LARINGOTRAQUETIS (LT)

(Pseudocroup, croup no diftrico, falso croup, traquetis, laringotraqueobronquitis (LTB), laringotraquetis infecciosa aguda estentica y laringitis aguda obstructiva).

DEFINICIN

Proceso inflamatorio de origen infeccioso que abarca laringe, trquea y que invade rinofaringe llegando tambin a involucrar la parte inferior del rbol respiratorio, produciendo diversos grados de obstruccin. Algunos autores la clasifican tomando como referencia las cuerdas vocales en: - Supragltica - Subgltica

ETIOLOGA
Ms

del 90% es de origen viral: Parainfluenza I, II y III, sincitial respiratorio e influenza A y B, as como adenovirus. Agentes bacterianos: Haemophilus influenzae tipo b (nico agente de la LTB supragltica o epiglotitis y LTB membranosa o traquetis bacteriana), Corynebacterium dyphtheriae (causa la forma laringotraqueal de la difteria).

EPIDEMIOLOGA
EDAD: para la LTB oscila entre 6 meses a 3 aos, con un promedio de 2 aos; para la LTB membranosa (o bacteriana) afecta a edades mayores con un promedio de 5 aos; y la epiglotitis predomina entre 2 a 5 aos. SEXO: no hay predominio (* afecta sexo masculino a razn 2:1, especialmente en la LTB membranosa). EDO. DE NUTRICIN: afecta principalmente a nios eutrficos, e incluso con peso superior al normal.

EPIDEMIOLOGA
Y DISTRIBUCIN GEOGRFICA: predominantemente zonas urbanas. Localizacin geogrfica vara: ej. ciudad de Mxico, el mayor no. de casos se da de octubre a febrero. Por lo comn la sintomatologa tiende a iniciar durante las horas de la noche y de la madrugada.
FRECUENCIA

EPIDEMIOLOGA
PERSONAL. REPETICIN DEL CUADRO NOSOLGICO: hasta 12 % de los casos se presenta la repeticin del padecimiento y en cerca del 7% de stos hay antecedente de atopia o sta se presenta posteriormente.
PREDISPOSICIN

CROUP ESPASMDICO

Actualmente se propone un cuadro llamado croup espasmdico caracterizado por: - Episodio similar a la LTB - Afebril - No hay antecedentes de un cuadro prodrmico viral ni datos de infeccin - Estn implicados factores alrgicos dada la recuperacin rpida del paciente (aprox. 6 hrs.) * Esta posibilidad deber investigarse en pacientes con ms de 3 episodios de LTB.

ANATOMA PATOLGICA
LT de etiologa viral: caracterizado por discreto edema supragltico y moderado o marcado edema subgltico y que llega a involucrar cuerdas vocales. Inicialmente el epitelio esta cubierta por una secrecin mucosa poca espesa que luego con el transcurso de la enfermedad forma costras de exudado fibrinoso adherente que obstruye la luz de la laringe, trquea y bronquios. Microscpicamente: infiltrado de neutrfilos, necrosis y lceras.

ANATOMA PATOLGICA
sumamente enrojecida, carnosa y edematizada, con un incremento de su tamao hasta 2 a 3 veces. En algunos casos puede haber abscesos submucosos que posteriormente se ulceran.
EPIGLOTITIS: epiglotis

MANIFESTACIONES CLNICAS

Antecedente de cuadro de infeccin de vas areas superiores por 1 a 3 das, con fiebre. Posteriormente trada caracterstica:
- Disfona, - Tos traqueal - Estridor

MANIFESTACIONES CLNICAS
* Datos de insuficiencia respiratoria: polipnea, aleteo nasal, tiraje supraesternal e intercostal, etc. * Puede progresar a sndrome de hipoxia manifestado por: trastornos de la conciencia, cianosis, alteraciones de la frecuencia cardiaca y de la tensin arterial Estertores transmitidos (gruesos) Disminucin o ausencia de ruidos respiratorios por obstruccin al paso de aire.

 Cuando

la trada tpica persiste por ms de 4 das en pacientes menores de un ao o de 3 das en nios mayores de esta edad y aun en ausencia de datos clnicos de complicacin bacteriana, deber investigarse neumona.

MANIFESTACIONES CLNICAS

En la epiglotitis (Haemophilus influenzae tipo b): - Evolucin ms aguda - Fiebre mayor a 38.3C - Ataque importante al edo. general. - Adenopatas cervicales - Evolucin rpida de la obstruccin respiratoria (larngea) - Taquipnea - Posicin erguida y con cuello extendido (posicin de trpode) para tratar de disminuir el grado de obstruccin. - Epiglotis edematosa y de color rojo intenso.

MANIFESTACIONES CLNICAS
EN LA DIFTERIA: - Evolucin insidiosa - Precedida de rinofaringitis de 3 a 4 das de duracin * secrecin nasal serosanguinolenta * membrana gris perla en la faringe - datos de obstruccin larngea se desarrollan lentamente, pero pueden hacerlo en forma sbita cuando dichas membranas obstruyen la laringe.

COMPLICACIONES
LTB SUBGLTICA: neumona de origen bacteriano ( por cocos gram positivos), insuficiencia cardiaca, neumotrax, neumomediastino, atelectasias, miocarditis, septicemia. EPIGLOTITIS: septicemia Se acepta que la LTB membranosa (traquetis): es por su evolucin natural una superinfeccin bacteriana que complica una infeccin viral de las vas areas superiores previamente adquirida.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Papilomatosis larngea

de asma bronquial Cuerpo extrao en vas respiratorias Absceso retrofarngeo Edema angioneurtico Laringomalacia Anormalidades de estructuras adyacentes a la laringe.

Ataques

EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

LTB SUBGLTICA (98%): no se justifica ningn estudio paraclnico. LARINGOTRAQUETIS VIRAL Y COMPLICACIONES BACTERIANAS: BH EPIGLOTITIS (H. INFLUENZAE): exudado farngeo y hemocultivos LTB VIRAL: radiografa de cuello en proyeccin lateral y frontal. En la lateral se observa sobredistensin hipofarngea, estrechamiento subgltico, cuerdas vocales irregulares y engrosadas as como epiglotis normal. En la fronal se observa la imagen de lpiz o el signo de la aguja clsico de la regin subgltica.

EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

TRAQUETIS BACTERIANA: Rx. Lateral de cuello: muestra densidades traqueales irregulares y estrechamiento subgltico. EPIGLOTITIS: Rx. Lateral de cuello: epiglotis engrosada (signo del pulgar), pliegues aritenoepigltidos engrosados, distensin hipofarngea leve y subglotis normal. Gasometra arterial: en caso de insuficiencia respiratoria Laringoscopa: maniobra diagnsticoteraputica.

TRATAMIENTO

Mantener permeables las vas respiratorias. Vigilancia de manifestaciones de insuficiencia respiratoria Manejo mnimo Posicin: sentado Disminuir la fiebre Corregir hipoxia Hidratacin Antibiticos (epiglotitis, traquetis bacteriana, complicacin como neumona)

TRATAMIENTO
EPIGLOTITIS: Cloranfenicol 100

mg/Kg/da, VO o IV en 4 dosis, por 10 das. TRAQUETIS BACTERIANA: Dicloxacilina 100-150 mg/Kg/da IV o VO, en 4 dosis + Cloranfenicol a dosis sealadas por 10 das. INFECCIN BACTERIANA ASOCIADA (NEUMONA) : Penicilina sdica 50 000- 100 000 Ul/Kg/da IV en 6 dosis.

TRATAMIENTO
*Esteroides: hidrocortisona 100mg o dexametasona 0.3 por kilogramo de peso, evitan muchos casos de intubacin o favorecen extubar en forma ms temprana a los pacientes. Adrenalina racmica (si la obstruccin respiratoria progresa o es grave al inicio): 0.25 ml de solucin al 2.25% en menores de 6 meses y 0.5 ml para mayores.