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O2 CO
CO2 O2
Alvolo pulmonar
Art. pulmonar
Circulacin Pulmonar
Vena pulmonar
RETORNO VENOSO
AD AI
GASTO CARDACO
Aorta
Vena cava
VD VI
Circulacin Sistmica
Volumen sistlico
Frecuencia Cardiaca
Tejido Perifrico
Dr. Edgar Yan Quiroz
Cabeza y cerebro
Arterias pulmonares
Atrio derecho
Atrio izquierdo
Aorta
Ventrculo izquierdo
Vena cava
Ventrculo derecho
Aorta abdominal
Corazn
Vena heptica
Arteria heptica
Vlvula
Pelvis y piernas
Clulas Contrctiles
Discos intercalados
Miofibrillas
Mitocondria
Sarcolema
Ncleo
Uniones gap
Mitocondras
Disco intercalado
Lnea Z Desmosoma
Uniones de intersticio
Nodo SA La seal elctrica avanza rpidamente hacia el nodo AV a travs de las vas internodales
Nodo AV
(a)
Nodo SA
Vas internodales
Nodo AV
La despolarizacin se propaga ms lentamente a travs de las aurculas. La conduccin elctrica se retarda en el nodo AV.
Haz AV
Ramas derecha e izquierda del haz AV
Fibras de Purkinje La despolarizacin se propaga rpidamente a travs del sistema de conduccin ventricular hacia el pex del corazn.
Seal elctrica
Discos intercalares con uniones intersticiales La despolarizacin de clulas autortmicas rpidamente se propagan a las clulas contrctiles adyacentes por medio de las uniones intersticiales
Dr. Edgar Yan Quiroz
Milivoltios
Los canales de calcio sodio se inactivan a los 100 150 milisegundos de abrirse
4 - 55 mv
Segundos
Na+ y Ca
++
difunden al interior de la clula Aumento de potencial de membrana Alcanza voltaje umbral (-40mv)
Activacin de canales de Na+ y Ca++ (entrada muy rpida de estos iones) Potencial de accin. Responsable de autoexcitacin: Na+
Dr. Edgar Yan Quiroz
Estimulacin simptica
Umbral de Excitacin
Tiempo (sg)
Tasa de despolarizacin
Tasa de
despolarizacin
Frecuencia Cardiaca
Dr. Edgar Yan Quiroz
Frecuencia Cardiaca
+25 mv 0 mv
- 75 mv
Apertura de canales rpidos de Na+ 0
Umbral
-90 mv
300 milisegundos
Tiempo Na K+ +
ATPasa
Na+ K+ Na+
Dr. Edgar Yan Quiroz
Ca2+
K+
+ K+ Na
Relacin entre el potencial de accin de las distintas regiones del corazn y el ECG de superficie corporal
Potenciales de accin
Ndulo SA
Msculo ventricular
P QRS 0.2
Dr. Edgar Yan Quiroz
T U 0.4 0.6
+25 mv 0 mv
1 2
- 75 mv
Umbral
0
-90 mv
4
Tiempo
Estmulo simptico
Estmulo parasimptico
Este fenmeno de la Fase 4 con una pendiente ascendente solamente acontece en el sistema de conduccin cardaco, pues slo sus clulas presentan los canales que permiten la entrada lenta de sodio. Cuanto ms arriba en el sistema de conduccin, ms empinada es la pendiente de la fase 4 ms antes se producir una nueva despolarizacin espontnea. Por eso el ndulo sinusal es el marcapasos fisiolgico del corazn
Dr. Edgar Yan Quiroz
Antiarritmicos
Grupo IV Ca++
Grupo I Na+
Grupo III K+
- 60 - 90
Grupo II Estimulo simptico Na+
Fase 4
CLASE Ia Bloqueantes de los canales de Na+ Ib Bloqueantes de los canales de Na+ Ic Bloqueantes de los canales de Na+
ACCIONES Demora la despolarizacin Demora la despolarizacin Demora la despolarizacin Prolonga la despolarizacin. Retarda la repolarizacin Retarda la repolarizacin Cronotropismo negativo Inotropismo negativo
FRMACOS Procainamida Disopiramida Lidocaina Mexiletina Propafenona Flecainida Propanolol Atenolol Amiodarona Verapamilo Diltiazem Quinidina Tocainida Morizacina Encainida Sotalol
Lnea M
Clara
Dr. Edgar Yan Quiroz
Oscura
Clara
+25 mv 0 mv
1 2
- 75 mv
-90 mv
PRR
Tiempo
Lnea Z Lnea Z
Dr. Edgar Yan Quiroz
Lnea M
Lnea M
Clara
Dr. Edgar Yan Quiroz
Oscura
Clara
Ca2+
Ca2+
Tbulo T
Contraccin
Tropomiosina
Troponina
Actina
Cabeza de miosina Brazo de miosina
Lnea Z
Tropomiosina
Troponina
Actina
Contraccin Miosina
= Tropomiosina
ATPasa
Cabeza de miosina
ADP + Pi
= Ca2+
I T
CI T
ATP C
= Troponina
Actina Actina
Dos Santos A, Gurfinkel E.Troponinas cardacas en los sndromes coronarios agudos. Rev Argent Cardiol 1999; 67 : 391-398
Tropomiosina
Troponina
Actina
Relajacin Miosina
= Tropomiosina
I
= Ca2+
CI T T
= Troponina
Actina Actina
Dos Santos A, Gurfinkel E.Troponinas cardacas en los sndromes coronarios agudos. Rev Argent Cardiol 1999; 67 : 391-398
Miosina
= Tropomiosina
I
= Ca2+
I T
= Troponina
Actina
Ciclo Cardiaco
Son los fenmenos que ocurren en el corazn que va desde el comienzo de un latido hasta el comienzo del siguiente latido
Fenmeno elctrico Fenmeno mecnico Fenmeno hemodinmico Fenmeno sonoro
Ciclo Cardiaco
El corazn late 100 000 veces al da 36 millones de latidos al ao 2.5 billones de veces en 70 aos
Relajacin ventricular isovolumtrica Cuando el ventrculo se relaja, la presin ventricular cae, el flujo de sangre regresa y cierra las vlvulas semilunares y se acumulan grandes cantidades de sangre en las aurculas
Llenado ventricular Terminada la sstole ventricular, las presiones ventriculares caen a los bajos valores diastlicos y la presiones auriculares moderadamente elevadas (debido a la cantidad de sangre que se ha ido acumulando en las aurculas) abren las vlvulas AV y entra la sangre a los ventrculos (fase de llenado rpido)
Sstole auricular La contraccin auricular impulsa una pequea cantidad de sangre adicional al interior de los ventrculos (25%)
CICLO CARDIACO
Eyeccin ventricular Como la presin ventricular se halla incrementada y excede a la presin de las arterias, las vlvulas semilunares se abren y la sangre es eyectada hacia los grandes vasos.
Contraccin ventricular isovolumtrica En una primera fase, la contraccin ventricular empuja a las vlvulas AV cerrndolas pero no genera suficiente presin para abrir las vlvulas semilunares
Presin (mmHg)
Presin Artica
Apertura de vlvulas A - V
Presin Atrial
Volumen (mL)
Electrocardiograma
Fonocardiograma
Sstole
Dr. Edgar Yan Quiroz
Distole
Sstole
APD
Venas pulmonares
AD
Vena cava inferior Vlvula AV
AI
VD
VI
Pero si el msculo ventricular esta en relajacin isovolumtrica porque entonces no hay vaciamiento desde las aurculas?
Porque la presin ventricular es MAYOR que la presin auricular debido a que las Miocardio ventricular: El mayor paredes ventriculares flujo sanguneo por gramo en todava presentan algn este tejido ocurre durante la grado de contraccin distole temprana 0.1 ss Contraccin 120
Expulsin isovolumtrica
Volumen Telediastlico
Volumen Telesistlico 45 mL
0.2 ss
0.5 segundos
Sstole auricular
Sstole auricular
Protodistole
Distasis
Hay mayor acoplamiento de los filamentos de actina y miosina (fenmeno de excitacin acoplamiento)
90
80
70%
10%
20%
Presin (mmHg)
60
Se cierra vlvula AV
30
Se abre vlvula AV
Mayor ser la Fuerza de Contraccin y por ende mayor ser la eyeccin o expulsin del volumen sanguneo contenido en la cavidad ventricular Es la capacidad intrnseca del corazn de adaptarse a los volmenes de sangre que afluyen
Distole Ventricular
Primer ruido
Eyeccin
Volumen Telediastlico
Sstole auricular
135
Distasis
Sstole auricular
Se cierra vlvula AV
Se abre vlvula AV
Fonocardiograma
Sstole Ventricular Diastle Ventricular
Contraccin isovolumtrica
Electrocardiograma (EKG)
Presin artica
Presin (mmHg)
Ruidos cardiacos
Sstole auricular
Sstole ventricular
Sstole auricular
Apertura de vlvulas A - V
Apertura de vlvulas A - V
Onda v
Presin Arterial
A O2 CO
CO2 O2
Alvolo pulmonar
Arteria V
Resis. Perifrica
Art. pulmonar
RETORNO VENOSO
Vena cava
Circulacin Pulmonar
Vena pulmonar
GASTO CARDACO
Aorta
AD VD VI
AI
Circulacin Sistmica
Frecuencia Cardiaca
FranK Starling
PRECARGA
CO2 O2
Volumen Telediastlico
Tejido Perifrico
RETORNO VENOSO
VI
POSTCARGA
(Tensin parietal)
Produce mayor distensin sobre las paredes del ventrculo y estos se contraen ms
Radio arterial
Presin artica
Contraccin Isovolumtrica
Ruidos cardiacos
Durante la auscultacin se percibe un ruido Lap, dap...lap, daplap, dap
Origen:
Primer ruido cardiaco (lap): cierre de vlvulas AV (500 ciclos/segundo) Segundo ruido cardiaco (dap): cierre semilunares (articas y pulmonares). de vlvulas
Tercer ruido cardiaco: inicio del 1/3 medio de la distole (flujo turbulento por llenado ventricular). Cuarto ruido cardiaco: contraccin auricular (muy dbil, 20 ciclos/segundo)
Dr. Edgar Yan Quiroz
Resistencia
12 cm 10 cm 8 cm 6 cm 4 cm 2 cm cm
RETORNO VENOSO
8 ml 10 ml 12 ml 42 ml
25 cm
Resistencia constante
Oferta variable
Volumen sistlico
Frec. Cardaca
Vol/ min.
25 cm 25 cm 25 cm 25 cm 25 cm 25 cm 25 cm
ml ml 38 ml
Gasto Cardiaco
Gasto cardiaco: Volumen de sangre que expulsa el corazn por unidad de tiempo
volumen sistlico (70 ml) x frecuencia cardaca (70 latidos /minuto )= 4,9 L
PRECARGA
Retorno venoso (distole)
Dr. Edgar Yan Quiroz
POSTCARGA
por la presin arterial (sstole)
de actina y miosina
Simptico
Parasimptico
Dromtropo
(velocidad de conduccin, se refiere a la capacidad de transmitir los impulsos)
15
Corazn Normal
10
0
-4
Dr. Edgar Yan Quiroz
Cardiovascular Disease
Precarga
Postcarga
Vasodilatadores
Finalmente precarga y postcarga
Contractilidad
Diurticos
Sobrecarga de volumen
Inotrpicos
Aumentar contractilidad
Dobutamina Milrinone
Diurticos: Indicacin
I IIa IIb III
En presencia de sntomas secundarios a congestin y sobrecarga de volumen Probablemente pobre respuesta si PAS < 90 mmHg
Hiponatremia y
Acidosis Dosis recomendada: 20 - 40 mg EV furosemida Pctes con IRenal o uso crnico de diurticos: 40 100 mg y luego infusin de 5 - 40 mg/h Refractariedad: agregar aldactone 25 - 50mg e hidroclorotiazida 50 - 100 mg
Dr. Edgar Yan Quiroz
ESC Guidelines- Acute and Chronic Heart FailureEuropean Heart Journal (2008) 29, 23882442
Vasodilatadores: Indicaciones
I IIa IIb III
Fase inicial en falla cardiaca aguda, pctes con PAS > 110mmHg, y con precaucin PAS 90-110 mmHg.
Nitroglicerina: 10-20 ug/min e incrementar 5-10 ug/min c/3-5 min. Dinitrato de ISB: iniciar 1 mg/h-10 mg/h Nitroprusiato. 0,3 ug/Kg/min- 5 ug/Kg/min Nesiritide: infusin 0,015-0,03 ug/Kg/min
NITRATOS
Dilatacin venosa
Dilatacin arterial
Dilatacin coronaria
Consumo de O2
Dr. Edgar Yan Quiroz
Aporte de O2
25-75 ug/Kg en
Milrinone ** Levosimendan Norepinefrina Epinefrina 10-20 min 12 ug/Kg en 10 min (opcional) No 1 mg EV en RCP 0,375 - 0,75 ug/Kg/min 0,05 - 0,2 ug/Kg/min 0,2 - 1,0 ug/Kg/min 0,05 - 0,5 ug/Kg/min
ESC Guidelines- Acute and Chronic Heart FailureEuropean Heart Journal 2008; 29: 23882442
Funcin Cardiaca
Volumen de eyeccin Fraccin de X 100 = eyeccin Volumen telediastlico
TRABAJO SISTLICO
Volumen de eyeccin
70 ml
60 ml
(promedio 67%) Cuando la fraccin de eyeccin disminuye < 55%, indica depresin miocrdica
80 ml
100 ml
120 ml
TRABAJO DIASTLICO
Consumo de Oxgeno
1. Masa miocrdica 2. Tensin de pared 3. Inotropismo
4. Frecuencia cardiaca
Energa Cardiaca
El corazn sano obtiene el 66% de su energa de los cidos grasos libres y secundariamente de glucosa y lactato En condiciones de hipoxia, las clulas miocrdicas aceleran la obtencin de ATP de la glucosa En isquemia severa se produce la generacin de lactato y la consecuente acidosis
Corazn normal
Glucosa extracelular Glucosa Lactato extracelular ATP Piruvato NADH Glucgeno
Lactato
CIDOS GRASOS
NAD+
Fi + Fo
O2
Dr. Edgar Yan Quiroz
O2
ADP + Pi
ATP
Corazn isqumico
Glucosa extracelular Glucosa Lactato extracelular ATP Piruvato CIDOS GRASOS Glucgeno
NADH
Lactato
NAD+
Fi + Fo
O2
O2
ADP + Pi
ATP
ATP
cidos grasos
Bombas inicas
23 Oxigeno
5.6
130
ATP
cidos grasos
Bombas inicas
6 Oxigeno
Dr. Edgar Yan Quiroz
6.3
38
TRIMETAZIDINA (VASTAREL )
CIDOS GRASOS
10 Oxg.
Lactato
Acil CoA
PDH
- OX
38
130
ATP
Energa cardiaca
En condiciones normales, el metabolismo aerbico en el ciclo de los cidos tricarboxlicos (ciclo de Krebs), es la principal fuente de energa En cambio, en condiciones hipxicas, el metabolismo del subendocardio puede ser parcialmente anaerbico
Energa cardiaca
El proceso metablico que se produce en la clula cardaca se puede dividir en 3 fases: 1. Liberacin de energa 2. Conservacin de energa 3. Utilizacin de energa
Energa cardiaca
LIBERACIN DE ENERGA Son las reacciones qumicas que transforman cidos grasos Glucosa Lactatos En elementos que ingresan al
CONSERVACIN DE ENERGA Son los procesos de fosforilacin oxidativa donde se almacena energa
UTILIZACIN DE ENERGA
Ciclo de Krebs
EL ENDOTELIO VASCULAR
Clulas de grasa
Tnica ntima
Tnica media
Tnica adventicia
Vasa vasorum
FUNCIONES
Vasomotora Barrera Trombognesis Crecimiento de la pared Permeabilidad LDL
B. Paracrina
C. Autocrina
D. Intracrina
Triacilglicridos
C B100
B100
LDL modificada
B100
HGADO
Glicosilacin oxidativa
C B48
Lipoprotein lipasa
Residuo
Quilomicrn Triacilglicridos
Triacilglicridos
B48
C < 12 C > 12
Por va linftica
Grasas
cidos grasos MAG
Intestino Delgado
Dr. Edgar Yan Quiroz
HTA Toxinas
Dislipidemias
Ncleo lipdico
Flujo sanguneo
Ncleo lipdico
Trombo intraluminal
Flujo sanguneo
Ncleo lipdico
Trombo intraluminal
Flujo sanguneo
Ncleo lipdico
Evaluacin en guardia
Presentacin
Dolor torcico
Electrocardiograma
Normal
Sin elevacin ST
Con elevacin ST
Marcadores
(-)
(-)
(+)
(+)
Diagnstico
No SCA
IMA transmural