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Universidad Privada Antenor Orrego

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Corazn como Bomba


Dr. Edgar Yan Quiroz
Mdico Cirujano Docente del Curso de Morfofisiologa II Trujillo Per 2011

Generalidades Sistema Cardiovascular


Sistema Cardiovascular puede dividirse en circuito pulmonar (Entre el corazn y el intercambio de gases en los pulmones) y un circuito sistmico (entre el corazn y el resto del cuerpo) El Corazn contiene 4 cmaras musculares, 2 asociadas con cada circuito
Atrio Derecho recibe sangre del circuito sistmico y pasa al Ventrculo Derecho el cual expulsa la sangre en el circuito pulmonar. Atrio Izquierdo recibe sangre del circuito pulmonar y pasa al Ventrculo Izquierdo el cual expulsa la sangre al circuito sistmico
Dr. Edgar Yan Quiroz

O2 CO

CO2 O2

Alvolo pulmonar

Art. pulmonar

Circulacin Pulmonar

Vena pulmonar

RETORNO VENOSO
AD AI

GASTO CARDACO
Aorta

Vena cava
VD VI

Circulacin Sistmica

Volumen sistlico

Frecuencia Cardiaca

Sangre pobre en oxigeno CO2 O2 Sangre rica en oxigeno

Tejido Perifrico
Dr. Edgar Yan Quiroz

El sistema cardiovascular: Divisin esquemtica


Venas Capilares Arterias

Cabeza y cerebro

rgano impulsor Sistema de Distribucin Sistema de Intercambio Sistema Recolector

El corazn Las arterias

Vena cava superior

Arterias pulmonares

Venas pulmonares Arterias ascendentes

Los capilares Las venas y los linfticos

Atrio derecho
Atrio izquierdo

Aorta
Ventrculo izquierdo

Vena cava
Ventrculo derecho

Aorta abdominal

Arterias coronarias Tronco

Vena cava inferior

Corazn
Vena heptica

Arteria heptica

Vena portal heptica Venas renales Hgado Riones

Tracto digestivo Arterias renales Arterias descendentes

Vlvula

Dr. Edgar Yan Quiroz

Pelvis y piernas

Anatoma Fisiolgica del msculo cardiaco


Corazn est Compuesto por 3 tipos principales de msculo cardiaco: Msculo auricular, Msculo ventricular y Fibras musculares excitadoras y de conduccin especializada. Msculo estriado (actina y miosina) 99% de miocitos cardiacos son contrctiles mientras 1% son autoritmicos. Miocitos Cardiacos estn unidos por discos intercalares los cuales permiten: Difusin casi completa de iones entre clula y clula Baja resistencia elctrica (1/400 con respecto a la membrana externa) Se evidencian dos Sincitios: Auricular y ventricular, separados por un anillo fibroso

Dr. Edgar Yan Quiroz

Clulas Contrctiles

Discos intercalados

Tbulos T Retculo sarcoplsmico

Miofibrillas

Mitocondria

Sarcolema

Dr. Edgar Yan Quiroz

Anatoma Fisiolgica del msculo cardiaco

Mitocondrias Discos intercalados

Ncleo

Clula del msculo cardaco

Uniones gap

Dr. Edgar Yan Quiroz

Mitocondras

Disco intercalado

Lnea Z Desmosoma

Uniones de intersticio

Dr. Edgar Yan Quiroz

Sistema de xito-conduccin cardiaca


Cardiocitos autoritmicos se despolarizan espontneamente para producir potenciales de accin
Conformado por: Nodo sinoauricular (Keith Flack) Vas internodales Fibras de transicin Nodo atrioventricular (Aschoff Tawara) Haz de His Fibras de Purkinje

Dr. Edgar Yan Quiroz

Dr. Edgar Yan Quiroz

Estimulacin rtmica del corazn: Flujo de la seal elctrica


(b) Despolarizacin del Nodo SA

Nodo SA La seal elctrica avanza rpidamente hacia el nodo AV a travs de las vas internodales

Nodo AV
(a)

Nodo SA
Vas internodales

Nodo AV

La despolarizacin se propaga ms lentamente a travs de las aurculas. La conduccin elctrica se retarda en el nodo AV.

Haz AV
Ramas derecha e izquierda del haz AV

Fibras de Purkinje La despolarizacin se propaga rpidamente a travs del sistema de conduccin ventricular hacia el pex del corazn.

La onda despolarizante se propaga hacia arriba, a ambos lados del pex.


Dr. Edgar Yan Quiroz

Potenciales de accin sinoauriculares y miocrdicos

Potencial de membrana de clula autortmica

Seal elctrica

Potencial de membrana de clula contrctil Clulas contrctiles

Clulas del Nodo SA

Discos intercalares con uniones intersticiales La despolarizacin de clulas autortmicas rpidamente se propagan a las clulas contrctiles adyacentes por medio de las uniones intersticiales
Dr. Edgar Yan Quiroz

Autoritmicidad: Generado por el NSA


Potencial de membrana en reposo - 55mv (otras clulas -85 a -90mv) Canales inicos implicados:
Fase 4 = Canales lentos de Na+ y Ca++ Fase 0 = Canales rpidos de Na+ y Ca++ Fase 3 = Canales de K+
Fibras del Nodo Sinusal Fibras del Msculo Ventricular

Milivoltios

Los canales de calcio sodio se inactivan a los 100 150 milisegundos de abrirse

4 - 55 mv

Umbral para la descarga

Segundos
Na+ y Ca
++

difunden al interior de la clula Aumento de potencial de membrana Alcanza voltaje umbral (-40mv)

Activacin de canales de Na+ y Ca++ (entrada muy rpida de estos iones) Potencial de accin. Responsable de autoexcitacin: Na+
Dr. Edgar Yan Quiroz

Cronotropismo: Efecto del SNA


Centro Vasomotor Cardiovascular en Bulbo Raqudeo

Potencial de membrana (mv)

Estimulacin simptica

Neuronas Simpticas (NE)

Neuronas Parasimpticas (Ach)

Umbral de Excitacin

Receptores 1 del Nodo Sinusal

Receptores Muscarnicos del Nodo Sinusal

Tiempo (sg)

entrada de Na+ y Ca2+

salida de K+ y entrada Ca2+

Tasa de despolarizacin

Tasa de
despolarizacin

Frecuencia Cardiaca
Dr. Edgar Yan Quiroz

Frecuencia Cardiaca

Fases del potencial de accin miocrdico (no automticas)


Repolarizacin rpida, cierre de canales rpidos de Na+ y apertura de canales de K+ Meseta, apertura de canales lentos de Ca2+ y Na+ controlados por voltaje 2

+25 mv 0 mv

- 75 mv
Apertura de canales rpidos de Na+ 0

Cierre de canales de Ca2+ y apertura 3 prolongada de canales de K+ (salida rpida)

Umbral

-90 mv
300 milisegundos

Activacin de la bomba de Na+ - K+ ATPasa

Tiempo Na K+ +
ATPasa

Na+ K+ Na+
Dr. Edgar Yan Quiroz

En la fase 4 la pendiente es recta en las clulas no especializadas

Ca2+

K+

+ K+ Na

Relacin entre el potencial de accin de las distintas regiones del corazn y el ECG de superficie corporal

Potenciales de accin

Ndulo SA

Msculo auricular Ndulo AV

Haz comn Ramas del haz Fibras de Purkinje

Msculo ventricular

P QRS 0.2
Dr. Edgar Yan Quiroz

T U 0.4 0.6

Fase 4: UMBRAL DE DESPOLARIZACIN

+25 mv 0 mv

1 2

- 75 mv

Umbral
0

-90 mv
4

Tiempo

Dr. Edgar Yan Quiroz

Fase 4 del potencial de accin miocrdico

Estmulo simptico

Estmulo parasimptico

Este fenmeno de la Fase 4 con una pendiente ascendente solamente acontece en el sistema de conduccin cardaco, pues slo sus clulas presentan los canales que permiten la entrada lenta de sodio. Cuanto ms arriba en el sistema de conduccin, ms empinada es la pendiente de la fase 4 ms antes se producir una nueva despolarizacin espontnea. Por eso el ndulo sinusal es el marcapasos fisiolgico del corazn
Dr. Edgar Yan Quiroz

Antiarritmicos
Grupo IV Ca++

Grupo I Na+

Grupo III K+

- 60 - 90
Grupo II Estimulo simptico Na+

Fase 4

CLASE Ia Bloqueantes de los canales de Na+ Ib Bloqueantes de los canales de Na+ Ic Bloqueantes de los canales de Na+

ACCIONES Demora la despolarizacin Demora la despolarizacin Demora la despolarizacin Prolonga la despolarizacin. Retarda la repolarizacin Retarda la repolarizacin Cronotropismo negativo Inotropismo negativo

FRMACOS Procainamida Disopiramida Lidocaina Mexiletina Propafenona Flecainida Propanolol Atenolol Amiodarona Verapamilo Diltiazem Quinidina Tocainida Morizacina Encainida Sotalol

II Betabloqueantes III Bloqueadores de los canales de K+ IV Calcioantagonistas

Dr. Edgar Yan Quiroz

Unidad funcional del Miocardio: Sarcmera

Lnea M

Clara
Dr. Edgar Yan Quiroz

Oscura

Clara

+25 mv 0 mv

1 2

- 75 mv

-90 mv

Perodo refractario absoluto

PRR

Tiempo

Dr. Edgar Yan Quiroz

Unidad funcional del Miocardio: Sarcmera

Lnea Z Lnea Z
Dr. Edgar Yan Quiroz

Lnea M

Unidad funcional del Miocardio: Sarcmera

Lnea M

Clara
Dr. Edgar Yan Quiroz

Oscura

Clara

Mecanismo de Excitacin del Msculo Cardiaco Contraccin & Relajacin


90 mv - 60
Canal Receptor de Rianodina

Ca2+

Retculo Sarcoplsmico (RS)

Ca2+
Tbulo T

Contraccin
Tropomiosina

Troponina
Actina
Cabeza de miosina Brazo de miosina

Filamento grueso de miosina Linea M


Dr. Edgar Yan Quiroz

Lnea Z

Filamento delgado de actina

Tropomiosina

Troponina

Actina

Contraccin Miosina
= Tropomiosina
ATPasa

Cabeza de miosina

ADP + Pi
= Ca2+

I T

CI T

ATP C

= Troponina

Actina Actina

Dr. Edgar Yan Quiroz

Dos Santos A, Gurfinkel E.Troponinas cardacas en los sndromes coronarios agudos. Rev Argent Cardiol 1999; 67 : 391-398

Filamento delgado de actina

Tropomiosina

Troponina

Actina

Relajacin Miosina
= Tropomiosina

I
= Ca2+

CI T T

= Troponina

Actina Actina

Dr. Edgar Yan Quiroz

Dos Santos A, Gurfinkel E.Troponinas cardacas en los sndromes coronarios agudos. Rev Argent Cardiol 1999; 67 : 391-398

Troponinas cardacas: Marcador molecular en necrosis miocrdica

Miosina
= Tropomiosina

I
= Ca2+

I T

= Troponina

Actina

Marcador cTn - I cTn - T

Peso Molecular 24 000 Da 37 000 Da

Inicio de ascenso 3 12 horas 3 12 horas

Pico* 24 horas 12 48 horas

Retorno a lo normal 5 10 das 5 10 das

* En ausencia de tratamiento tromboltico


Troponina T = 0 - 0,1 ng/ml Troponina I = < 1,6 ng/ml
Dos Santos A, Gurfinkel E.Troponinas cardacas en los sndromes coronarios agudos. Rev Argent Cardiol 1999; 67 : 391-398
Dr. Edgar Yan Quiroz

Ciclo Cardiaco
Son los fenmenos que ocurren en el corazn que va desde el comienzo de un latido hasta el comienzo del siguiente latido
Fenmeno elctrico Fenmeno mecnico Fenmeno hemodinmico Fenmeno sonoro

De manera general 2 fases: Sstole y Distole

Dr. Edgar Yan Quiroz

Ciclo Cardiaco

El corazn late 100 000 veces al da 36 millones de latidos al ao 2.5 billones de veces en 70 aos

Dr. Edgar Yan Quiroz

Relajacin ventricular isovolumtrica Cuando el ventrculo se relaja, la presin ventricular cae, el flujo de sangre regresa y cierra las vlvulas semilunares y se acumulan grandes cantidades de sangre en las aurculas

Llenado ventricular Terminada la sstole ventricular, las presiones ventriculares caen a los bajos valores diastlicos y la presiones auriculares moderadamente elevadas (debido a la cantidad de sangre que se ha ido acumulando en las aurculas) abren las vlvulas AV y entra la sangre a los ventrculos (fase de llenado rpido)

Sstole auricular La contraccin auricular impulsa una pequea cantidad de sangre adicional al interior de los ventrculos (25%)

CICLO CARDIACO

Eyeccin ventricular Como la presin ventricular se halla incrementada y excede a la presin de las arterias, las vlvulas semilunares se abren y la sangre es eyectada hacia los grandes vasos.

Contraccin ventricular isovolumtrica En una primera fase, la contraccin ventricular empuja a las vlvulas AV cerrndolas pero no genera suficiente presin para abrir las vlvulas semilunares

Eventos del ciclo cardiaco (Subfases)


Relajacin isovolumtrica Contraccin isovolumtrica Eyeccin Llenado Rpido Distasis Sstole auricular

Apertura de vlvula artica

Cierre de vlvula artica

Presin (mmHg)

Presin Artica

Cierre de vlvulas A-V

Apertura de vlvulas A - V

Presin Atrial

Volumen (mL)

Presin Ventricular Volumen ventricular

Electrocardiograma

Fonocardiograma

Sstole
Dr. Edgar Yan Quiroz

Distole

Sstole

DIVISIN FUNCIONAL DEL CORAZN

APD

Vena cava superior

Venas pulmonares

AD
Vena cava inferior Vlvula AV

AI

VD

VI

Dr. Edgar Yan Quiroz

Al mismo tiempo durante este perodo de relajacin isovolumtrica ventricular

DISTOLE SSTOLE VENTRICULAR


a) Contraccin b) Eyeccin Isovolumtrica o Isovolumtrica Expulsin c) Relajacin

Pero si el msculo ventricular esta en relajacin isovolumtrica porque entonces no hay vaciamiento desde las aurculas?

Cierre de las Vlvulas Auriculoventriculares (Primer Ruido)

Porque la presin ventricular es MAYOR que la presin auricular debido a que las Miocardio ventricular: El mayor paredes ventriculares flujo sanguneo por gramo en todava presentan algn este tejido ocurre durante la grado de contraccin distole temprana 0.1 ss Contraccin 120
Expulsin isovolumtrica

Volumen Telediastlico
Volumen Telesistlico 45 mL

La Presin que ejerce la sangre sobre el msculo ventricular se denomina PRECARGA

Aumenta la distensin de las fibras musculares ventriculares


Relajacin 0.1 ss isovolumtrica

0.2 ss

0.5 segundos
Sstole auricular

Sstole auricular
Protodistole

Llenado Rpido Se cierra vlvula artica Se abre vlvula artica

Distasis

Hay mayor acoplamiento de los filamentos de actina y miosina (fenmeno de excitacin acoplamiento)

90
80

70%

10%

20%

Ley de Frank Starling

Presin (mmHg)

60
Se cierra vlvula AV

30

Se abre vlvula AV

Mayor ser la Fuerza de Contraccin y por ende mayor ser la eyeccin o expulsin del volumen sanguneo contenido en la cavidad ventricular Es la capacidad intrnseca del corazn de adaptarse a los volmenes de sangre que afluyen

Presin ventricular IZQUIERDA 0


Sstole Ventricular Dr. Edgar Yan Quiroz

Distole Ventricular

CICLO CARDIACO: SSTOLE


Cierre de vlvulas AV

CICLO CARDIACO: SSTOLE

Primer ruido

El impulso elctrico pasa del nodo AV al haz de His y fibras de Purkinje

Despolarizacin ventricular e inicio de contraccin

Aumento de presin ventricular

Cuando la presin ventricular excede a la de la aorta se abre la vlvula artica

Eyeccin

Dr. Edgar Yan Quiroz

SSTOLE VENTRICULAR DISTOLE


a) Contraccin b) Eyeccin Isovolumtrica o Isovolumtrica Expulsin c) Relajacin

Cierre de las Vlvulas Auriculoventriculares (Primer Ruido)

Volumen Telediastlico

(0.02 a 0.03 Contraccin Relajacin segundos) isovolumtrica Expulsin isovolumtrica


Llenado Rpido

Sstole auricular

135

Se abre vlvula artica

Distasis

Sstole auricular

Volumen ventricular izquierdo (ml)


65

Se cierra vlvula AV

Se cierra vlvula artica

Se abre vlvula AV

Fonocardiograma
Sstole Ventricular Diastle Ventricular

Contraccin isovolumtrica

Relajacin isovolumtrica Expulsin

Electrocardiograma (EKG)

Se cierra vlvula artica

Presin artica

Presin (mmHg)

Se abre vlvula artica Se cierra vlvula AV Se abre vlvula AV

Presin auricular Presin ventricular

Ruidos cardiacos

Volumen ventricular izquierdo (mL)

Sstole auricular

Sstole ventricular

Sstole auricular

Ciclo cardiaco: Presin auricular


Relajacin isovolumtrica Contraccin isovolumtrica Eyeccin Llenado Rpido Distasis

Sstole auricular Eyeccin

Apertura de vlvula artica

Cierre de vlvula artica

Cierre de vlvulas A-V

Apertura de vlvulas A - V

Presin en las Aurculas


Se produjo el cierre isovolmica de la vlvula Durante la contraccin se artica produce (2do ruido) un abombamiento de las vlvulas AV hacia arriba La aurcula termina por llenarse por sangre procedente de las venas Onda v Esto origina un aumento de la presin auricular Que finalmente vencer a la presin ventricular terminando con la apertura de la vlvula AV

Dr. Edgar Yan Quiroz

Relajacin isovolumtrica Contraccin isovolumtrica Eyeccin

Llenado Rpido Distasis

Sstole auricular Eyeccin


Qu onda de la presin auricular le gana a la curva de presin ventricular para generar la apertura de las vlvulas AV?

Apertura de vlvula artica

Cierre de vlvula artica

Cierre de vlvulas A-V

Apertura de vlvulas A - V

Onda v

Dr. Edgar Yan Quiroz

Presin Arterial
A O2 CO

CO2 O2

Alvolo pulmonar

Arteria V

Resis. Perifrica

Art. pulmonar

RETORNO VENOSO
Vena cava

Circulacin Pulmonar

Vena pulmonar

GASTO CARDACO
Aorta

AD VD VI

AI

Circulacin Sistmica

Volumen sistlico Ley de

Frecuencia Cardiaca

FranK Starling

PRECARGA

CO2 O2

Volumen Telediastlico

Tejido Perifrico

RETORNO VENOSO

POSTCARGA: LEY DE LAPLACE


Es la presin o fuerza tensional que soporta las paredes del ventrculo izquierdo durante la sstole

Resistencia Arterial Perifrica

VI

POSTCARGA
(Tensin parietal)

_Presin intraventricular x Radio de la Cavidad Ventricular


Grosor de la pared

Produce mayor distensin sobre las paredes del ventrculo y estos se contraen ms

Dr. Edgar Yan Quiroz

Radio arterial

Presin artica

Sangre (Volumen) se acumula en los ventrculos

Relacin entre el volumen ventricular izquierdo y la presin intraventricular

Presin ventricular izquierda (mmHg)

Vlvula artica se cierra

Vlvula artica se abre

Un ciclo cardaco Relajacin Isovolumtrica


Vlvula mitral se abre

Contraccin Isovolumtrica

Vlvula mitral se cierra

45 Volumen ventricular izquierdo (mL)

Dr. Edgar Yan Quiroz

Ruidos cardiacos
Durante la auscultacin se percibe un ruido Lap, dap...lap, daplap, dap

Origen:
Primer ruido cardiaco (lap): cierre de vlvulas AV (500 ciclos/segundo) Segundo ruido cardiaco (dap): cierre semilunares (articas y pulmonares). de vlvulas

Tercer ruido cardiaco: inicio del 1/3 medio de la distole (flujo turbulento por llenado ventricular). Cuarto ruido cardiaco: contraccin auricular (muy dbil, 20 ciclos/segundo)
Dr. Edgar Yan Quiroz

Manteniendo FIJA la Resistencia y modificando la Oferta Oferta


GASTO CARDACO

Resistencia

12 cm 10 cm 8 cm 6 cm 4 cm 2 cm cm

RETORNO VENOSO

8 ml 10 ml 12 ml 42 ml

25 cm

Resistencia constante

Oferta variable

Volumen sistlico

Frec. Cardaca

Vol/ min.

25 cm 25 cm 25 cm 25 cm 25 cm 25 cm 25 cm

0 cm. 2 cm. 4 cm. cm. cm. 30 cm. 35 cm.

ml ml 38 ml

LEY DE FRANK STARLING

Dr. Edgar Yan Quiroz

Gasto Cardiaco
Gasto cardiaco: Volumen de sangre que expulsa el corazn por unidad de tiempo
volumen sistlico (70 ml) x frecuencia cardaca (70 latidos /minuto )= 4,9 L

Variacin gasto cardiaco:

Variacin volumen sistlico: fraccin de eyeccin


Variacin de la frecuencia

volumen sistlico (70ml )

Dr. Edgar Yan Quiroz

Conceptos de precarga y poscarga


Precarga: Depende del volumen de sangre que hay en el ventrculo al final de la distole (aprox. 130ml). Postcarga: Presin arterial contra la cual debe contraerse el ventrculo volumen ventricular al final de la sstole (aprox. 50ml)

PRECARGA
Retorno venoso (distole)
Dr. Edgar Yan Quiroz

POSTCARGA
por la presin arterial (sstole)

Autoregulacin intrnseca de la accin de bomba del corazn: Mecanismo de Frank-Starling


Capacidad intrnseca del corazn para adaptarse a las cargas variables de sangre que le llegan. Dentro de lmites fisiolgicos, el corazn impulsa toda la sangre que le llega sin permitir un remanso excesivo de la misma en las venas.

Estiramiento valor de acoplamiento ptimo entre puentes

de actina y miosina

Dr. Edgar Yan Quiroz

Regulacin extrnseca de la accin de bomba del corazn: Control SNA


Nervio Vago, Plexo Cardiaco
Efecto Crontropo (frecuencia cardiaca) Intropo (fuerza de contraccin) Batmtropo
(grado de excitabilidad, capacidad que tiene el corazn de alcanzar el umbral para producir un fenmeno elctrico: despolarizacin )

Simptico

Parasimptico

Dromtropo
(velocidad de conduccin, se refiere a la capacidad de transmitir los impulsos)

Lusotropismo: Es la propiedad que tiene el corazn para relajarse, de


entrar en reposo
Dr. Edgar Yan Quiroz

Efectos del SNA sobre el gasto cardiaco


Corazn Hipereficaz (ejem. Estimulacin simptica)

Gasto Cardiaco (litros/minuto)

15

Corazn Normal
10

Corazn Hipoeficaz (ejem. Estimulacin parasimptica)

0
-4
Dr. Edgar Yan Quiroz

0 +4 +8 Presin en aurcula derecha (mmHg)

Cardiovascular Disease

Dr. Edgar Yan Quiroz

Tratamiento de la Falla Cardiaca Aguda

Precarga

Postcarga
Vasodilatadores
Finalmente precarga y postcarga

Contractilidad

Diurticos
Sobrecarga de volumen

Inotrpicos
Aumentar contractilidad

Furosemida Aldactone (Espironolactona) Hidroclorotiazida

Nitroglicerina Nitroprusiato Nesiritide

Dobutamina Milrinone

McBride BF, White M. Pharmacotherapy. 2003;23:997-1020


Dr. Edgar Yan Quiroz

Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2001;2 (suppl 2):S7S12.

Diurticos: Indicacin
I IIa IIb III

En presencia de sntomas secundarios a congestin y sobrecarga de volumen Probablemente pobre respuesta si PAS < 90 mmHg

Hiponatremia y
Acidosis Dosis recomendada: 20 - 40 mg EV furosemida Pctes con IRenal o uso crnico de diurticos: 40 100 mg y luego infusin de 5 - 40 mg/h Refractariedad: agregar aldactone 25 - 50mg e hidroclorotiazida 50 - 100 mg
Dr. Edgar Yan Quiroz

ESC Guidelines- Acute and Chronic Heart FailureEuropean Heart Journal (2008) 29, 23882442

Vasodilatadores: Indicaciones
I IIa IIb III

Fase inicial en falla cardiaca aguda, pctes con PAS > 110mmHg, y con precaucin PAS 90-110 mmHg.
Nitroglicerina: 10-20 ug/min e incrementar 5-10 ug/min c/3-5 min. Dinitrato de ISB: iniciar 1 mg/h-10 mg/h Nitroprusiato. 0,3 ug/Kg/min- 5 ug/Kg/min Nesiritide: infusin 0,015-0,03 ug/Kg/min

Dr. Edgar Yan Quiroz

Mecanismo hemodinmico de los nitratos

NITRATOS
Dilatacin venosa

Dilatacin arterial

Dilatacin coronaria

Incremento del flujo coronario colateral

Disminucin Pre carga

Disminucin Post carga

Incremento del flujo coronario

Disminucin Stress Pared

Mejora el Q miocrdico regional

Consumo de O2
Dr. Edgar Yan Quiroz

Aporte de O2

Dosis inotrpicas en Falla Cardiaca Aguda


Bolo Dobutamina * No Infusin 2-20 ug/Kg/min (+) < 3 ug/Kg/min: efecto renal (+) Dopamina No 3 - 5 ug/Kg/min: inotrpico (+) > 5ug/Kg/min (+): vasopresor (+)

25-75 ug/Kg en
Milrinone ** Levosimendan Norepinefrina Epinefrina 10-20 min 12 ug/Kg en 10 min (opcional) No 1 mg EV en RCP 0,375 - 0,75 ug/Kg/min 0,05 - 0,2 ug/Kg/min 0,2 - 1,0 ug/Kg/min 0,05 - 0,5 ug/Kg/min

(*) Agonista selectivo de los receptores 1 . (**) Inhibe a la fosfodiesterasa III

Dr. Edgar Yan Quiroz

ESC Guidelines- Acute and Chronic Heart FailureEuropean Heart Journal 2008; 29: 23882442

Funcin Cardiaca
Volumen de eyeccin Fraccin de X 100 = eyeccin Volumen telediastlico

TRABAJO SISTLICO
Volumen de eyeccin

70 ml

60 ml

La fraccin de eyeccin normal es 55% - 80%


50 ml

(promedio 67%) Cuando la fraccin de eyeccin disminuye < 55%, indica depresin miocrdica

80 ml

100 ml

120 ml

Volumen de llenado ventricular/ Volumen de Llenado Telediastlico

TRABAJO DIASTLICO

Para poder hacer todo este trabajo el corazn necesita de


Dr. Edgar Yan Quiroz

Consumo de Oxgeno
1. Masa miocrdica 2. Tensin de pared 3. Inotropismo

4. Frecuencia cardiaca

Dr. Edgar Yan Quiroz

Energa Cardiaca
El corazn sano obtiene el 66% de su energa de los cidos grasos libres y secundariamente de glucosa y lactato En condiciones de hipoxia, las clulas miocrdicas aceleran la obtencin de ATP de la glucosa En isquemia severa se produce la generacin de lactato y la consecuente acidosis

Dr. Edgar Yan Quiroz

Corazn normal
Glucosa extracelular Glucosa Lactato extracelular ATP Piruvato NADH Glucgeno

Lactato

CIDOS GRASOS

NADH Ciclo del cido tricarboxlico NADH NADH


Cadena respiratoria

NAD+

Fi + Fo

O2
Dr. Edgar Yan Quiroz

O2
ADP + Pi

ATP

Corazn isqumico
Glucosa extracelular Glucosa Lactato extracelular ATP Piruvato CIDOS GRASOS Glucgeno

NADH

Lactato

NADH Ciclo del cido tricarboxlico NADH NADH


Cadena respiratoria

NAD+

Fi + Fo

O2

O2
ADP + Pi

ATP

Dr. Edgar Yan Quiroz

Corazn (a) Corazn normal


Aparato contrctil Glucosa

ATP
cidos grasos

Bombas inicas

23 Oxigeno

5.6

130

(b) Corazn isqumico


Aparato contrctil Glucosa

ATP
cidos grasos

Bombas inicas

6 Oxigeno
Dr. Edgar Yan Quiroz

6.3

38

Rendimiento ATP / Oxgeno

Consumo de O2 GLUCOSA cido esterico (Palmitato) Lactato 6 23 0

Produccin Rendimiento de ATP 38 130 2 6.3 5.6

Dr. Edgar Yan Quiroz

isqumico Corazn normal


GLUCOSA

TRIMETAZIDINA (VASTAREL )

CIDOS GRASOS

10 Oxg.

Lactato

Piruvato (-) Acetil CoA

Acil CoA

PDH

- OX

38

130

ATP

MAYOR ENERGA Y MEJORA DE LA FUNCIN CARDACA


Dr. Edgar Yan Quiroz

Energa cardiaca
En condiciones normales, el metabolismo aerbico en el ciclo de los cidos tricarboxlicos (ciclo de Krebs), es la principal fuente de energa En cambio, en condiciones hipxicas, el metabolismo del subendocardio puede ser parcialmente anaerbico

Dr. Edgar Yan Quiroz

Energa cardiaca
El proceso metablico que se produce en la clula cardaca se puede dividir en 3 fases: 1. Liberacin de energa 2. Conservacin de energa 3. Utilizacin de energa

Dr. Edgar Yan Quiroz

Energa cardiaca

LIBERACIN DE ENERGA Son las reacciones qumicas que transforman cidos grasos Glucosa Lactatos En elementos que ingresan al

CONSERVACIN DE ENERGA Son los procesos de fosforilacin oxidativa donde se almacena energa

UTILIZACIN DE ENERGA

1. ATP 2. Fosfato de creatina 3. Glucgeno


CONTRACCIN

Ciclo de Krebs

ATP Desprendiendo ENERGA

Dr. Edgar Yan Quiroz

EL ENDOTELIO VASCULAR

Es el rgano ms grande del organismo, eminentemente

vascular con funciones autocrinas, paracrinas y endocrinas

Dr. Edgar Yan Quiroz

Esquema que ilustra la organizacin general de los vasos sanguneos


Tejido conectivo Membrana subendotelial elstica interna
Membrana elstica externa

Clulas de grasa

Tnica ntima

Tnica media

Tnica adventicia

Vasa vasorum

Dr. Edgar Yan Quiroz

Esquema que ilustra la organizacin general de los vasos sanguneos

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FUNCIONES DEL ENDOTELIO VASCULAR

FUNCIONES
Vasomotora Barrera Trombognesis Crecimiento de la pared Permeabilidad LDL

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TIPO DE SECRECIONES DEL ENDOTELIO VASCULAR A. Endocrina


Vaso sanguneo

B. Paracrina

C. Autocrina

D. Intracrina

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Triacilglicridos
C B100

Formacin de clulas de espuma IDL

B100

VLDL Triacilglicridos Lipoprotein lipasa


E

LDL modificada

Unin al receptor reducida por ciertas saturasas LDL

B100

HGADO

Receptor APO B/E

Glicosilacin oxidativa

C B48

Lipoprotein lipasa

Residuo

Quilomicrn Triacilglicridos

Triacilglicridos

B48

C < 12 C > 12

Por va de la circulacin sistmica

Por va linftica

Grasas
cidos grasos MAG

Intestino Delgado
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Tabaco Flujo sanguneo Alcohol Estrs

HTA Toxinas
Dislipidemias

Ncleo lipdico

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Flujo sanguneo

Ncleo lipdico

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Trombo intraluminal

Flujo sanguneo

Ncleo lipdico

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Trombo intraluminal

Flujo sanguneo

Ncleo lipdico

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Evaluacin en guardia

Presentacin

Dolor torcico

Electrocardiograma

Normal

Sin elevacin ST

Con elevacin ST

Marcadores

(-)

(-)

(+)

(+)

Diagnstico

No SCA

IMA Angina inestable subendocrdico

IMA transmural

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