Neumona asociada a la Ventilacin Mecnica (NAVM)

Dr. Mauricio Ruiz Seccin Enfermedades Respiratorias Hospital Clnico U. De Chile

NAVM: Definicin
Neumona que se diagnostica pasadas las 4872 horas de ventilacin mecnica
Chastre J., et al Am J Respir Crit Care Med 2002

Precoz si ocurre los primeros 4 das de ingreso a UCI. En caso contrario se denomina tarda.
Pingleton SK., Chest 1992

Impacto de la NAVM
24% a 76% de los pacientes en VM. Incidencia: 1% por da de VM con un peak al 5 da. Ms frecuente an si hay SDRA. Mortalidad atribuible de 20 a 30%. Prolonga entre 7 a 10 das la estancia en UCI en los sobrevivientes.

NAVM: Prevencin

Kollef et al. Crit Care Med 2004;32:1396-05

Leone et al Intensive Care Med 2005;31:64-70

Profilaxis para la ulcera de stress

Cook et al N Engl J Med 1998;338:791-7

Markowicz et al Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1942-48

Evitar intubacin

VENTAJAS VMNI

Shorr et al Chest 2005;128:583S-591S

Descontaminacin digestiva selectiva

Efectivamente disminuye la incidencia de NAVM DDS Completa vs placebo: 16% vs 36%
DDS Tpica vs placebo: 18% vs 28%

No disminuye la mortalidad en UCI

DDS completa vs placebo: 24% vs 30% DDS parcial vs placebo: 26% vs 26%

En : No se recomienda el uso rutinario de DDS. No hay claridad sobre seleccin bacteriana, posible beneficio en termino de costo

Clorexhidina en prevencin de la NAVM

Chlebicki et al. Crit Care Med 2007;35:595-02

Lavado de Manos

Alcohol-Gel

Winston et al Infection Control and Hospital Epidemiology 2004;25:1015-6

Valls et al Intensive Care Med 2004;30:1768-75

Medidas para prevenir la colonizacin

Posicin semisentado Dimetro de SNG o SNY Alimentacin gstrica vs enteral Preferir intubacin orotraqueal Preferir sondas orodigestivas Sucralfato vs bloqueadores H2 Recomendado. No influye. Posible menor incidencia de NAVM con enteral. Reduce reservorio sinusal Reduce reservorio sinusal Recomendado en pacientes de bajo riesgo de HDA.

Leone et al Intensive Care Med 2005;31:64-70

Interrupcin diaria de la sedacin en pacientes ventilados

Kress et al N Engl J Med 2000;342:1471

Protocolo de destete

Marelich et al Chest 2000;118;459

VMNI en pacientes EPOC ventilados

Nava et al Ann Intern Med 1998;128:721

VMNI como mtodo de destete

Ferrer et al Am J Respir Crit Care Med 2003;168:70

Posicin semisentada

Draculovic et al The Lancet 1999;354:1851-58

Aspiracin continua de secreciones subglticas

Reduccin de la incidencia de NAVM (Precoz) No ha demostrado un impacto En la mortalidad Suele taparse

Vaciar el condensado peridicamente y antes de reposicionar al paciente Jams dejar el circuito por sobre la cabecera del paciente Los intercambiadores de calor y humedad no son superior a los humidificadores en prevencin de NAVM. No usarlos en hemoptisis o secreciones respiratorias abundantes

Lacherade et al Am J respir Crit Care Med 2005;172:1276-1282

Manejo del ventilador y de sus dispositivos asociados

Se recomienda efectuar DAN y/o esterilizacin de la va respiratoria entre cada uso No hay ventajas en cambiar los circuitos de VM con una frecuencia mayor de una vez semanal Cambio de agua del humidificador con agua estril cada 24 horas La aspiracin de secreciones no debe hacerse rutinariamente No hay diferencias entre el uso de sondas de aspiracin con circuito abierto o cerrado No es necesario el cambio cada 24 horas de las sondas de aspiracin de circuito cerrado

Sistema de aspiracin cerrada vs abierta

Jongerden et al. Crit Care Med 2007;35:260-70

Transfusin como factor de riesgo de NAVM

Shorr et al Crit Care Med 2004;32:666-674

Medidas recomendadas
Lavado de manos cada vez que se entre en contacto con el paciente o ventilador Evitar el uso innecesario de antibiticos Clorhexidine en cardioperados Posicin semisentada Evitar intubacin y acortar los periodos de VM Drenar peridicamente el condensado de los circuitos del ventilador

Babcock et al Chest 2004;125:2224-31

NAVM: Diagnstico

Criterios clnicos de neumona

Infiltrado radiolgico Secreciones purulentas Fiebre/hipotermia Leucocitosis/leucopenia

Johanson et al Ann Intern Med 1972;77:701-6

Eficacia diagnstica de los parmetros clnicos en Porcentajes (Segn estudio histopatolgico)

Parmetro:
Fiebre

Sensibilidad / especificidad
55 / 58

Infiltrados radiolgicos
Secreciones purulentas

78 / 42
83 / 33

Secreciones purulentas / leucocitosis

70 / 45

Fabregas et al. Am Rev Respir Dis 1993:147:A652

Necesidad de un Diagnstico Microbiolgico

Confirma su diagnstico Permite ajustar o corregir el tratamiento antibitico emprico Justifica retiro o acortamiento del tratamiento antibitico Brinda la posibilidad de conocer la bacteriologia local
Arancibia F., Ruiz M.Rev Chil Med Intensiva 2004;19:63-72

Tcnicas diagnsticas microbiolgicas

Mtodos de diagnstico microbiolgico

Tcnicas invasivas:
Va broncoscpica: - Cepillo protegido (CP) - Lavado broncoalveolar (convencional/protegido) (LBA) Puncin Transtraqueal Puncin Transpulmonar Biopsia pulmonar

Tcnicas no invasivas
Hemocultivo CP o LBA a ciegas Cultivo simple de aspirado endotraqueal Cultivo cuantitativo de aspirado endotraqueal

Rendimiento diagnstico de las tcnicas microbiolgicas

Tcnica

Sensibilidad (%)

Especificidad (%)

Punto de corte 103

CP-FBC

60-100

70

LBA-FBC
CCAET LBA/ciegas Criterios Johanson

22-100
71-82 69 69

88
83-89 75 75

104
106 103

CP: cepillo protegido, LBA: lavado bronquioalveolar, CCAET: cultivo cuantitativo de aspirado endotraqueal FBC: fibrobroncoscopia

Factores que influyen en el rendimiento de las tcnicas diagnsticas

Poblacin estudiada Ausencia de Gold Standard Uso previo de antibiticos: 72 horas Punto de corte utilizado Muestra obtenida de rea no afectada Contaminacin.

Efecto del uso previo de antibiticos

NAVM
Antibiticos previos ATB nuevos

VM

Antibiticos previos

ATB nuevos

VM
Tcnica diagnstica

J.F.Timsit. CHEST 1995;108:1036-40.

PROBLEMA: DISTRIBUCIN DE CULTIVOS POSITIVOS MEDIANTE TCNICA DE CEPILLO PROTEGIDO

Aspecto multifocal de la NAVM

Cul es el mejor enfoque diagnstico ?

Estudio comparativo entre tcnicas cuantitativas no invasivas vs invasivas

Duracin de la VM y estancia en UCI

CCAET

FBC/CP-LBA

VM (das)

20 24
21 18

19 15
21 11

0.84

UCI (das)

0.90

Ruiz et al Am J Respir Crit Care Med 2000;162:119-25

Resultados
Mortalidad en ambos grupos

CCAET (n=39)
Mortalidad cruda a 30 das Atribuible a la NAVM 18/39 (46%) 10/18 (56%)

FBC/CP-LBA (n=37)
14/37 (38%) 10/14 (71%)

0.46 0.36

NAVM confirmada microbiolgicamente

Tto ATB emprico para NAVM Adecuado inadecuado

10/23 (44%)

10/23 (44%)

1.0

5/15 (33%) 5/8 (63%)

6/13 (46%) 4/10 (40%)

0.49 0.63

Ruiz et al Am J Respir Crit Care Med 2000;162:119-25

Protocolo Invasivo v/s no invasivo cualitativo

Variable FBC + CP + LBA (204) 33 (16%) No invasivo cualitativo (209) 54 (26%) p

Mortalidad a los 14 das

0.022

Mortalidad a los 28 das

Das libres de Antibiticos Aislamiento de Candida sp

63 (31%)

81 (39%)

0.099

11.5 9 23 (11%)

7.5 7.6 47 (22.5%)

< 0.001 0.0025

Fagon J-V., et al Ann Intern Med 2000

N Engl J Med 2006;355:2119-30

Diagnstico de NAVM
Sospecha clnica de NAVM

CCAET

Tto ATB emprico

< 103 UFC/ml

103-106 UFC/ml

106 UFC/ml

Baja probabilidad

Alta probabilidad

Gibot et al N Engl J Med 2004;350:451-8

Gibot et al N Engl J Med 2004;350:451-8

Horonenko et al Chest 2007;132:58-63

NAVM: Tratamiento

NAVM segn das de UCI

Precoz:
S. Aureus MS S. Pneumoniae H. Influenzae Enterobacterias

Tarda:
S. Aureus MR
P. Aeruginosa Acinetobacter BGN multiresistentes Polimicrobianas

Microbiologa de la NAVM precoz vs tarda

Precoz (N:235)
P. Aeruginosa (25%) S. Aureus MS (18%) S. Aureus MR (18%) Enterobacter spp (10%) S. Maltophila (7%) H. Influenzae (6%) S. Pneumoniae (2%) Polimicrobiana (21%) Tarda (N:185) P. Aeruginosa (38%) S. Aureus MS (11%) S. Aureus MR (21%) Enterobacter spp (10%) S. Maltophila (11%) H. Influenzae (3%) S. Pneumoniae (1%) Polimicrobiana (28%)
Ibrahim, et al CHEST 2000;117:1434

Ruiz et al. Rev Chil Infectol. 2007;24:131-136

Ruiz et al. Rev Chil Infectol. 2007;24:131-136

NAVM precoz y tarda vs BMR

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 NAVMp NAVMt GMR %

P=0,05

Asociacin entre antibitico previo y germen multiresistente

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ATB (-) ATB (+) GMR %

P<0,001

Asociacin entre antibitico previo y tratamiento inadecuado

35 30 25 20 15 10 5 0 ATBp (-) ATBp(+) Tto ATB Inadec

32,4%

p<0,001

Asociacin entre mortalidad y germen multiresistente

25 20 15 % 10 5 0 No MR PMR

P<0,001

Factores de riesgo asociados a etiologa especfica.

Antibiticos previos Enterococcus sp., MRSA, P. Aeruginosa, A. Baumonii, Klebsiella sp, S. Marcescens, Hongos MSSA, S. Pneumoniae, H. Influenzae. MRSA, P. Aeruginosa MRSA, P. Aeruginosa MSSA P. Aeruginosa

Ausencia de antibiticos

EPOC VM prolongada Coma, TEC, Neurociruga Neumona previa

Terapia de desescalamiento en la NAVM

Concepto: Frente a la sospecha clnica de una NAVM, se toman cultivos cuantitativos de la va area y se administra un tratamiento antibitico emprico de amplio espectro que cubra todos los grmenes posibles. Ajustar de acuerdo a los hallazgos microbiolgicos.

Factores de riesgo asociado a mortalidad en la NAVM

Variable
Progresin de la Insuficiencia Respiratoria Gravedad de la comorbilidad Tratamiento antibitico inadecuado Tipo de Ciruga

Riesgo relativo 11.9 8.8 5.8 3.4

Shock

2.8
Torres Am Rev Respir Dis 1990;142:523

Mortalidad asociada al tratamiento antibitico inadecuado

Autor Tto. inadecuado
92.2% 63% 60.8%

Tto. adecuado
37.5% 41.5% 26.6%

Luna Rello Kollef

<0.001 0.06 0.001

Impacto del LBA en la mortalidad de la NAVM

Luna Chest 1997;111:676

Experiencia preliminar del uso reglado de antibiticos de amplio espectro

Variable Tto. ATB adecuado Duracin del Tto. ATB (das) ATB no reglados (n=50) 48 % 14.8 8.1 ATB reglado (n=52) 94% 8.6 5.1 p < 0.001 < 0.001

Mortalidad
Dias de UCI

21 (42%)
23.1 17.4

27 (52%)
21.7 12.9

0.1
0.1

Sobreinfeccin

12 (24%)

4 (8%)

0.03

Ibrahim et al Crit Care Med 2001;29:1109

Requisitos indispensables para aplicar la terapia de desescalamiento

Conocer la bacteriologa local Informes peridicos de sensibilidad antibitica de las cepas aisladas en cada Hospital Esquemas antibiticos estandarizados. Considerar rotacin antibitica. Ante la sospecha de NAVM realizar cultivos cuantitativos. Considerar la tincin Gram y % de grmenes intracelulares en el caso de realizar LBA. Inicio precoz del tratamiento antibitico emprico Ajustar tratamiento segn resultados microbiolgicos. Considerar su suspensin en caso de duda y evolucin clnica favorable. Tratamientos antibiticos abreviados ante la ausencia de bacilos Gram negativos no fermentadores. Mientras no exista un estudio randomizado multicntrico no se puede realizar una recomendacin definitiva

Tratamiento de la NAVM
NAVM precoz sin tratamiento antibitico previo:
Cefalosporina de 2 o 3 generacin no antipseudomnica. Beta lactmico + Beta lactamasa. Fluorquinolona

NAVM precoz con tratamiento antibitico previo o NAVM tarda:

Cefalosporina de 3 antipseudomnica, o carbapenem o cefalos porinas de 4 + Aminoglucosido o ciprofloxacino. Considerar Vancomicina.

Probabilidad estimada de sobrevida

1.0

0.8 Probabilidad de 0.6 sobrevida

Das de antibioterapia
8 das 0.4 15 das 0.2

Das post fibrobroncoscopia

60
Chastre et al. JAMA 2003; 290: 2588