la Arteria Umbilical

La forma de onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical manifiesta los cambios que se producen en la resistencia placentaria.

Placenta normal Baja resistencia

Correcto aporte O2

Placenta insuficiente Alta resistencia

Hipoxi a

Evaluacin Doppler de la Arteria Umbilical

Ausencia de movimientos corporales y respiratorios. Cordn libre. Angulo adecuado. Sin filtro o escaso. La vena no debe aparecer en el mismo canal.

Evaluacin Doppler de la Arteria Umbilical

Evaluacin Doppler de la Arteria Umbilical

1er Trimestre

Evaluacin Doppler de la Arteria Umbilical

1er Trimestre

Evaluacin Doppler de la Arteria Umbilical

17 semanas

Evaluacin Doppler de la Arteria Umbilical

19 semanas

Evaluacin Doppler de la Arteria Umbilical

23 semanas

Evaluacin Doppler de la Arteria Umbilical

38 semanas

Evaluacin Doppler de la Arteria Umbilical

No existe sustento en la bibliografa que avale un screening poblacional mediante el doppler de la arteria umbilical. Existe suficiente evidencia para efectuarlo en poblacin de alto riesgo y/o fetos con diagnstico de RCIU

Evaluacin Doppler de la Arteria Umbilical

Presencia de flujo de fin de distole

Evaluacin Doppler de la Arteria Umbilical

Disminucin del flujo de fin de distole

Evaluacin Doppler de la Arteria Umbilical

Ausencia de flujo de fin de distole

Evaluacin Doppler de la Arteria Umbilical

Flujo diastlico reverso

Pequeo para edad gestacional

(BPEG)

Scan detallado fetal Cariotipo ? Screening infecciones ? Norma l Doppler AU Norma l Anorma l Anorma l

BPEG Anormal Restriccin crecimient o BPEG

BPEG + FAR A. Umbilical

Menor peso placentario. AFD

Mas troncos vasculares fetales con hiperplasia de muscular y obliteracin de la luz. Loops capilares de las vellosidades terminales

Menor cantidad Mas largos Menos ramas

BPEG + FAR A. Umbilical

FR

Vellosidades terminales menos vascularizadas. Hemorragia del estroma vellositario. Endovasculitis hemorrgica. Troncos vasculares de paredes muy delgadas.

BPEG + A. Umbilical normal

Patrn de desarrollo normal del arbol vascular. Aumento de la angiognesis capilar. Desarrollo de vellosidades terminales.

Gases en sangre y A. umbilical

Cordocentesis en 39 RCIU 22 con AFD

80 % Hipoxemia 46 % Hipoxemia + acidosis 12 % Hipoxemia No acidemia

Nicolaides et al. Br Med J 1987

17 con flujo diastlico

Doppler de A. Umbilical y Monitoreo Fetal

Precede a los signos cardiotocogrficos de hipoxemia en el 90 % de los casos. Intervalo medio entre AFD y deceleraciones tardas: 12 das (0 - 49)

Bekedam DJ et al. Early Hum Dev 1990

Uso del doppler de A. Umbilical en embarazos de alto riesgo

Menos internacin antenatal. Menos inducciones. Menos cesreas Menor mortalidad perinatal Menos distress intraparto. Menos encefalopata hipxica.

Alfirevic N, Neilson JP. Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: systematic review with meta-analysis Am J Obstet Gynecol 1995;

Evaluacin mediante Doppler de la Circulacin Cerebral Fetal

Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn

Captulo 1
Anatoma vascular del cerebro fetal
Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn

Circulacin Cerebral Fetal

Circulacin Anterior

Arteria cartida interna

Arteria oftlmica Arteria comunicante posterior Arteria Arteria coroidea coroidea anterior anterior Arteria Arteria cerebral cerebral anterior anterior Arteria Arteria cerebral cerebral media media

Circulacin Cerebral Fetal

Circulacin Posterior

Arterias Vertebrales

Arteria cerebelosa posteroinferior Arteria Arteria cerebelar cerebelar anteroinferior anteroinferior Arteria Arteria cerebelar cerebelar superior superior Arteria Arteria cerebral cerebral posterior posterior

Arteria Basilar

Circulacin Cerebral Fetal

Polgono de Willis

Arteria Cartida Interna. Arteria Cerebral Media. Arteria Cerebral Anterior. Arteria Cerebral Posterior. Arteria Comunicante Anterior. Arteria Comunicante Posterior

Circulacin Cerebral Fetal

Territorio anterior

1 Quiasma ptico 2 Pednculos

3 Vermis cerebelo 4 Hemisferios cerebelo

3 4 4

Territorio anterior
A. Cartida Interna

Territorio anterior
A. Cartida Interna A. Cerebral Media

Territorio anterior
A. Cartida Interna A. Cerebral Media A. Cerebral Anterior

Territorio anterior
A. Cartida Interna A. Cerebral Media A. Cerebral Anterior A. Comunicante Ant.

Territorio anterior
A. Cartida Interna A. Cerebral Media A. Cerebral Anterior A. Comunicante Ant. A. Comunicante Post.

Circulacin Cerebral Fetal

Territorio posterior

Territorio posterior

A. Vertebrales

Territorio posterior

Tronco Basilar A. Vertebrales

Territorio posterior

A. Cerebral Posterior Tronco Basilar A. Vertebrales

Circulacin cerebral fetal

A. Cartida Interna A. Cerebral Media A. Cerebral Anterior A. Comunicante Ant. A. Comunicante Post. A. Cerebral Posterior Tronco Basilar A. Vertebrales

Polgono de Willis
A. Cartida Interna A. Cerebral Anterior A. Comunicante Ant. A. Cerebral Media A. Comunicante Post. A. Cerebral Posterior

Polgono de Willis
A. Cartida Interna A. Cerebral Anterior A. Comunicante Ant. A. Cerebral Media A. Comunicante Post. A. Cerebral Posterior

Captulo 2
Anatoma ultrasonogrfica del cerebro Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn fetal

Plano 1

Plano 2

Cavum septum pellucidi

Tlamo

Plano 3

Cavum septum pellucidi

III ventrcul o

Plano 4

Alas mayores esfenoides

En el 3 poner los reparos (qiasm ped cereb

Quiasm a ptico

Pedncul os cerebrale

Plano 5

III.Sitios de evaluacin de la circulacin del cerebro fetal

Doppler Cerebral Fetal

Sitios de evaluacin

Arteria cartida interna. Arteria cerebral media. Arteria cerebral anterior. Arteria cerebral posterior. Arterias cerebelares.

Cerebral anterior

Cerebral media

Cerebral media

Cerebral media

Cerebral posterior

Arteria pericallosa

Circulacin cerebelar

Tronco Basilar A. Vertebrales

Arteria Cerebelosa Superior Arteria Cerebelosa Anteroinferior Arteria Cerebelosa Posteroinferior

Circulacin cerebelar
Arteria Cerebelosa Superior
H V H

Arteria Cerebelosa Posteroinferior

H V H

Cerebelosa superior

Cerebelosa pstero - inferior

Captulo 3
Obtencin de las formas de onda de Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn velocidad de flujo

Tcnica para la medicin adecuada

Localizacin del plano en modo B Activacin del Doppler color Eleccin de vaso Volumen de muestra 1 mm. Angulo

Arteria cerebral media: menor a 15o. Eleccin 0o Otras arterias: el menor posible

Ausencia de movimientos fetales Apnea fetal No ejercer presin sobre la calota

Respiracin fetal

Captulo 4
Circulacin cerebral Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn Formas de onda de velocidad de flujo

Circulacin Cerebral Fetal

Variaciones segn edad gestacional Diferencias segn el vaso explorado Descenso en la resistencia vascular cerebral en la segunda mitad de la gestacin Presencia habitual de flujo diastlico

Doppler Cerebral Fetal

Arteria Cerebral Media

3 I. Pulsatilidad

2 1 15 18 23 28 33 38

Semana s et al. Am J Obstet Gynecol 1992; 166 Mari

Evaluacin Doppler de la Arteria Cerebral Media en sus Dos Primeras Porciones en Fetos Normales y con RCIU
Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn

Cafici D et al. Ultrasound Med Biol. 1997; 16:3 (supp)

A.

Cerebral Media Segmentos 1 y 2

Arteria cerebral media (M1)

2.15 Indice de pulsatilidad

1.85

1.55

1.25 20 25 30 35 40

Edad gestacional (semanas)

Arteria cerebral media (M2)

2.15 Indice de pulsatilidad

1.85

1.55

1.25 20 25 30 35 40

Edad gestacional (semanas)

Arteria cerebral media (M1 - M2)

2.15 Indice de pulsatilidad

1.85

1.55

M1 M2

1.25 20 25 30 35 40

Edad gestacional (semanas)

3 0
Velocidad media (cm/seg)

Arteria cerebral media (M1) Velocidad media

2 0

1 0

20

25

Edad gestacional (semanas)

30

35

40

Cerebral posterior

37 sem

Cerebral posterior

40 sem

Arteria cerebral media 36 semanas

Arteria cerebral posterior 36 semanas

Arteria cerebral posterior

1.85

Indice de pulsatilidad

1.55

1.25

0.95

0.65 20 25 30 35 40 Edad gestacional (semanas)

1.85

ACM 1 ACM 2

Indice de pulsatilidad

1.55

ACP
1.25

0.95

0.65 20 25 30 35 40 Edad gestacional (semanas)

Cerebelosa superior

Cerebelosa postero inferior

Arteria cerebelosa posteroinferior

1.85

Indice de pulsatilidad

1.55

1.25

0.95

0.65 20 25 30 35 40 Edad gestacional (semanas)

Arteria cerebral media

Arteria cerebral posterior

36 semanas

Arteria cerebelosa superior

1.85

ACM 1 ACM 2

Indice de pulsatilidad

1.55

ACP
1.25

0.95

A Cerebelosa PI
0.65 20 25 30 35 40 Edad gestacional (semanas)

Hipoxia Fetal

Redistribucin Circulatoria

Redistribucin Circulatoria

Redistribucin cerebral

ndice de pulsatilidad por debajo del limite inferior 1.85 1.55 1.25 0.95 25 30 35 40

Captulo 5
Cambios en la circulacin cerebral fetal en el feto hipxico
Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn

Hipoxia fetal
Vasodilatacin de la circulacin cerebral (Brain sparing effect)

Evento precoz en el tiempo No constituye un signo ominoso

Hipoxia fetal
Las alteraciones en la forma de onda de velocidad de flujo

Arteria umbilical Circulacin perifrica y cerebral fetal

Pueden preceder en mucho tiempo a cambios mas tardos en el monitoreo fetal

Redistribucin Circulatoria

Los fetos hipxicos que presentan vasodilatacin cerebral intratero no muestran riesgo aumentado de sufrir dao neurolgico importante.

Chan FY et al. Obstet-Gynecol Jun 1996

Redistribucin Circulatoria

Redistribucin cerebral

Fenmeno de adaptacin benigno para el feto hipxico Sin aumento de riesgo de complicaciones del SNC. Signo ms tardo de compromiso fetal Se asocia de manera significativa con complicaciones del SNC

Monitoreo fetal sin stress desfavorable

Ott WJJ Matern Fetal Neonatal Med. 2003 Jul;14(1):26-9.

Vasodilatacin cerebral

No implica muerte fetal inminente Es un signo claro de hipoxia fetal Se debe actuar segn otros parmetros agregados

Edad gestacional Crecimiento Maduracin

Hipoxia fetal

La vasodilatacin cerebral alcanza una meseta y no sigue progresando Otros vasos muestran un deterioro progresivo de los ndices de resistencia

Arteria umbilical Arteria aorta....

Captulo 6
Relacin cerebro - umbilical
Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn

RELACION CEREBRAL UMBILICAL

Semana 30 32 33 - 35 36 38 39 - 41

Arteria cerebral media (IP)

1.89 +/- 0.62

1.78 +/- 0.62

1.57 +/- 0.50

1.41 +/- 0.48

Arteria. umbilical (IP)

0.98 +/- 0.32

0.87 +/- 0.32

0.85 +/- 0.28

0.79 +/- 0.24

Relacion C / U.

2.01 +/- 0.82

2.07 +/- 0.80

1.96 +/- 1.04

1.79 +/- 0.72

3.6 0 3.0 0 2.4 0 1.8 0 1.2 0 0.6 0 31

Relacin cerebro - umbilical

PUNTO DE CORTE = 1

1
34 37 40

Relacin cerebral - umbilical

Hipoxia ARTERIA CEREBRAL MEDIA ARTERIA UMBILICAL

4 2

4 2

< > 1

The cerebroplacental Doppler ratio revisited.

Baschat AA, Gembruch U.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2003 Feb;21(2):124-7.

La relacin C/U no es constante durante la gestacin

3.6 0 3.0 0 2.4 0 1.8 0 1.2 0 0.6 0

Relacin cerebro - umbilical

1
25 30 35 40

Alteracin de la relacin cerebro - umbilical

Significado
Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn

Hipoxia: Arteria cerebral media Hipoxia: Arteria umbilical

Hipoxia: Relacin cerebro - umbilical

IP AC M
RC/U >1

P95

RC/U <1

IP AU

P5

Tiemp

Relacin cerebral - umbilical

Mayor sensibilidad en la prediccin de retardo de crecimiento intrauterino hipxico que la utilizacin aislada de uno de ambos vasos. Punto de corte

nico = 1 Ajustado segn edad gestacional

No implica necesariamente la presencia de vasodilatacin cerebral

Relacin cerebral - umbilical

Hipoxia ARTERIA CEREBRAL MEDIA ARTERIA UMBILICAL

5 2

< > 1

Conclusiones

www.danielcafici.com