Embarazo Multiple

EMBARAZO MLTIPLE
ASPECTOS GENERALES
-El embarazo mltiple se define como el desarrollo simultneo de ms de un feto dentro del tero. -Se considera un embarazo de alto riesgo debido al aumento de las complicaciones materno-fetales.
CLASIFICACIN
Gestacin dicigtica Gestacin monocigtica
JUAN ALLER, GUSTAVO PAGES. Obstetricia moderna. Tercera edicin. Capitulo 20: Embarazo mltiple. Pg. 263-273
Gestacin dicigtica
-Son fecundados dos vulos independientes por dos espermatozoides diferentes: Gemelos fraternos biovulares o no idnticos. -Constituyen un 66% de todos los embarazos gemelares y poseen las mismas semejanzas genticas que dos hermanos fraternos. Factores modificantes:
-Edad y paridad
-Nutricin -Tratamientos de infertilidad: Inductores de ovulacin: clomifeno y con las gonadotropinas.
-Factores genticos
Gestacin monocigtica Se produce la fecundacin de un slo vulo que posteriormente se divide, dando lugar a los llamados gemelos idnticos.
Dicorinicos-diamniticos: Existen 2 embriones,2 placentas y dos cavidades amniticas.

Monocorionicos-diamniticos: Existen dos embriones, una placenta y 2 sacos amniticos. Monocorinicas-monoamniticas: Existen 2 embriones,1 placenta y 1 saco amnitico.
Siameses: Produce la separacin incompleta de los embriones, dando origen a los gemelos unidos.
ADAPTACIN FISIOLGICA
Metablica -Aumento de la secrecin de progesterona, estriol y lactgeno placentario humano.
-Es ms frecuente la anemia y disminuye la concentracin de folatos.

-Aporte calrico = 2700calorias/da. -Incremento 100% del aporte proteico.
Hematolgica -Hay una mayor frecuencia de megaloblastos por las hormonas.

-El recuento de leucocitos suele aumentar a valores que pueden oscilar entre 14000 y 16000/mlt.
Sistmica Cardiovascular: Por el efecto hormonal -Se observa un mayor incremento de la distensin venosa y la dilatacin que se produce por el trastorno del retorno venoso. -Induce cambios respiratorios que ocasionan alcalosis. Respiratoria -Dificultad respiratoria, sobre todo a partir del tercer trimestre. Gastrointestinal -Estreimiento y la esofagitis por reflujo. Renal -El hidroureter y la hidronefrosis son comunes. Uterina -Adaptacin.
TIPOS DE PLACENTA Dicorinica
Se origina de dos blastocistos implantados simultneamente en el tero
Diamniticas
Diamnitica-Dicorinica
Diamnitica-Dicorinica fusionados los dos discos se implantan muy cerca el uno del otro.
Diamnitica-Dicorinica separados los discos placentarios estn separados.
TIPOS DE PLACENTA
Monocorinica Las placentas monocorinicas provienen de un solo blastocisto
Monoamnitica-monocorinica
Diamnitica-monocorinica: Sx de transfusin intergemelar.
3 tipos de anastomosis vasculares: Arterio-arteriales (A-A) Arteriovenosas (A-V) Veno-venosas (V-V).
PATOLOGAS POR ANASTOMOSIS VASCULAR

Sndrome del gemelo evanescente. -Presencia de dos o ms fetos y luego uno o ms fallecen y desaparecen del todo. -El feto que sobrevive, usualmente, no presenta anomalas pero tiene un mayor riesgo de insercin marginal o velamentosa del cordn. Feto papirceo. -Ocurre cuando uno de los fetos muere y se deshidrata y el gemelo sobreviviente comprime los restos. -Al nacer, se puede apreciar como una estructura momificada sin una forma humana definida o una masa de huesos y tejidos apelotonados.
Sndrome de transfusin intergemelar. -Se observa slo en gemelos monocorinicos. -Es el paso continuo de sangre de un gemelo hacia el otro a travs de anastomosis interplacentarias unidireccionales del tipo A-V. Diagnstico Durante gestacin -Gemelo dador: anemia, hipotensin, oliguria, oligoamnios y atrofia. -El gemelo receptor: hipervolemia, edema, cardiomegalia, ascitis, poliuria y polihidramnios. Luego del nacimiento -Signos de restriccin del crecimiento intrauterino. -Un gemelo pletrico y el plido. -Anemia y policitemia con reticulocitosis en el dador e hiperbilirrubinemia en el receptor.
ASPECTOS DIAGNSTICOS
Clnico 1. Antecedente familiar o personal de embarazo mltiple. 2. Embarazo logrado con inductores de la ovulacin o con tcnicas de reproduccin asistida. 3. Tamao uterino mayor que el esperado para la edad gestacional. 4. Presencia de ms de un latido cardaco con una diferencia de 10 ms. 5. Palpacin de ms de un polo ceflico, as como de mltiples partes fetales. Laboratorio Gonadotropina corinica humana (HCG). Lactgeno placentario. Alfa-feto-protena.
Ultrasonido Mtodo mas preciso para el diagnostico. Permite, adems, el diagnstico de las siguientes complicaciones:
1. Sndrome de transfusin intergemelar 2. Diagnstico de malformaciones en uno o ambos gemelos. 3. Diagnstico de bito en uno o ambos fetos, con el riesgo de dao neurolgico para el feto sobreviviente.
MANEJO ANTEPARTO
Pruebas de bienestar fetal Debido al incremento de las complicaciones fetales y al aumento de la mortalidad . Movimientos fetales. Perfil biofsico fetal: El ndice de lquido amnitico El movimiento fetal El tono muscular y postura del feto
Monitoreo fetal no estresante (MFNE). Indicaciones: Diabetes, enfermedad hipertensiva del embarazo, cardiopatas, hipotiroidismo, bito fetal anterior y disminucin de los movimientos fetales.
MANEJO INTRAPARTO
La fase latente del trabajo de parto es ms larga y la fase activa ms breve que en el embarazo simple;
Factores que ocasionan prolongacin de la fase activa: Las presentaciones anmalas. La prematurez. Uso de anestsicos. Distensin excesiva del tero. Rotura uterina. Desprendimiento pretrmino de placenta, placenta previa y hemorragia postparto.
Analgesia y anestesia -Complicaciones: prematuridad, hipertensin, atona uterina y hemorragia postparto. Se acepta que la anestesia conductiva es la mejor durante el trabajo de parto.
Formas de presentacin Ambos en ceflica. -Se presenta en el 42% de los casos y se puede permitir el parto por va vaginal. Despus del nacimiento el primer feto, es conveniente evaluar el latido cardaco para establecer el bienestar del segundo. Primero en ceflica y segundo en otra presentacin. -Ocurre en el 45% de los casos. -Se realiza una cesrea segmentara o parto va vaginal, en fetos con peso estimado mayor de 2 000 g. Primero en posicin diferente a la ceflica. -Se presenta en aproximadamente el 20% de los casos. -Se debe realizar cesrea, si viene en transversa o si viene en podlica.
COMPLICACIONES
Maternas Cardiovasculares: Edema agudo de pulmn. Isquemia miocrdica. Arritmias. Obsttricas: Preeclampsia. Hemorragia anteparto, por desprendimiento pretrmino de placenta. Rotura uterina. La hemorragia postparto. Gastrointestinales: El hgado graso del embarazo. Hematolgicas: Anemia. Infecciosas. La infeccin posterior a una cesrea segmentaria.
Fetales: El 47% de los neonatos productos de embarazo gemelar: parto pretrmino, con todas sus secuelas, seguido de bajo peso al nacer. Causas: 1. Defectos congnitos. 2. Transfusin intergemelar. 3. Gemelos unidos. 4. Membrana hialina. 5. Hemorragia intracraneal. 6. Insuficiencia tero-placentaria.
Muerte perinatal: Es 3 a 5 veces ms frecuentemente en los embarazos mltiples en relacin con los simples. -Es ms frecuente cuando la placenta es monocorinica -La muerte en gestaciones dicorinicas: trombosis vascular, restricin del crecimiento intrauterino, desprendimiento de placenta e hipertensin inducida por el embarazo. -Cuando uno de los fetos muere en el tero: hemorragia intraventricular, infarto pulmonar, esplnico, heptico y renal y coagulacin intravascular diseminada.
Sndrome de transfusin intergemelar Teraputica:
1. La amniocentesis: -Se usa en casos de polihidramnios. -De mal pronostico antes de la semana 20. -Entre las 20 y 30 semanas, el uso de esta tcnica puede modificar el pronstico la sobrevida fetal. 2. Ablacin de las anastomosis vasculares: -Inyeccin de sustancias al nivel de los vasos que comunican los dos fetos, con el fin de provocar su oclusin.
Intraparto Colisin en el estrecho superior. -Consiste en la entrada simultnea de ambos polos de presentacin fetal en el estrecho superior. -Mediante un tacto vaginal, empujar el feto para permitir que el otro se encaje.
Enganche en el estrecho superior. -Ocurre cuando el primer feto est en presentacin podlica y el segundo en ceflica. -Al ocurrir la expulsin del primero hasta la cintura escapular la cabeza se engancha con la del segundo feto a nivel del estrecho superior.
Parto de gemelos unidos. -No es posible el parto vaginal y hay que practicar cesrea.

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Dicorinicos-diamniticos: Existen 2 embriones,2 placentas y dos cavidades amniticas.

-Es ms frecuente la anemia y disminuye la concentracin de folatos.

Hematolgica -Hay una mayor frecuencia de megaloblastos por las hormonas.

TIPOS DE PLACENTA Dicorinica

Se origina de dos blastocistos implantados simultneamente en el tero

Diamnitica-Dicorinica separados los discos placentarios estn separados.

Diamnitica-monocorinica: Sx de transfusin intergemelar.

3 tipos de anastomosis vasculares: Arterio-arteriales (A-A) Arteriovenosas (A-V) Veno-venosas (V-V).

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Sndrome de transfusin intergemelar Teraputica:

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