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Epidemiologa :
300.000.000 personas afectadas en el mundo
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas clulas y mediadores de la inflamacin, condicionada en parte por factores genticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstruccin variable al flujo areo, total o parcialmente reversible, ya sea por la accin medicamentosa o espontneamente.
GEMA 2009
Episodios caracterizados por un aumento progresivo de la dificultad para respirar, sensacin de falta de aire, sibilancias, tos y opresin torcica, o una combinacin de estos sntomas; asociados a una disminucin en el flujo de aire espirado que puede ser documentada y cuantificada a travs de la medida de la funcin pulmonar (volumen espiratorio mximo en el primer segundo [FEV1] o flujo espiratorio mximo [FEM])
Gua : ALERTA 2008
Clulas inflamatorias
Mastocitos Eosinfilos Linfocitos ( Th2; NK) Neutrfilos Macrfagos Cl. dendrticas
Inflamacin bronquial
Hiperrespuesta bronquial
Cl. estructurales
Ep. Bronquial Msculo liso Endotelio Fibroblastos miofibroblastos Nervios colinrgicos
Obstruccin fija
Remodelamiento de va area
ESTIMULO
Alergenos inhalados Infecciones virales Humo de tabaco Medicamentos Aire frio Ejercicio Contaminantes atmosfricos
Activacin Celular
Mastocitos Eosinofilos Linfocitos Th2 Neutrfilos Macrfagos Ep. Bronquial Msculo liso Endotelio Fibroblastos miofibroblastos Nervios colinrgicos
Mediadores De inflamacin
Cambios en la va area
Inflamacin bronquial
Hiperrespuesta bronquial
Obstruccin fija
Remodelamiento de va area
ESTIMULO
Alergenos inhalados Infecciones virales Humo de tabaco Medicamentos Aire frio Ejercicio Contaminantes atmosfricos
Cambios en la va area
Hiperinsuflacin pulmonar
Engrosamiento bronquial
Tapones mucosos
Inflamacin/obstruccin
Espirales de Curschmann
Remodelamiento
Sntomas
Examen Fsico
Disnea
Tos Opresin torcica
Sibilancias
Espirometra
Prueba broncodilatadora Test de broncoprovocacin
Desencadenantes
Variacin estacional Antecedentes de Atopia
Sntomas asmticos Espirometra con prueba broncodilatadora Normal ( > 70% referencia) Respuesta broncodilatadora negativa VEF1 <12% < 200 ml
Variabilidad domiciliaria de PEF y/o FENO y/o
Prueba de broncoconstriccin
> 20%
Patrn obstructivo ( < 70% ref.) Respuesta broncodilatadora negativa VEF1 < 12% < 200 ml
>30ppb
>30ppb
ASMA
Positiva
Repetir espirometra
Intermitente
Sntomas diurnos Medicacin de alivio
2 das o menos a la semana
Persistente leve
Ms de 2 das a la semana Ms de 2 das a la semana pero no a diario
Persistente moderado
Sntomas a diario
Persistente grave
Sntomas continuos (varias veces al da)
Varias veces al da
Sntomas nocturnos
Limitacin de la actividad Funcin pulmonar (VEF1 PEF)
Exacerbaciones
Frecuentes
Mucha
> 80%
> 80%
< 60%
Ninguna
Una ninguna al ao
Dos o ms al ao
Dos o ms al ao
GEMA 2009
Objetivos:
CONTROL DEL ASMA
Alcanzar
Reducir
Control actual
Riesgo futuro
Medicacin de alivio
Exacerbaciones
Actividad
Medidas de supervisin
Control ambiental
Educacin
Frmacos de mantenimiento
Glucocorticoides Glucocorticoides Antagonistas Agonistas
inhalados sistmicos
Anticolinrgicos
de los leucotrienos
de Ipratropio
Teofilina Ac
Medicamentos
Glucocorticoides inhalados
Budesonida 100ugr/inhalacin 200ugr/inhalacin Dipropionato de beclometasona 50ugr/inhalacin 250ugr/inhalacin Pulmicort Miflonide Becotide Becloforte
Cromonas inhalada
Cromoglicato de sodio 1mg/inhalacin Cromovent Intal
Medicamentos
Glucocorticoide combinado con 2-agonista
Budesonida + Formoterol (Turbohaler) Beclometasona + Salbutamol
80ugr-4.5ugr/inhalacin 160ugr-4.5ugr/inhalacin 50ugr-100ugr/inhalacin
Symbicor
Ventide
Cromonas nebulizada
Cromoglicato de sodio 20mg /2cc Intal
Medicamentos
Modificadores de leucotrienos
Zafirlukast Pranlukast
20mg/cpsula
Accolate Azlaire
225mg/comprimido
Medicamentos
2-agonistas orales
Clorohidrato de clenbuterol
Tableta de 20ugr/tableta Jarabe de 10ugr/cdta
Novegam
Medicamentos
2-agonista accin prolongada
Formoterol
12ugr/cpsula (polvo seco) 4.5 y 9 ugr/inhalacin
Foradil Oxis
Metilxantinas
Teofilina 100mg/tableta 125mg/tableta 200mg/tableta Nueln, Teolong Quibran Theoplus Teobid
Medicamentos
Esteroides intravenosos
Succinato sdico de metilprednisolona
500mg/8ml 1000mg/15ml 40mg/1ml
Solu-medrol
Esteroides nebulizados
Budesonida 2mg/2ml Pulmicort Respules
Inflamacin bronquial
Broncoespasmo
Hiperinsuflacin pulmonar
Insuficiencia respiratoria
Muerte
Evaluacin inicial (Esttica) Identificacin de los pacientes con riesgo vital. Medicin objetiva del grado de obstruccin al flujo areo y su repercusin en el intercambio gaseoso.
Evaluacin de respuesta al tratamiento (Dinmica) Comparar los cambios obtenidos en el grado de obstruccin al flujo areo respecto a los valores basales. Predecir la respuesta al tratamiento. Valorar la necesidad de otras pruebas diagnsticas.
Crisis Leve Disnea Habla Frec. Respiratoria Frec. Cardaca Uso Musc. accesoria Sibilancias Nivel de conciencia Pulso Paradjico VEF1 FEM Leve Prrafos < 20 < 100 Ausente Presentes Normal
Crisis moderada/ Grave Moderada/Intensa Frases/Palabras 20-30 100-120 Presente Presentes Normal
Ausente
> 70% > 95% Normal < 40
10-25 mmhg
<70% 90-95 % 80-60 >40
Ausencia (fatiga)
<90 % <60 > 40
Sa O2
PaO2 mmhg PaCO2 mmhg
1. Historia de asma
Ingreso previo a UTI y/o necesidad de ventilacin mcnica Hospitalizaciones en el ao previo
3. Comorbilidades
Enfermedad cardiovascular
Otra enfermedad pulmonar crnica Enfermedad psiquitrica
Evaluacin I
Crisis Moderada-Grave VEF1 < 70% O2 < 40% si SaO2 <92% Salbutamol + Ipratropio 4 puff c/ 10-15 min. Hidrocortisona IV 200mg Prednisona 20-40mg Fluticasona 2 puff c/10-15 min. Budesonida 400ug Neb c/15 min. ( ptes. Con mala respuesta)
Paro cardiorrespiratorio inminente O2 Salbutamol + Ipratropio 10-12 puff/min. Hidrocortisona IV 200mg Considerar VNI Considerar intubacin
Tratamiento I
Evaluacin II
Evaluacin la respuesta al tratamiento (DINMICA) VEF1 FEM c/30 min., SaO2, clnica
Ingreso a UTI
Buena respuesta (1-3 hs) VEF1 FEM > 60% estable asintomtico
ALTA Prednisona vo 40-60mg 7-10 d. GC inhalados + B2 de accin larga Plan de accin Cita para control
Mala respuesta (1-3 hs) VEF1 FEM < 60% inestable sintomtico
HOSPITALIZACIN O2 Salbutamol2,5mg + Ipratropio 0,5mg NEB c/4-6hs Hidrocortisona 100-200mgc/6hs Considerar Mg IV
Tratamiento II
Luego de 2 a 3 hs de tto intensivo en emergencias: Sibilancias significativas persistentes. Uso de msculos accesorios. Requerimiento de O2 permanente para mantener SaO2 a 92% Valores de VEF1 o FEM a 40% Presencia de factores de alto riesgo de asma fatal Admisin en UTI Paro respiratorio Alteracin del estado mental SaO2 a 92% a pesar de Oxigenoterapia Aumento de la CO2 con signos clnicos de deterioro Sensacin subjetiva del paciente de empeoramiento
Ventilacin no invasiva Uso de sedantes y bloqueantes neuromusculares Complicaciones de VM Estrategia ventilatoria : hipercapnia permisiva Mortalidad en UTI Aprox. 8% ( 20% en los que requirieron VM)
1. 2.
Alta prevalencia global / elevados costos Los fenmenos de inflamacin, hiperrespuesta y remodelamiento bronquial se combinan para producir los sntomas con sus caractersticas tpicas de variabilidad y distintos grados de reversivilidad El diagnstico de asma requiere la suma de signos/sntomas y evaluacin de la funcin pulmonar ( VEF1 FEM ) El tratamiento de mantenimiento del asma tiene por objetivo el control de sntomas y mejorar el grado de obstruccin ( control actual) , adems de controlar el deterioro progresivo de la funcin pulmonar (riesgo futuro) El enfoque del tratamiento de mantenimiento en escalones teraputicos permite el uso racional de frmacos en base a los requerimientos mnimos para el control de los sntomas y minimizar las exacerbaciones La exacerbacin asmtica ( asma agudo, crisis asmtica) es un evento potencialmente fatal y requiere una identificacin rpida del problema y medidas urgentes para su resolucin.
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La exacerbacin asmtica ( asma agudo, crisis asmtica) definido como aumento progresivo de la dificultad para respirar asociados a una disminucin en el flujo de aire espirado es un evento potencialmente fatal y requiere medidas una identificacin rpida del problema y medidas urgentes para su resolucin. En la crisis asmtica es fundamental la evaluacin inicial de su gravedad (evaluacin esttica) con posterior determinacin de la respuesta al tratamiento (evaluacin dinmica) adems de los factores de riesgo para asma fatal En base a estas evaluaciones dentro de las primeras 3 hs. de inicio del tratamiento se debera decidir la posibilidad de alta o ingreso hospitalario En pacientes con falta de respuesta al tratamiento se podra intentar precozmente el uso de ventilacin no invasiva , mtodo que ha demostrado utilidad Un pequeo porcentaje de pacientes requieren VM invasiva lo que implica un peor pronstico
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Pte. de 22 aos con antecendentes de asma bronquial mal controlado que presenta desde hace 3 das episodios de disnea, tos y opresin en el pecho. Ingresa a la guardia del hospital taquipneico, tiraje supraesternal, espiracin prolongada y sibilancias diseminadas a la auscultacin.
El cuadro clnico es asma bronquial? Como definimos asma y crisis asmtica? Como evaluamos la gravedad del asma y de la crisis? Cual es el mbito ms adecuado para los cuidados del paciente? Cul es el tratamiento indicado para aliviar los sntomas? Que complicaciones se pueden presentar? Qu tratamiento de mantenimiento estara indicado luego de superar la crisis?