Dr. Ral E.

San Blas Valds Hospital Peditrico Universitario Jos Luis Miranda

Santa Clara. Villa Clara.

 Las bacterias
Es nuestra reaccin a su presencia lo que causa la enfermedad
Nuestros arsenales para combatirla son tan potentes e incluyen tantos mecanismos diferentes de defensa, que esto en s representa un mayor peligro para nosotros que ellas mismas. Vivimos en un entorno de sistemas explosivos; en una zona minada. Cuando detectamos un polisacrido, tendemos a echar mano de todo mecanismo de defensa de que disponemos; bombardeamos, desfoliamos, bloqueamos, rodeamos y destruimos todo tejido en la zona. Los leucocitos se vuelven fagocitos mas activos, liberan enzimas de los lisosomas, se congregan y forman masas densas que ocluyen los capilares e interrumpen el aporte sanguneo.

Thomas L. Germs. N Engl J Med 1972; 287:553-5

Epidemiologa
Entre 1979 y 2000 incremento anual de incidencia de sepsis del 8.7%

Representa
De 164,000 casos a 660,000 (240.4%) Sepsis por Gram + predominan despus de 1987 Sepsis por Hongos aumentan en un 207%
El fallo de rganos contribuy a la mortalidad con

incrementos temporales en la sobrevida entre pacientes

con menos de tres rganos en fallo.

Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The Epidemiology of sepsis in The United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003; 348:1546-54.

Criterios de Bone 1991

Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica

Criterios de Bone (1991)

SEPSIS: SIRS presumiblemente por infeccin
SEPSIS SEVERA: Sepsis asociada a disfuncin multiorgnica, anormalidades en la perfusin o hipotensin; las anormalidades de la perfusin pueden incluir: acidosis lctica, oliguria, alteraciones aguda del estado mental y manifestaciones perifricas, como llene capilar lento, frialdad distal y pulso pedio dbil. Hipotensin es la reduccin de 40mmHg desde la basal en ausencia de otras causas. SHOCK SPTICO: Sepsis con hipotensin a pesar de una adecuada reposicin de lquidos, en conjunto con las anormalidades de la perfusin antes descritos. Los pacientes que estn recibiendo inotrpicos pueden no estar hipotensos. SNDROME DE DISFUNCIN MULTIORGNICA (SDMO): Presencia de funciones orgnicas alteradas en pacientes crticamente enfermos, como aquellos que no pueden mantener la homeostsia sin alguna intervencin.

Identificacin de la Disfuncin Orgnica Aguda

como un marcador de la Sepsis Severa

Alteraciones de la conciencia Confusin Psicosis Delirio

Taquicardia Hipotensin PVC POAP

Taquipnea PaO2 < 70 mmHg SaO2 < 90% PaO2//FiO2 300

Oliguria Anuria Creatinina

Ictero Enzimas Albmina TP

Plaquetas TP/TPP Protena C D-Dimeros

Fuente: www.sepsis.com

Sepsis Severa Sndrome Clnico Complejo e Impredecible

Alta Mortalidad (28-50%) Pacientes Heterogneos Progresin de la enfermedad impredecible Etiologa y patognesis no clara

Sepsis Una Red de Eventos en Cascada

Activacin de la Coagulacin en la Sepsis Severa

Fallo de la Fibrinolisis en la Sepsis Severa

Sepsis Severa Disbalance de la Homeostasis

Bochud PY,Calandra T.Pathogenesis of sepsis: new concepts and implications for future treatment.BMJ 2003;326:262-6

SST. Superantgenos

Fuente: Immunol. Rev. 168:257-269 (1999)

Hotchkiss RS,Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med 2003;348:138-150

Hotchkiss RS,Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med 2003;348:138-150

Hotchkiss RS,Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med 2003;348:138-150

Mecanismos potenciales de supresin inmune en pacientes con sepsis: Cambio de respuesta inflamatoria(TH1) a respuesta antiinflamatoria(TH2)

Anergia
Disminucin de clulas T CD4, clulas B y clulas dendrticas inducidas inducidas por apoptosis

Disminucin de expresin del macrfago del complejo

Mayor de Histocompatibilidad clase II y molculas coestimuladoras.

Efecto inmunosupresor de las clulas apoptticas

Hotchkiss RS,Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med 2003;348:138-150

Factores Genticos del Hospedero

Alteraciones de pares bases sencillas (Polimorfismo nucletido simple)en genes que controlan la respuesta del hospedero a los microorganismos Las alteraciones identificadas incluyen polimorfismo en: Receptores TNF Receptores de IL-1 Receptores FC Receptores Toll-like. Pueden influir en si las personas tienen una respuesta hiperinflamatoria o hipoinflamatoria a la infeccin
-Van Deventer SJ.Cytokine and cytokine receptor polymorphisms in infectious disease .Intensive Care Med 2000;26:Suppl 1:S 98-S102. -Freeman BD,Buchman TG. Gene in a haystack:tumor necrosis factor polymorphism for meningococcal disease.J Infect Dis 2001;184:1548-55

Lecciones de estudio de autopsias

Fallo en el diagnostico y apropiado tratamiento de las infecciones con antibiticos o drenaje quirrgico ( error evitable ms comn). El anlisis inmuno histoqumico mostr que en la mayora de los pacientes , solo dos tipos de clulas estaban muriendo : linfocitos y clulas epiteliales intestinales . La necrosis focal ocurri en hepatocitos en la regin de la vena central ( regin ms vulnerable a la hipoxia)

Hotchkiss RS, Swanson PE, Freeman BD. Apoptotic cell death in patients with sepsis , shock ,and mutiple organ dysfunctiun.Crit Care Med 1999; 27: 1230- 51.

Hibernacin celular como un mecanismo de disfuncin orgnica

Discordancia entre los hallazgos histolgicos y el grado de disfuncin orgnica en los pacientes fallecidos. Posible explicacin : Los enterocitos inmunoestimulados tienen consumo de oxigeno disminuido como un resultado de la deplecin de di-nucletido adenina de nicotinamida secundario a la activacin de la enzima nuclear poliadenosin difosfato (ADP)- ribosa polimeraza por peroxinitrito u otros oxidantes .
Hotchkiss RS, Swanson PE, Freeman BD. Apoptotic cell death in patients with sepsis , shock ,and mutiple organ dysfunctiun.Crit Care Med 1999; 27: 1230- 51. Khan AU, Delude RL, Han YY. Liposomal NAD( +) prevents diminished O2 consumption by immunostimulated caco-2cells.Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2002;282 : L 1082 L 1091.

Concepto de la naturaleza de la respuesta de la naturaleza inmune propuesta por Hotchkiss

Hotchkiss RS,Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis.N Engl J Med 2003;348:138-150

Sepsis Nuevos conceptos en su tratamiento

Utilizacin de bajos volmenes tidales e hipercapnia

permisiva en pacientes con injuria pulmonar y/o

Sndrome de distress respiratorio agudo. EGDT(Terapia precoz en el manejo de la sepsis)

Protena C Activada (Drotrecogin alfa)

Terapia de insulina intensiva para la hiperglicemia Corticosteroides a dosis moderadas
Vincent JL,Abraham E,Annane D,Bernard G,Rivers E,Van den Berghe G. Reducing mortality in sepsis: new directions. Crit Care 2002, 6 (S1-S18)

Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.N Engl J Med 2001;345:1368-1377.

Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.N Engl J Med 2001;345:1368-1377

Resultados
Mortalidad 30.5% (grupo estudio) comparado con 46.5% (control) En el intervalo 7-72 horas los pacientes del grupo estudio tuvieron:
Concentracin de lactato menor
Dficit de bases menor

Ph mayor
( P 0.02 para todas las comparaciones)
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.N Engl J Med 2001;345:1368-1377

Funciones de la Protena C

Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF.Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344:699-709.

Resultados
En pacientes con sepsis la administracin de Proteina C recombinante result :

Reduccin del 19.4% del riesgo relativo de

muerte

Disminucin del riesgo absoluto del 6.1%

Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001; 344: 699-709.

Tratamiento con Protena C Recombinante

Riesgo mayor : Hemorragia El 3.5% de los pacientes tuvieron sangramientos importantes. ( Requirieron 3 ms unidades de sangre), comparados con el 2% del grupo control. ( P < 0.06) Recomendacin Usar con precaucin enpacientes con niveles internacionales de 3 o ms o conteo de plaquetas < 30,000/mm3 Usar solo en pacientes severamente enfermos con compromiso severo de organos, alta probabilidades de muerte y APACHE 25
Warren HS, Suffredini AF, Eichacker PQ, Minfor RS. Risks and benefits of activated Protein C treatment for severe sepsis. N Engl J Med 2002; 347: 1027-30

Sepsis Severa Tratamiento con Insulina Intensiva

Estudio en 1548 pacientes consecutivos ingresados en UTI que requirieron VAM
La terapia con insulina Intensiva para mantener niveles de glucosa entre 80 y 110 mg/dc. (4.4-6.1 mmol/l) provoc menor morbilidad y mortalidad que en los asignados a teraputica convencional con niveles entre 180 y 200 mg/dc. (10-11.1 mmol/l) Redujo la presencia de episodios de sepsis en un 46%

Redujo la mortalidad en un 12.5% vs 29.5%

Van den Berghe G. Intensive Insuline therapy in critically ill patients.
N Engl J Med; 345: 1359-67

Sepsis Severa Tratamiento con Insulina Intensiva

Van den Berghe G. Intensive Insuline therapy in critically ill patients. N Engl J Med; 345: 1359-67

Sepsis Severa Tratamiento con Esteroides

En estudio randomizado multicntrico y a doble ciego en pacientes con shock sptico con y sin insuficiencia adrenal.

Se administro Hidrocortisona 50 mg cada 6 horas ms fludrocortisona 50 g diarios durante 7 das en el

grupo de estudio

Resultados:
El uso de vasopresores se redujo de 9 a 7 das Reduccin de la mortalidad, a los 28 das, dada por una

vida salvada cada 8 pacientes tratados

Annane D, Sbille V, Charpentier C. Effect of a treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA 2002; 288: 862-971

Fisiopatologa del Shock Vasodilatador

Landry and Oliver. The Pathogenesis of Vasodilatory Shock. N Engl J Med 2001; 345 (8): 588. Fig. 1

Fisiopatologa del Shock Vasodilatador

Landry and Oliver. The Pathogenesis of Vasodilatory Shock. N Engl J Med 2001; 345 (8): 588. Fig. 2

Sepsis o Hipoxia Tisular con Acidosis Lctica

Oxido Ntrico Sintetasa Oxido Ntrico Apertura KCa cGMP Apertura KATP Almacenes de Vasopresina ATP, H+ Lactato en msculo liso vascular

secrecin de vasopresina

Ca 2+ Citoplasmtico

Miosina Fosforilada

Vasopresina Plasmtica

Vasodilatacin

Fisiopatologa del Shock Vasodilatador

Particularidades en el Paciente Peditrico

Caida del Gasto Cardiaco en mayor medida

Disminucin de la disponibilidad de oxgeno y no

de su extraccin a nivel perifrico Mejor respuesta a la fluidoterapia
Carcillo J A, Fields A I; Task Force Committe Members. Clinical Practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock.Crit. Care Med 2002 Vol. 30 No 6, 1365-77

Recomendaciones para el tratamiento del Shock Septico Pediatrico

0 min 5 min Reconocer estado mental y perfusion Mantener vias aereas permeables segun protocolo RCP

Bolos de S.S. 0.9% o coloides desde 20 hasta 60 ml/Kg Corregir hipoglicemia e hipocalcemia 15 min Shock refractario a fluidos Respuesta a liquidos Establecer acceso venoso cntral, comenzar terapia con Dopamina y establecer monitorizacion arterial Shock refractario a fluidos y resistente a Dopamina Observacion en UCIP Usar epinefrina para el shock frio y norepinefrina para el shock caliente Shock resistente a catecolaminas Con riesgo de Insuficiencia Adrenal Sin riesgo de Insuficiencia Adrenal 60 min Administrar Hidrocortisona Presion arterial normal Presion arterial baja Shock frio Shock frio SVC O2 < 70% SVC O2 < 70% No Administrar Hidrocortisona Presion arterial baja Shock Caliente Tratamiento con volumen y norepinefrina
Bajas dosis de vasopresina o angiotensina

Iniciar tto vasodilatador Tratamiento con volumen o inhibidor de la PDE III y epinefrina con carga de volumen
Shock Persistente - Resistente a Catecolaminas

Colocar cateter en arteria pulmonar, tto con fluidos,inotropos, vasopresores, vasodilatadores y hormonal para obtener PAM-PVC normal y IC > de 3.3 y < 6 litros/min/m2

Shock Refractario Considerar ECMO

Recomendaciones para el tratamiento del Shock Sptico en el Neonato

0 min 5 min Reconocer de la perfusion, cianosis y SDR Mantener vias aereas permeables segun protocolo RCP

Bolos de S.S. 0.9% o coloides desde 10 hasta 60 ml/Kg. Corregir hipoglicemia e hipocalcemia. Comenzar infusion de prostaglandinas hasta que ECO muestre que

no hay lesion dependiente del ductus 15 min Shock refractario a fluidos Respuesta a liquidos Establecer acceso venoso central y arterial. comenzar terapia con Dopamina y Dobutamina Shock refractario a fluidos y resistente a Dopamina Usar epinefrina. Alcalinizacion sistemica si HPPN y acidosis Observacion en UCIN Shock resistente a catecolaminas 60 min Terapia usando Ecocardiograma, PVC y monitorizacion arterial Shock frio Presion arterial normal Pobre funcion VI SVC O2 < 70%
Iniciar tto vasodilatador o inhibidor de la PDE III con carga de volumen Oxido Nitrico Inhalado Shock frio o caliente Pobre funcion VD, HPPN SVC O2 < 70% Shock Caliente Presion arterial baja

Tratamiento con volumen y epinefrina

Shock Refractario

ECMO

Definicin. (C. D. C.)

La NNIS (Sistema Nacional de Vigilancia de la Infeccin Nosocomial) define una infeccin nosocomial como la condicin local o sistmica, resultante de la reaccin

adversa a la presencia de un agente o agentes infecciosos,

o sus toxinas, que no estaban presentes o incubando en el momento de la admisin en el hospital. ( NNIS Manual Seccin XIII de Mayo 1994).

Definicin. (C. D. C.)

Se ponen en evidencia a las 48 horas o ms despus de su admisin en el hospital

PERIODO DE INCUBACIN
Varia de acuerdo a:
Tipo de patgeno y las condiciones del paciente, debiendo la infeccin ser evaluada individualmente.

Hay dos situaciones especiales en que una infeccin es considerada nosocomial

Infeccin que es adquirida en el hospital, pero no se

evidencia hasta despus de la salida del paciente

de ste.

Infeccin en un neonato que es el resultado del pasaje a travs del canal del parto al nacimiento.

Hay dos situaciones especiales en que una infeccin no es considerada nosocomial Infeccin asociada a una complicacin o extensin

de sta, ya presente al ingreso del paciente, a menos

que exista un cambio en el germen, o los sntomas sugieran fuertemente la adquisicin de una nueva infeccin. Infeccin en el Recin Nacido conocida o demostrada haber sido adquirida transplacentariamente (toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus, sfilis) y que se pone en evidencia al nacimiento o antes de

las 48 horas despus del mismo.

Hay dos condiciones que no son infecciosas:

Colonizacin: Es la presencia de microorganismos

en piel, mucosas, heridas

abiertas o en

secreciones o excreciones, que no estn causando sintomatologa clnica adversa.

La inflamacin que es una condicin resultante de

la lesin de los tejidos por agentes no infecciosos,

como los qumicos.

Paciente Hospitalizado

Paciente Colonizado
Riesgo Iatrognico Riesgo Individual Riesgo Organizacional

INVASIN
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA

INFECCION

Grfico 1 .Infeccin Hospitalaria Global 1990-2001 . Hospital Peditrico Jos Luis Miranda
Tasas (Infecciones c/ 100 egresos)

4 3 2 1 0
TIIH Global 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 3.4 3.3 2.6 2.2 1.9 2.1 2.4 2.9 2.5 1.8 2.4 2.7 TIIH Global Lineal (TIIH Global)

Aos

Grfico # 6 Distribucin de las principales infecciones reportadas en UTIP

100% 75% Vasculares TGU Infec.Quir. Neum. Asoc Vent NNIS Hosp Hosp Ped JLM Mx Torrente

50% 25% 0%

Series

Grfico # 2 .Infeccin del Torrente sanguineo en UTIP 1994-2001 . Hospital Peditrico Jos Luis Miranda
Tasas (Infecciones c/ 100 egresos)

10 5 0
TIIH Global TIIH Global Lineal (TIIH Global) 1994 8.6 1995 8.8 1996 7.5 1997 8.8 1998 4.8 1999 5.1 2000 3.8 2001 7.5

Aos

INFECCIONES NOSOCOMIALES AO 2001

Dep. Epidem. Hosp. JLM

Tipo de Infeccin
Herida Quirrgica

#
29 65 90 47 50 39 2 121 5 4 1

2000

%
7.1 16 22.2 52.2 12.3 9.6 0.5 29.8 1.2 1 0.2

#
31 51 68 37 85 43 1 117 6 1

2001
% 7.7 12.7 16.9 54.4 21.1 10.7 0.2 29 1.5 0.2

Flebitis IRA Neumonas Torrente Sanguneo Piel y Mucosas SNC TGI TGU SOMA C.V

TOTAL

406

100

403

100

Tipo de infeccin Sepsis Generalizada Nosocomial por edad y sexo . Ao 2001

Tipo de infeccin
Infeccin del torrente sanguneo confirmada por laboratorio

No

45

52.9
47.1

Infeccin del torrente sanguneo clnica

Total

85

40

100

Dep. Epidem. Hosp. JLM

Distribucin Sepsis Generalizada Nosocomial por edad y sexo . Ao 2001 Dpto. Epid Hosp. JLM

Grupos de edades
< 28 das
28das 1 ao >1ao- 4aos

Masculino
#
6 12 9 8 2 1

Femenino
#
8 4 8 5 6

Total
#
14 16 17 13 8 1

%
8.7 17.4 13 11.6 2.9 1.4

%
11.6 5.8 11.6 7.2 8.7

%
20.3 23.2 24.6 18.8 11.6 1.4

5-9 aos 10-14 aos > 14 aos

Total

38

55.1

31

44.9

69

100

Distribucin Sepsis Generalizada Nosocomial por servicios . Ao 2001

Dep. Epidem. Hosp. JLM

Servicios
UTIP UCIM RN
HEMODIALISIS - NEFROLOGA

Pacientes

Infecciones

#
29 7 6 6 11 6 4

%
42 10.1 8.7 8.7 15.9 8.7 5.8 100

#
41 7 6 6 11 10 4

48.2 0.2 7.1 7.1 11.8 11.8 4.7 100

HEMATOLOGA QUEMADOS NEUROLOGA

TOTAL

69

85

Aislamiento microbiolgico Sepsis Generalizada Nosocomial aos 2001-2002

Dep. Epidem. Hosp. JLM

Microorganismos

Klebsiella spp. Hongos Acinetobacter spp. Pseudomonas aeruginosa Enterobacter spp. Serratia spp E.Coli
Estreptococo. Hemoltico. Grupo A

Estafilococo coagulasa.negativo

2001-2002 % #
18 8 7 7 5 5 4 3 3 3 3 2 2 1 25.4 11.3 9.9 9.9 7.0 7.0 5.6 4.2 4.2 4.2 4.2 2.8 2.8 1.4 100

Alcaligenes spp.
Stenotrofomonas( P)maltofilia

Citrobacter spp. Estafilococo aureus

Proteus mirabilis.

TOTAL

71

Factores de Riesgo asociados a Sepsis Nosocomial. Ao 2001 Dep. Epidem. Hosp. JLM

Factor de Riesgo
Edad < 28 das (< 4 aos 66.7%) 28das-3 aos p=0.2145 Estada Prolongada* (+ 1 Semana) p=0.0026 Transfusiones Previas Intervencin Quirrgica

Nmero
14 32 46 48 19

%
20.3 46.4 66.7 69.6 27.5

Tratamiento Inmunosupresor Previo

Estado Nutricional < 3p Antibiticoterapia Previa P= 0.00231 Procederes de V.M Alto riesgo (n=40 C.V.C )58% p= 0.001672

23
20 56 28 39

33.3
29 81.2 40.6 56.5

Mortalidad asociada a Infeccin Nosocomial del torrente sanguneo Ao 2001 Dep. Epidem. Hosp. JLM

Con sepsis Fallecidos 14

Sin sepsis 2

Total 16

No fallecidos.
Total
P=0,0002218 Morbilidad por sepsis Letalidad asociada Tasa de mortalidad asociada

51
65

80
82

131
147

0,63 por cada 100 pacientes egresados 24,6 por cada 100 defunciones 24,6 por cada 100 defunciones

Nuevos dispositivos utilizados para la reduccin del riesgo de bacteremia

Dispositivo
Nuevas conexiones con barreras antispticas internas entre catteres y lneas de infusin Parche Clorhexidine (Biopatch)

Beneficio
Reduce el riesgo de Bacteremia en un 50% comparado con los anteriores

Igual beneficio a la solucin utilizada en la descontaminacin previa a la insercin

Catter impregnado con sulfadiazina de plata y clorhexidina 50% de reduccin en bacteremias; sin seleccin de cepas resistentes Catter revestido con minociclinarifampicina Reduce el riesgo de bacteremia

Conclusiones
La estada prolongada en servicios de atencin al grave,

el uso previo de antibiticos y la utilizacin de

procederes de alto riesgo inciden directamente en la aparicin de infeccin nosocomial en el torrente sanguneo. La teraputica antibitica enrgica debe realizarse principalmente con antimicrobianos de amplio espectro La sepsis del torrente sanguneo es un elemento que incide significativamente en la morbilidad.

Duerme mal el espritu despierto.

El sueo es culpa mientras falta

algo por hacer

Jos Mart.

Diario de campaa 1895