Monografia apresentada ao Programa de Residncia Mdica em Pediatria

Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF

Meningites na infncia: reviso da literatura

Residente: Llian Cristina Negri Nicacio Orientador: Jefferson A. P. Pinheiro www.paulomargotto.com.br Braslia, 22 de outubro de 2010

Introduo

Problema de sade pblica no Brasil e no mundo.

Mortalidade de 100% (pr-antibitico) Mortalidade hoje 5 a 10% Seqelas 5 a 30%.

200.000 novos casos anuais principalmente em crianas menores de dois anos.

Principal sequela: dficit auditivo.
Alto custo na deteco e reabilitao Desenvolvimento da linguagem emocional, social, acadmico

Objetivo

Realizar reviso da literatura sobre meningites na infncia, afim de atualizar as informaes aos profissionais de sade buscando otimizar o manejo desta patologia.

Metodologia

Reviso da literatura nacional e internacional

MEDLINE,

LILACS-BIREME, e COCHRANE

Artigos

originais, artigos de reviso, editoriais e diretrizes. 10 anos nas lnguas inglesa, portuguesa e

ltimos

escritos

francesa,

Definio
A meningite um processo inflamatrio das meninges, os tecidos que envolvem o encfalo e medula espinhal.

Agentes etiolgicos:

Vrus Bactrias Fungos Parasitas.

Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae 40% Streptococcus pneumoniae

Patognese

A bactria para ser patognica necessita aderir a mucosa; invadir e sobreviver no espao intravascular; cruzar a barreira hematoenceflica; e se multiplicar no LCR.

Colonizao da mucosa pela Secreo de IgA protease inativam anticorpos de superfcie.

Cpsula polissacardea evade do sistema imunolgico. LCR: resposta humoral, sistema do complemento e imunoglobulinas

Meningite bacteriana

Os agentes etiolgicos das meningites bacteriana variam de acordo com a idade do paciente
Agente etiolgico mais comum

Idade do paciente

At 30 dias
1 ms a 3 meses

S. agalactiae; E. Coli e outros gram negativos; L. monocytogenes

S. Pneumoniae; H. Influenzae; N. Meningitidis; S. agalactiae; L. monocytogenes N. Meningitidis; S. Pneumoniae; H. Influenzae N. Meningitidis; S. Pneumoniae

3 meses a 5 anos 5 anos a 18 anos

Clnica

Sndrome infecciosa: febre, nuseas, vmitos, cefalia e mialgia. Sndrome de irritao menngea:

compresso do exsudato purulento sobre a emergncia dos nervos raquidianos: rigidez de nuca, sinal de Kernig, sinal de Brudzinski, sinal de Lasgue e a posio de trip.

Sndrome de hipertenso intracraniana

cefalia em crianas mais velhas e abaulamento de fontanela em crianas jovens.

Diagnstico

Exames laboratoriais :

hemograma completo com diferencial e contagem de plaquetas e duas hemoculturas, glicose, coagulograma

Cultura do lquor:

demorada e susceptvel a ao de antimicrobianos: confivel isolamento do agente etiolgico e sensibilidade antimicrobiana.

A reao em cadeia de polimerase (PCR): sensibilidade de 86-94% especificidade de 96-100%. til quando usado antibitico antes da puno lombar

Puno lombar

Crianas com bacteremia e sinais menngeos Febre persistente mesmo sem sinais menngeos. Repetida: persistncia de clnica caso a primeira cultura seja negativa ou piora clnica.

Contra- indicao:

aumento da presso intra-craniana: Glasgow 8 ,assimetria pupilar ou sinais focais.

precipitar ou exacerbar a herniao cerebral.

distrbio de coagulao.

plaquetopenia (menor de 50.000/mm3) ou INR maior que 1,4 segundos.

A puno lombar em alguns pacientes pode resultar em trauma e pequenas quantidades de sangue podem interferir na contagem de clulas. Algumas frmulas so propostas para auxiliar na interpretao dos resultados, no entanto nenhuma delas consegue corrigir o resultado com confiana para confirmar ou excluir o diagnstico.

Aglutinao em ltex: identificao rpida de antgenos bacterianos no lquor. sensibilidade varivel de acordo com a cepa bacteriana. resultado em 15 minutos a uma hora falso positivos ocorrem por isso no utilizado rotineiramente.

Exames de imagem: no indicados em meningite no complicada. Indicadas antes da puno lombar: paciente apresenta sinais de hipertenso intracraniana aps o incio do tratamento quando as anormalidades neurolgicas persistem

Neisseria Meningitidis

A Neisseria meningitidis uma bactria aerbica, diplococo gram-negativo, presente na nasofaringe de indivduos saudveis.
O meningococo: 1 causa de meningite aps vacina contra Haemophilus em pases desenvolvidos. incidncia de 59% dos casos. Pode ser dividido em 12 sorotipos 90% dos sorogrupos A, B e C

Neisseria Meningitidis

Clnica: tpica
exantema
petequial

purprico ou hemorrgico.

localizado principalmente nas extremidades e regies submetidas a presses. As petquias podem coalescer e acometer regies mais profundas formando sufuses hemorrgicas ou equimoses.

Tratamento: cefalosporina de terceira gerao

Neisseria Meningitidis

Quimioprofilaxia para contactos ntimos e paciente se no fez tratamento com ceftriaxona.

Rifampicina:

por 2dias Iniciar at 48h do contato

Adulto:

600mg/dose..........12/12 h crianas at 12 meses: 5 mg/kg/dose............12/12 h. crianas (12 meses a 12 anos): 10mg/kg/dose........12/12 h

Streptococcus pneumoniae

Coco gram-positivo, capsulado, oval ou em forma de chama de vela e agrupados aos pares, normalmente encontrado na nasofaringe de pessoas saudveis.
O pneumococo ocupa o segundo lugar como causa de meningite bacteriana.
Principalmente

crianas menores de dois anos.

Streptococcus pneumoniae

Clnicas: tpica Erupo cutnea petequial ou purprica pode ocorrer em meningite por pneumococo apesar de ser mais freqente na doena meningoccica.

Streptococcus pneumoniae

Tratamento: cefalosporina de terceira gerao.

Pneumococo

resistente associa vancomicina

Quimioprofilaxia:
no

necessria para evitar a propagao da meningite pneumoccica. importante para a preveno de infeco pneumoccica invasiva em crianas com asplenia anatmica ou funcional.

Haemophilus influenzae

Bactria gram-negativa. Classificada em seis sorotipos de acordo com a diferena antignica presente na cpsula polissacardica.

Crianas menores de 5 anos doena invasiva, aps infeco de via area superior viral ou por micoplasma. ruptura da barreira mucosa por alterao do mecanismo fisiolgico de depurao mucociliar do trato respiratrio.

Haemophilus influenzae

Clnica: tpica
Tratamento: cefalosporina de terceira gerao.

Isolamento respiratrio antibioticoterapia.

por

24

horas

do

incio

da

Os casos devero ser notificados para realizar medidas de controle de comunicantes para prevenir as infeces secundrias.

Quimioprofilaxia : rifampicina........4 dias

Adulto: 600mg/dose.......... 24/24 h At 12 meses: 10 mg/kg/dose. .............24/24 h 12 meses a 12 anos: 20mg/Kg/dose. ........ 24/24 h

Haemophilus influenzae

Antibiticos bactericidas acarreta a liberao de produtos da parede bacteriana, que estimulam a produo de potentes ativadores inflamatrios (TNF-alfa e IL-1), responsvel pela letalidade e pelas seqelas da meningite, especialmente a surdez. Dexametasona: bloqueia a produo destas citocinas, diminuindo a resposta inflamatria.

crianas maiores de seis semanas: 0,6 mg/kg/dia........ 6/6h....2 a 4 dias outra etiologia discutvel e no existe consenso. Deve ser individualizado.

Meningite viral

A meningite viral definida como uma doena febril associada a sinais de irritao menngea que evolui de forma benigna na maioria dos casos.

Agente etiolgicos:

enterovirus, herpes vrus , arbovrus, vrus coriomeningite linfoctica, vrus da raiva e influenza

Meningite viral

Clnica: semelhante a da meningite bacteriana, porm menos grave.

cefalia

e fotofobia sem sinais de doena sistmica erupo cutnea sintomas genitourinrios sintomas de encefalite: alterao do comportamento ou personalidade, alteraes motoras ou sensoriais;

Histria de contato com guas poludas ou locais com roedores h cerca de 3 semanas do incio dos sintomas; vida sexual de risco.

Meningite viral

Tratamento:

suporte medidas de neuroproteo Internao.

Antibitico emprico, com a melhora dos sintomas associado a cultura bacteriana negativa aps 24 a 48 horas este poder ser suspenso.

corticide no recomendado.

Meningoencefalite: famlia herpes virus

suporte, hidratao Aciclovir: 10mg/Kg/dose.......8/8h........14 a 21 dias.

RN : 15mg/Kg/dose........8/8h.........21 dias.

Meningite tuberculosa

Mycobacterium tuberculosis uma bactria intracelular obrigatria que dissemina por via hematognica do pulmo para o SNC. A resposta imunolgica forma um granuloma que interrompe a evoluo da doena, mas h positivao do teste tuberculnico. A tuberculose uma das doenas infecciosas mais frequentes no mundo. oito milhes de pessoas doentes trs milhes morrem anualmente. Clnica: com sintomas clssicos Diagnstico: difcil porque os mtodos disponveis no so sensveis nem rpidos.

Meningite tuberculosa

Lquor:

predomnio de PMN glicose baixa

O nvel de Adenosina Deaminase (ADA)

Sensibilidade: 50 a 89% Especificidade:11 a 50%

alteram em outras doenas do sistema nervoso como na meningite bacteriana

TC e RM: alteraes em 75% dos casos. Tratamento:

rifampicina, isoniazida e pirazinamida por 9 meses. corticide associado ao tratamento convencional

Meningite eosinoflica

A meningite eosinoflica: 10 eosinfilos/mm no LCR ou eosinfilos > 10% do total de leuccitos.

invaso do SNC por helmintos Angiostrongylus cantonensis. principalmente o

ingesto de moluscos ou alimentos crus contaminados com larvas que migram para o crebro onde morrem e causam a doena. Clnica:

A cefalia o sintoma mais comum (90% ). Febre em metade dos casos Acometimento do nervo ocular

Meningite eosinoflica

Tratamento:
medidas

de suporte contra-indicado o uso de anti-helmntico

O quadro clnico limitado na maioria das vezes e a mortalidade incomum

Meningite por criptococos

Leveduras globosas ou ovaladas, com brotamento nico ou mltiplo, de colo estreito, e envolvidas por caracterstica cpsula mucopolissacride.
A criptococose uma micose sistmica transmitida pela inalao de fungos das espcies Cryptococcus neoformans e Cryptococcus gatti.

C. neoformans: excretas de aves. Oportunista C. gatti: eucalipto. Casos em imunocompetente.

Mortalidade: 10% desenvolvimento

nos

pases

desenvolvidos,

43%

nos

pases

em

A resposta imune normal vai eliminar ou sequestrar o fungo que permanece latente no organismo. Alteraes imunolgicas determinam sintomas. Clnica: cefalia reabsoro LCR importante por aumento da presso intracraniana

Meningite por criptococos

Fcil diagnstico:

marcado tropismo neurolgico, abundncia de elementos fngicos no liquor e nas leses presena de cpsula caracterstica colorao tecidual especfica.

Tratamento:

anfotericina B : 0,7 a 1 mg/Kg/dia. flucitosina associado a anfotericina B--- 6 a 10 semanas.

Esta associao apresenta ao fungicida mais rpida que a anfotericina B usada isolada. determina uma esterilizao mais rpida do LCR que a anfotericina B convencional alm de menor ndice de recada

A anfotericina B lipossomal na dose de 3 a 5 mg/kg/dia

Concluso

A meningite uma doena com distribuio universal altas incidncia e mortalidade apesar de todos os recursos disponveis para o diagnstico e tratamento. Mesmo quando tratada adequadamente. Doena grave mas evitvel com vacina
Anti-pneumoccica Anti- meningoccica

Profissional de sade deve sempre pensar neste diagnstico afim de evitar sequelas e morte.

Obrigada!