FONOAUDIOLOGA Y PARKINSON

SARA TAPIA SAAVEDRA FONOAUDILOGA

SEPTIEMBRE 2006

FONOAUDIOLOGA Y PARKINSON INTRODUCCIN

FUNCIONES:
Evaluacin, diagnstico y tratamiento de: DEGLUCIN

VOZ
HABLA COMUNICACIN (entre otros dficit neuropsicolgicos)

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DEGLUCIN
Etapas:
Preoral Prepara el bolo para ser deglutido Masticado y mezclado con la saliva Duracin depende de cada persona

FONOAUDIOLOGA Y PARKINSON ETAPAS DE LA DEGLUCIN

Oral

Cierre de labios Lengua lleva a posterior el bolo Contraccin musculatura bucal Formacin de surco central Dura aprox. 1 seg. y termina cuando el bolo toca los pilares anteriores

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FaringeaEtapa refleja, duracin aprox.1 seg.

Cuatro eventos importantes: -elevacin y retraccin del velo, -ondas peristlticas de la faringe, -elevacin y anteriorizacin de la laringe (cierre de los tres esfnteres), -relajacin del esfnter cricofarngeo. Esofgica Refleja, duracin aprox. 8 a 20 seg.

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Fisiopatologa de la deglucin:
Reducido o alterado cierre labial

Dificultad lingual para formar y controlar el bolo

Movimiento de Rolling Falta de sensibilidad oral Alteraciones en los movimientos laterales y verticales de la mandbula Falta de tensin bucal Reducido o desorganizado movimiento anteroposterior de la lengua

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Reflejo retardado

Inadecuado cierre velo farngeo Reducida elevacin de la laringe Reducido o alterado cierre larngeo (arqueamiento cordal)

Otros: Falta de motivacin Dficits cognitivos, principalmente ligados a disfunciones prefrontales

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TRATAMIENTO Y PREVENCIN DE LA DISFAGIA

ESTRATEGAS DE INTERVENCIN: -Cambios posturales -Consistencia del alimento Compensacin

-Volumen del bolo

-Maniobras deglutorias -Manejo ambiental -Estimulacin termal

Reactivacin

-Programa de ejercicios -Control y manipulacin del bolo

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VOZ Y HABLA
Voz: Segn estudios entre un 89% (Logeman 1978) y un 40% (J. Gamboa et al 2001) de las personas con enfermedad de Parkinson, presentan alteraciones en la voz.

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Los cambios pueden observarse en: Intensidad (disminucin de la sonoridad, monointensidad) Tono de la voz (monotona o tono ms bajo o ms agudo ) Voz spera, soplada Insuficiencia prosdica Capacidad respiratoria Rigidez larngea con voz tensa y bloqueos al fonar La voz tiende a desvanecerse al final de la emisin Tremor vocal (53 % segn algunos estudios)

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Habla:
Un paciente con la enfermedad de parkinson, puede presentar las siguientes alteraciones en el habla, que en conjunto se denominan Disartria Hipocintica -Hipofona -Tendencia a una velocidad rpida y acelerada -Imprecisin consonntica -Reducida velocidad y articulacin de los movimientos de la musculatura del habla -Silencios inapropiados con breves y bruscas aceleraciones

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TRATAMIENTO
Contenidos generales:
-Procesos motores bsicos -Intelegibilidad y naturalidad -Roles

Abordajes generales: -Capacidad respiratoria

-Discriminacin auditiva (duracin, velocidad, frecuencia, intensidad, etc.) -Hiperarticulacin -Estimulacin y ayudas sensoriales

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Terapia LSVT (Tratamiento de la voz de Silverman)

Esta terapia fue desarrollada por fonoaudilogos, es un programa de tratamiento conductista, intensivo entregado en 16 sesiones en un mes. Las tcnicas estn diseadas para ayudar a personas con Parkinson y otros desrdenes neurolgicos, a aumentar su inteligibilidad e intensidad.

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Hiptesis en las que se sustenta la terapia:

Disminucin en la amplitud de la conduccin neural hacia los msculos involucrados en los mecanismos del habla Dificultades para monitorear finamente su output vocal Problema en la percepcin sensorial del esfuerzo, en el monitoreo de su output vocal Dificultades en autogenerar la cantidad correcta de esfuerzo (claves y escalas internas), para producir una intensidad adecuada

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Cinco conceptos esenciales: 1) Enfocarse en la voz

- Aumenta/ mejora la aduccin de las cuerdas vocales.

- Mximo impacto en la inteligibilidad. - Refuerzo positivo inmediato. - Simple: Piense con una voz interior fuerte/ piense gritando.

2) Enfocarse en el ESFUERZO AUMENTADO (fonatorio y fsico)

- El paciente:

-Se sobrepone a la rigidez e hipokinesia ya que se los empuja a nuevos niveles de esfuerzo. -Entrena un nuevo punto blanco (actualizacin de escalas de amplitud del output motor) al poner un peso en la laringe

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- El clnico:

-Iguala el esfuerzo del paciente (actualizacin de escalas) -Tendencia a ser reactivo.

3) Enfocarse en un TRATAMIENTO INTENSIVO

- 16 sesiones de tratamiento individual en un mes

- Crea oportunidades diarias de practicar el aumento del esfuerzo en las cuerdas vocales. - Mantiene la motivacin y disponibilidad. - Maximiza la habituacin. - Provee de una oportunidad para el clnico de observar sus fluctuaciones en la AVD.

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4) CALIBRACIN
- Definicin: el paciente sabe y acepta la cantidad de esfuerzo necesaria para consistentemente aumentar la intensidad vocal a niveles que estn dentro de lmites normales.

- Como resultado, la relacin entre el aumento del esfuerzo vocal y el output vocal es establecida.
- Cuando un paciente es calibrado, usa su voz ms intensa en forma automtica en su comunicacin diaria y es capaz de mantenerla.

5) CUANTIFICACIN

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El tratamiento de la LSVT incluye:

Tres tareas diarias que conforman la primera mitad de la sesin: - Tiempo mximo de fonacin con una vocal - Mximo y mnimo en altura tonal - Frases funcionales (el paciente elige 10 frases que dice a diario)
La segunda mitad de la sesin son tareas jerarquizadas de intensidad del habla: Semana 1: intensidad en vocales / palabras / frases Semana 2: intensidad en oraciones Semana 3: intensidad en lectura Semana 4: intensidad en conversacin

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Resultados:
Aumento en la coordinacin y amplitud de los movimientos del output muscular, Aumento en la conexin neural, superando los movimientos

bradikineticos de la respiracin, musculatura larngea y orofacial

Aumento en el esfuerzo y la intensidad, fomentando la aceptacin y comodidad ante estos cambios

El aumento en la intensidad, resulta en un output motor ms estable

en comparacin, con la estimulacin del manejo de la velocidad

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Las altas intensidades estimulan la expresin facial, dado que, influencia los centros neurales importantes en la regulacin de la experiencia ligada a las emociones, y la expresin vocal de estas Tambin se han reportado mejoras en la funcin deglutoria, principalmente ligadas a disfagias orales (control lingual) Al ser este tratamiento simple, redundante e intensivo, favorece el aprendizaje, dados los dficits cognitivos observados en un gran nmero de los pacientes con Parkinson Promueve el sobreaprendizaje, internalizando el esfuerzo vocal requerido para una intensidad normal

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DFICITS NEUROPSICOLGICOS:
Se objetivan a travs de diferentes pruebas neuropsicolgicas realizadas a personas con enfermedad de

Parkinson, una serie de dficits en diferentes funciones

cognitivas, de diferente presentacin en intensidad y globalidad en cada paciente.

Aunque sin mostrar una relacin totalmente directa, los

problemas cognitivos suelen ir en paralelo con la progresin y gravedad de la enfermedad.

FONOAUDIOLOGA Y PARKINSON DFICIT NEUROPSICOLOGICOS

Dficits observados:
Lentificacin en el procesamiento de la informacin
Memoria (de trabajo) Atencin (dificultades en la mantencin activa y concentracin durante tiempos prolongados) Funcin visuoespacial (no perciben bien las distancias, la posicin relativa entre varios objetos, la visin en tres dimensiones, la claridad de las imgenes, mayor perseveracin en las percepciones visuales)

FONOAUDIOLOGA Y PARKINSON DFICIT NEUROPSICOLOGICOS

Funcin ejecutiva: pueden presentar escasa flexibilidad mental, rigidez cognitiva, problemas para cambiar de estrategias rpidamente, tienden a la perseveracin de ideas, presentan dificultades para manejar dos problemas a la vez, escasa creatividad, etc. (cx. Dorsolateral prefrontal-orbitario inferior y cingulado anterior circuito ganglios basales) Comunicacin

Demencias
* Frontosubcortical * Cortical * Mixtas

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Otros trastornos * Aplanamiento de la personalidad * Apata y abulia * Obsesin-compulsin , etc.

FONOAUDIOLOGA Y PARKINSON DFICIT NEUROPSICOLOGICOS

TRATAMIENTO Estimulacin cognitiva Abordaje funcional de la comunicacin

Comunicacin aumentativa-alternativa

FIN