Clase de Trastorno Obsesivo Compulsivo TOC

Lic. Gustavo Irazoqui CITTTA (Centro Interdisciplinario de Tratamiento del Tourette y Trastornos Asociados).

Qu es el TOC?

Caso Clnico N1
Los padres de Manuel, adolescente de 13 aos relatan que al cambiar de escuela (2ria) comenz a tener conductas bizarras y preocupantes que interfieren el desempeo de sus actividades rutinarias, y que le ocupan casi todo el da. Se queda parado en un mismo lugar durante ms de 6 hs., decide con gran dificultad qu ropa va a ponerse a la hora de dormir, transcurren las horas de la noche y de esta manera llegan a amanecer TODOS despiertos. El nio mantiene en secreto las razones de dicha conducta. Su madre relata que S comenz dos meses atrs con un sntoma muy particular: escupa en forma reiterada frente a algunos pensamientos que tampoco se atreva a confesar.

Caso clnico N1
Si bien Manuel presenta una historia de hiperactividad e impulsividad, y siempre fue vago para estudiar, se encuentra literalmente paralizado por los sntomas actuales, habiendo interrumpido sus salidas con amigos y afectando sus sntomas actuales todas sus rutinas. Antes yo cargaba a todos, ahora me cargan a m El joven presenta tambin tics motores desde los 11 aos ,que haban disminudo naturalmente con el paso del tiempo, pero que se exacerbaron en forma marcada con los sntomas actuales.

Caso Clnico N 1
Ahora que ya pas s puede contar que, cuando escupa repetidamente, intentaba ahuyentar con ese acto la posibilidad de contagiarse la discapacidad o enfermedad que padeca cualquier persona con esta condicin que se cruzaba en su camino
Al sentarse a comer M.V slo puede ocupar un sector de la mesa, el que a su vez se va reduciendo progresivamente a medida que los dems comensales realizan acciones que, a su modo de ver, anulan la posibilidad de que l siga ocupando determinada zona de la mesa.

Conductas observables
Debe verter la soda en su vaso de una forma especial para poder beberla. Los cubiertos y su cuerpo deben configurar entre s ciertos patrones simtricos que son casi imposibles de lograr, por lo cual prcticamente se encuentra imposibilitado de comer y beber. La misma condicin debe cumplirse necesariamente entre su cuerpo y objetos varios cuando est por deambular. Debido a otras obsesiones que oculta no puede sentarse prcticamente en ninguna silla por lo que permanece de pie durante varias horas, lo que le produce un inmenso cansancio.

Caso clnico N1
No puede estar en lugares que tengan color azul, por esa razn no entra ms en su habitacin y duerme con un colchn al lado de sus padres. Se desnuda varias veces al da y tarda varias horas en decidir qu ropa elegir para vestirse y de noche realiza un largo ritual que involucra a su madre para dormir ver qu ropa va a usar para dormir. Todos sus actos compulsivos responden a una nica obsesin que no puede precisar por temor a que este temor se concrete. Sin embargo s puede revelar que se trata de algo terrible que podra ocurrirle a l. Involucra en sus conductas ritualstica a sus padres que sucumben a sus extraas demandas, conmovidos por la gran angustia que manifiesta cuando no se les da curso a las mismas.

Fenmenos previos a los tics y compulsiones

A lo largo de la entrevista se observa que el paciente realiza movimientos ascendentes y descendentes con la mirada y que, segn luego refiere, obedecen a un patrn de conteo y de simetra. Presenta algunos tics motores que logra suprimir durante breves perodos y que se exacerban cuando relata algo que lo angustia. Se hace sonar las articulaciones de las manos y del cuello , gesticula , se aprieta la trquea y el cuello (moretn en el cuello) . Refiere que en general lo hace para aliviar una sensacin de incomodidad, pero que sin embargo hace poco comenz a hacerlo tambin en respuesta a las obsesiones secretas que lo aquejan. Otro tic consiste en la necesidad de estirar la pierna y golpearla contra el asiento del auto.

Conductas raras de Manuel

Manuel realiza un acto estereotipado desde que tena 2 aos: se hamaca en el asiento de forma rtmica y basculante mientras golpea alternativamente su torso contra el respaldo y sus pies contra el suelo, y emite un canturreo mientras realiza estos movimientos repetitivos que le son placenteros.
Se deja las uas largas y sucias porque no soporta que se las corten, no s da cuenta que estas conductas caen mal socialmente, los chicos dicen que est chapita, esto lo aleja ms de ellos.

Edad de inicio del TOC y antecedentes familiares

Los padres recuerdan que a los 6 aos el nio demandaba que le pusieran crema en las manos cada vez que se las lavaba o las senta hmedas. Sin embargo por entonces estos sntomas no le causaban un deterioro significativo. Al momento de la consulta los SOC han cambiado de tipo y adquirido una severidad extrema, llegando a ocuparle ms de 14 hs diarias. La acentuacin de estos sntomas coincide con un perodo de estrs personal y familiar actual. Madre con tics, Ta materna con TOC y tics, padre ADHD y TDM

 El TOC es un trastorno caracterizado por las obsesiones y las compulsiones que afectan aprox. Al 2% de la poblacin mundial. Es de curso crnico y de pronstico reservado En muchas personas, el TOC comienza en la adolescencia o en la adultez temprana (80% adultos lo inician antes de los 18). Hay otro grupo de inicio infantil que est frecuentemente asociado a Tics que aparece en edad prepuberal (11-12 aos), que predomina en varones y corre en familias (los familiares pueden presentar TOC o TICS en forma indistinta)
El TOC en general tiende a repetirse en las familias, aunque hay formas de TOC donde no se encuentran antecedentes familiares (25%).

 Los nios y adolescentes con TOC suelen ser impopulares debido a que la realizacin de compulsiones es objetivada como conductas raras o bizarras, elicitando las burlas y el rechazo por parte de sus pares. Por esta misma razn estos chicos suelen avergonzarse de sus sntomas, mantenindolos en secreto. A travs de estos mecanismos, el TOC es capaz de impactar tempranamente en su autoestima y en la formacin de su autoconcepto. Adicionalmente los chicos con TOC suelen tener cierto grado de dficit de habilidades sociales, y otros dficits neuropsicolgicos capaces de impactar en su desempeo acadmico y social.

Por otra parte le severidad de los sntomas en algunos

 Las formas precoces de TOC predominan en varones, y tienen alta carga familiar sugiriendo un componente gentico.

Poco gente tiene conocimiento de la enfermedad, y los pacientes pasan por todo tipo de especialistas mdicos y terapeutas, antes de ser diagnosticados correctamente, y poder empezar un tratamiento.
Los familiares y los terapeutas que no estn familiarizados con la patologa no comprenden al individuo, y piensan que sus acciones son voluntarias o tienen un propsito que no pueden aceptar.

TOC DSM IV
A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones: Las obsesiones se definen por 1, 2, 3 y 4: 1. pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algn momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos 2. los pensamientos, impulsos o imgenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real 3. la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imgenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos 4. la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imgenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la insercin del pensamiento)

TOC DSM IV
Las compulsiones se definen por 1 y 2: 1. comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carcter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesin o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente 2. el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevencin o reduccin del malestar o la prevencin de algn acontecimiento o situacin negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no estn conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos

B. En algn momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es aplicable en los nios. C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clnico significativo, representan una prdida de tiempo (suponen ms de 1 hora al da) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o acadmicas) o su vida social. D. Si hay otro trastorno, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a l (p. Ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomana, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismrfico corporal, preocupacin por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupacin por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondra, preocupacin por las necesidades o fantasas sexuales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor). E. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. Ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica. Especificar si: Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales.

Diferencias entre Obsesin y Compulsin

Son ideas, pensamientos o imgenes, de carcter intrusivo, que el paciente vive con malestar y un incremento del nivel de ansiedad. El sujeto hace intento por detener esta actividad mental pero fracasa Son conductas destinadas a cortar con la ansiedad que han producido las obsesiones. Si bien el paciente siente un alivio luego de realizarla (por la baja de ansiedad), luego debe volver a hacerlo, lo que conlleva en un gasto de tiempo y energa que a veces puede ser incapacitante para la persona.

La mayora de los pc reconocen la naturaleza irracional o excesiva (egodistona), aunque hay casos de bajo insight, y en los nios puede ser egosintnico

Diagnstico Diferencial
COC Tourette (tics complejos) Psicosis (idea delirante vs. idea obsesiva) TAG (no ritualiza, no solo pensamientos sobre la vida cotidiana) Ideas e imgenes intrusivas del TEPT TGD TOC de la Personalidad Trastorno Dismrfico Corporal T. Alimenticio Hipocondra

Comorbilidades frecuentes. Multicomorbilidades

Tourette 50% Trastorno depresivo mayor 22% Trastornos de ansiedad 25% Trastornos alimentarios NE TOC de la personalidad 22% (otros T. de personalidad son menos frecuentes) ADHD TGD, RM y Psicosis (en menos medida) Despersonalizacin, Desrealizacin Problemas de autoestima, y DHS.

Antecedentes familiares
Si hay Familiares con Toc, hay mayor predisposicin a padecer TOC. Generalmente de otro subtipo.
Solo en el 50% de los casos, tanto la familia como el paciente reconoce un suceso desencadenante

Tipos de Obsesiones
Obsesiones agresivas (agresiva y chequeo) Obsesiones de orden y simetra (con y sin pensamiento mgico) Obsesiones de coleccionismo Obsesiones de lavado y limpieza Obsesiones con enfermedades Obsesiones sexuales Obsesiones religiosas o morales

Tipos de Rituales
Lavado y limpieza Chequeo (caso M.R) Orden Coleccionismo Rituales Repetitivos (Fenmeno Just Right) Rituales Mentales

Subtipos de TOC
Podramos hablar de:
Lavadores Chequeadores Coleccionistas Ordenadores Ritualizadores mentales Obsesivos puros (Por qu no hay ritualizadores puros?)

Set de cuatro dimensiones de sntomas en TOC

agresivas sexual religiosa somticas Simetra Orden y arreglo conteo Rituales repetitivos Contaminacin Limpieza Coleccionismo
Leckman, Grice, Boardman et a factor Analysis moyanomariabeatriz@gmail. Sntomas de TOC AmJPsy 1997
com

chequeo

OC=unidad Macros Comportamentales Liberadas Formacin de hbitos

N: 300 pc

Ahorro

Circuito de Obsesin y Compulsin

el pensamiento obsesivo se semeja a un disco musical rayado, se traba en un surco y se repite incesantemente Yaryura Tobas.

El sujeto tiene una idea o imagen obsesiva. Luego siente la urgencia o necesidad de realizar un ritual. Al realizar el ritual el sujeto siente un alivio (placentero) debido a la disminucin de la ansiedad producida previamente. El circuito es difcil de romper ya que el sujeto no trata de combatir sus obsesiones, sino la ansiedad que estas le provocan. Pero al realizar un circuito de tensin, descarga y placer, hace que esto se refuerce y se mantenga por mas tiempo Paradjicamente, mientras mas intenta el paciente de superar sus obsesiones y la ansiedad, mas las aumenta y empeoran.

Etiologa
Hoy se la reconoce como una patologa Neuropsicolgica. Debido a sus componentes psquicos, pero tambin qumicos, neurolgicos (sumado a la carga gentica o problemas en el embarazo). Las evidencias sugieren que las personas con este trastorno tienen una deficiencia de un neurotransmisor qumico que se encuentra en el cerebro llamado serotonina. Padres Obsesivos (aprendizaje vicario). Paciente que desarrolla esquemas especficos de los T. de Ansiedad Padres disfuncionales, violentos, abandono (paciente organiza el TOC)

Problemas causados por el TOC.

Dficits hallados:
Juicio social Sentido comn Flexibilidad I. cristalizada

Impacto en el comportamiento:
Bajo tacto social Bajo nivel de comprensin social Dificultad para alternar entre esquemas de conducta en funcin al feedback ambiental

Inteligencia social
Velocidad psicomotora

Dificultad para integrar contenidos aprendidos a la experiencia presente

Lentificacin comportamental Comportamiento estereotipado

SRF 03