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Litíase e obstrução das vias

urinárias
6º Período
FAMED/UFAL
2009-1
Profa. Maria Lúcia Lima Soares
Litíase
Opções terapêuticas não cirúrgicas
•Litotripsia intra e extracorpórea
•Ureteroscopia
Relacionamento radiologista/urologista é
fundamental
LEMBRANDO DA
FISIOLOGIA RENAL
Ultrafiltração sangüínea, reabsorção e excreção:
(Néfron, Glomérulos , Tubulos convolutos proximais )
Concentração e diluição:
Alça de Henle
Absorção de àgua:
Tubulos convolutos distais
Tubo convoluto
Corpúsculos de Malpighi

secundário

Glomérulos

Caps.Bowmann

Tubo convoluto proximal


Cortex

Medula

Duto Coletor
Rede capilar

Em direção a pélvis renal

Alça de Henle
E DA ANATOMIA DO RIM
FATORES DE RISCO PARA LITÍASE

•Ambientais: baixo volume urinário, Na+,P ou


sulfato urinário elevados
•Nutricionais: excesso de proteína animal (uréia),
baixa ingestão de agua
•Metabólicos:  calcio, oxalato,urato e citrato na
urina. Variações de pH urinário
•Hereditários: acidose tubular renal, cistinúria
•Drogas: lítio, Vit D e E, sulfonamidas, piridio
•Anatomicos: ectasia tubular, divertículo calicinal,
anomalias da JUP, rins policísticos e em ferradura
COMPOSIÇÃO DOS CÁLCULOS
• 50% - único cristal
• 50% - mistos

• Determina a terapia
• Necessidade de obter caracterização por
métodos de imagem
CÁLCULOS DE CÁLCIO
• Cerca de 80 % cálculos renais contém cálcio:
• 40% mistos de oxalato e fosfato
• 30% oxalato de Ca
• 10% fosfato de Ca
• 15% - doença predisponente
–Hiperparatireoidismo primário
–Hiperoxalúria (hereditária, intestinal)
–Acidose tubular renal
–Cushing, corticoterapia
–Intoxicação por vitamina D
–Rim esponja-medular
–imobilização
CÁLCULOS DE CISTINA
• 2% dos cálculos
• Defeito raro na reabsorção tubular de
cistina, ornitina, lisina e arginina
• Fracamente radiopacos
CÁLCULOS PÓS-INFECÇÃO
• 15 a 20% dos cálculos renais
• Urina infectada por bactérias produtoras de urease:
•Proteus,Pseudomonas,Stafilococos,Klebsiella e
enterococos
• Precipitação de fosfatos com magnésio e amônio
• Podem formar cálculos coraliformes
CÁLCULOS DE ÀCIDO ÚRICO
• Consequentes a hiperuricosúria, baixo volume
urinário, urina persistentemente àcida – pac. com
metabolismo normal de AU
• 25% dos pacientes com gota desenvolvem
cálculos de AU
• RADIOTRANSPARENTES
–50% contém algum cálcio
RESUMO
TIPOS DE CÁLCULOS RENAIS
COMPOSIÇÃO FREQUENCIA ASPECTO
Oxalato Ca+ com ou 75 RADIOGRÁFICO
Opaco, pontilhado,
sem fosfato de Ca+ margens serrilhadas

Fosfato de Ca+ puro 9%% Opaco e uniforme

Fostato de Ca+ com


magnésio e amônia 8% Opaco e laminado

Acido úrico 6% Radiolucente

Cistina 2% Levemente opaco


ACHADOS RADIOLÓGICOS
Rx SIMPLES DO ABDOME
• Detecta 80% dos cálculos radiopacos
• Maior dificuldade com cálculos ureterais
distais
–Ossos pélvicos
–Flebólitos
–Alças intestinais
A B

Cálculos radiopacos em junção pieloureteral direita (A) e junção


ureterovesical direita (B)
A B

Pequenos cálculos renais a direita (A) e a esquerda (B). Em (C) TC


demonstrando cálculo renal a direita
A B

Cálculo coraliforme – geralmente pós


infeccção. (A) espécime anatomico
(B) Radiografia simples do abdome. O
cálculo toma a forma do sistema
coletor
Nefrocalcinose medular = depósito de
cálcio, oxalato e / ou fosfato no
interstício e túbulos renais
Forma mais comum de nefrocalcinose
Causas:
Hiperparatireoidismo
Acidose tubular renal
CÁLCULO VESICAL
• Migrado
– < 1 cm de diametro são eliminados pela
uretra (adulto)
– Crianças tem colo vesical mais estreito
• Primário endêmico idiopático
– Países pobres onde o carbohidrato
predomina na dieta
• Secundário
– Estase (obstrução infravesical), infecção
Múltiplos cálculos vesicais em RX simples
Cálculo vesical em paciente com hipertrofia benigna da próstata.
Com essas dimensões e necessário cirurgia supra-púbica. A
bexiga com paredes hipertrofiadas(“bexiga de esforço”) pode
UROGRAFIA EXCRETORA
(UGE)
• Exame de escolha na nefrolitíase
– Presença e localização anatomica
• Altamente disponível e conhecido
• Informação morfo-funcional
• Detecta cálculos em 40 a 60% dos
casos e em cerca de 90% dos casos,
sinais indiretos mostram o local de
obstrução
Limitações UGE
• Necessidade de contraste EV (contra-
indicada em pacientes alérgicos)
• Necessidade de preparo intestinal
• Exposição a radiação ionizante
ACHADOS
CARACTERÍSTICOS
Locais mais frequentes de litíase:
Àreas de estreitamento ureteral
•Junção Uretero-piélica
•Junção Uretero-vesical

Retardo na excreção do contraste


•Filtração diminuída
(pressão elevada no sistema coletor)

Hidronefrose

A UGE mostra severa hidronefrose a direita por cálculo


radiopaco impactado na junção uretero-piélica
Retardo de excreção pelo rim
esquerdo

A UGE mostra dilatação da via


coletora deste lado com
provável obstrução do uretér
distal
Retardo de excreção pode não ser obstrutivo!!!

Retardo de excreção a
Litíase Ureteral D com esquerda por
retardo de excreção e Trombose de veia renal E
INFORMAÇÕES PARA A
TERAPÊUTICA
• Localização anatômica do cálculo no
Sistema Coletor
• Trajeto e calibre do uretér
• Estado do rim contralateral
Cálculo radiotransparente obstruindo parcialmente o uretér proximal direito.
Não é visível na radiografia simples.
A Obstrução ureteral distal a direita
com retardo de excreção e dilatação
do sistema coletor .

O uretér apresenta-se tortuoso,com


areas de dilatação e redução do
calibre. Parte dessas alterações
podem ser secundárias a peristaltismo,
porém devemos colocar no diagnóstico
diferencial a possibilidade de
compressões vasculares.

Provávelmente ocorre obstrução


ureteral distal por cálculo

A Tomografia Computadorizada
helicoidal sem e com contraste é o
próximo exame a ser realizado
B

Obstrução ureteral distal a


esquerda com retardo de excreção
e dilatação acentuada do sistema
coletor

Há uma parada abrupta do contraste


na junção vesico-ureteral com
acentuada dilatação a montante
sugerindo a possibilidade de
obstrução por cálculo
RX simples- cálculo radiopaco (seta)

Após 10 min da injeção do contraste


– cálculo é visto como “falha de
Após 5 min da injeção do contraste – enchimento” na pelve renal (seta)
excreção obscurece o cálculo (seta)
ULTRASSONOGRAFIA
MÉTODO COMPLEMENTAR
• Cálculos não radiopacos
• Diferenciar cálculo de outras “falhas
de enchimento”
• Pacientes alérgicos a iodo
• Determinar o grau de hidronefrose
em pacientes urêmicos
• Detectar debris caracterizando
pionefrose
CARACTERÍSTICAS DO
CÁLCULO AO US
• Imagem ecogênica,
puntiforme,nodular,com sombra
acústica posterior
Hidronefrose – o sistema coletor está dilatado e na junção uretero-piélica
há imagem muito ecogênica – provávelmente cálculo .A espessura do
parenquima está conservada
Nefrocalcinose medular
Forma mais comum de nefrocalcinose
Causas:
Hiperparatireoidismo
Acidose tubular renal

A ultrassonografia demonstra as
calcificações medulares como areas
hiperecogênicas
A espessura do córtex está
preservada

Abaixo comparação com radiografia


simples – mesma patologia
LIMITAÇÕES US
• Cálculo > 5 mm
• Experiência do examinador:
– Pode confundir pequenas estruturas
anatômicas com cálculos
• Ramos arteriais periféricos e hilares
• Cisto de leite cálcico
• Papilas em rins com caliectasia
B
A

Tomografia
computadorizada (B)
demonstrando area nodular
com baixa atenuação na
Ultrassonografia (A) demonstrando area cortical justa-piélica do rim
nodular com alta hiperecogenicidade de sua esquerdo . Calcificação mural
porção dependente e hipoecogenicidade do (seta) e deposição de material
“sobrenadante”. Sugere cisto com leite de hiperdenso nas porções
cálcio (explicação no próximo diapositivo) dependentes (mais
provávelmente leite cálcico –
diagnóstico diferencial com
hemorragia)
Leite de cálcio em cisto ou
divertículo calicinal
Fina suspensão coloidal de precipitados de sais de calcio (carbonato,
fosfato,oxalato)
Radiopaco ou radiotransparente
Não tem significado clínico e não necessita tratamento

Fatores contribuintes:
• Estase / Infecção / Imobilidade crônica

Características ao US:
• Muito ecogênico
• Móvel
• Sombra acústica não é característica mas pode ocorrer
Radiografias em pé e em
decúbito demonstrando
DECÚBITO
mobilidade do material denso
no interior de cisto com leite
cálcico a esquerda (setas)

EM PÉ
TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA
• Diferenciar cálculos de outras lesões
radiopacas
• Avaliar a causa da obstrução ureteral
em pacientes com cólicas
• Avaliação morfo-funcional do
parênquima renal
• Acompanhamento pós-operatório
TC sem contraste EV
Litiase renal bilateral
Discreta hidronefrose a
direita

Cálculo na junção
uretero-vesical direita
responsável pela
hidronefrose
TC pós contraste EV
Discreta hidronefrose
Liquido peri-renal a
esquerda

Pequeno cálculo
ureteral esquerdo (seta)
TC HELICOIDAL NA
UROLITIASE
• Sensibilidade e especificidade até
100%
• Não necessita contraste EV
• Localiza o sítio de obstrução –
demonstra cálculos uretrais
• Permite avaliar a provável
composição química
• Faz diagnóstico de lesões renais e
extra-renais que podem simular
quadro clínico de uropatia obstrutiva
US demonstra cálculo
ureteral direito e um
segundo sítio de obstrução
distal de difícil
caracterização

A TC helicoidal sem
contraste mostra pequeno
cálculo ureteral de 5 mm
não visibilizado ao US
COEFICIENTES DE
ATENUAÇÃO
• Oxalato = 800 a 1500 UH
• Acido Úrico = 330 a 500 UH
• Tumores = 20 a 75 UH sem
contraste
TC sem contraste TC pós contraste
Provável cálculo de oxalato Provável cálculo de àcido úrico
(radiopaco) em uretér distal a E (radiotransparente) a E (seta)
Uretér distal a D contrastado
UROPATIA OBSTRUTIVA
ALTERAÇÕES FUNCIONAIS

• Dependem da rapidez da instalação


da obstrução e da distância entre o
rim e o local de obstrução
FISIOPATOLOGIA

• Bloqueio a passagem da urina


• Elevação da pressão no sistema
coletor
– Aumento da resistencia vascular
– Vasodilatação para manter fluxo
– Crônicamente leva a atrofia mecânica
dos túbulos e o rim não consegue mais
manter a pressão
Sistema coletor Hidronefrose

Ureter
Hidroureter

Bexiga
HÁ LESÃO IRREVERSÍVEL?
• O rim não retorna a seu nível original de
função após obstrução
• Quanto maior a resistência ao fluxo
urinário, maior é o grau de destruição do
parênquima
• Quanto mais proximal mais grave é a
obstrução
• Infecção superposta é altamente
destrutiva para o rim
OBSTRUÇÃO AGUDA

• Condição reversível
– Cálculos (90%)
– Coágulos
– Edema por instrumentação cirúrgica
– Sutura inadvertida do uretér
FISIOPATOLOGIA

• Aumento de volume do rim afetado


• Acúmulo de liquido intersticial
• Dilatação tubular
• Diminuição da filtração glomerular
por aumento da pressão intra-renal
SINAIS RADIOLOGICOS
• Cálculo
• Dilatação do sistema pielo-calicinal
• Retardo na eliminação do contraste –
nefrograma obstrutivo
• Extravasamento de contraste por
ruptura do fórnix calicinal
– Refluxo pielosinusal, pielo tubular, pielo
venoso e pielo linfátuco
Litíase renal distal a esquerda com dilatação do sistema coletor e
extravasamento peri-renal do contraste iodado
Pielografia retrógrada mostrando refluxo pielo venoso
OBSTRUÇÃO CRÔNICA
• Atrofia dos néfrons
• Redução do fluxo sangüineo
• Redução da produção de urina
• Pode ser assintomática
• A extensão do dano renal depende
da duração e do grau de obstrução
HIDRONEFROSE
HIDRONEFROSE
• Diagnóstico diferencial:
– Pélvis extra-renal
– Sistema coletor hiperdistensível
– Bexiga muito cheia
• Hidronefrose não obstrutiva
– Indice de resistividade ao Doppler
Hidronefrose a direita (A) e a esquerda (B) com dilatação extrema do
sistema coletor e ureter redundante (B). Em (A) fica nítido o aspecto
de “papilas evertidas” devido a hipertensão do sistema coletor

A B
Hidronefrose Grau I
Discreta dilatação do sistema coletor sem redução
cortical
Cálice menor

Cálice maior

Pélvis renal

Ureter

Hidronefrose Grau II
Dilatação evidente do sistema
coletor sem redução cortical
Hidronefrose Grau III
Dilatação acentuada do sistema
coletor com redução cortical

Hidronefrose Grau III


Dilatação acentuada do sistema coletor com ureter
redundante a esquerda
Hidronefrose Grau III
Dilatação acentuada do sistema
coletor com redução cortical
mais evidente a direita

Espessamento da parede vesical


Uretéres redundantes
CAUSAS DE OBSTRUÇÃO
• Megauretér primário
• Uretér retrocava
• Estenose da JUP
• Estenose da JUV
• Ureterocele
• Causas intraluminais
– Cálculos
– Coágulos
– Tumores
Megaureter primário
Segmento distal afilado e aperistáltico
Megaureter primário com
discreta obstrução ao fluxo
urinário
Megaureter primário com grave obstrução ao fluxo urinário e
refluxo vesico ureteral
Coagulo Ureteral

• Urografia Excretora
demonstrando “falha de
enchimento” no ureter
B distal esquerdo

• TC helicoidal pós
contraste demostra
cálculo radiopaco no urétér
distal esquerdo (seta). O
ureter distal direito está
opacificado por contraste
EV

• TC helicoidal pós-
contraste – reformação
coronal - demonstra o
coágulo no uretér distal e
na junção vésico-ureteral

A
C
A B

Obstrução ureteral
distal por tumor vesical
UGE (A) demonstrando retardo
de excreção e dilatação do
sistema coletor do rim direito
com grande defeito de
enchimento vesical,
correspondendo a tumor
vegetante obstrutivo
(B) Outro exemplo de tumor
vegetante vesical a direita
causando defeito de
enchimento
ESTENOSE DA JUNÇÃO URETERO-
PIÉLICA
Funcional (JUP)
(aperistalse)
ou
anatômica
(congênita)
ESTENOSE JUNÇÃO VESICO
URETERAL
(JUV)

Dois exemplos de estenos congenita de JUP com acentuada


hidronefrose e hidroureter
URETEROCELE

Dilatação cística do segmento intramural do ureter


Pode causar sintoma por estenose orificial ou refluxo
OUTRAS CAUSAS

• Fibrose retroperitoneal
• Estenose pós radioterapia
PROCEDIMENTOS
INTERVENCIONISTAS
Nefrostomia percutânea
• Aliviar a pressão
do sistema coletor
= drenagem
interna/externa ou
interna
• Tratamento da
litiase
PROCEDIMENTO
• O sistema coletor dilatado é
puncionado por via percutânea
através do parênquima renal por
meio de um catéter
• Atraves de um sistema co-axial, é
introduzido o tubo de nefrostomia
cuja extremidade distal pode ficar na
pélvis renal ou uretér (“duplo J”),
permitindo drenagem e
descompressão do sistema coletor
Gradeado costal
Pelvis

Catéter de
Rim
Rim
nefrostomia (J)
RIM

Fixador
cutâneo Tubo de
nefrostomia
Uretér

Bexiga

Uretér
Uretra
NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA

Alivia a obstrução e permite


preservar a função renal
Litotripsia extracorpórea

• Utiliza ultra-
som para
fragmentar
cálculos e
possibilitar
sua
eliminação
pelo ureter
Bibliografia
• Adilson Prando, Decio Prando, Nelson
Caserta, Tufik Bauab Jr.
UROLOGIA
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Editora Sarvier
• Adilson Prando, Fernando A. Moreira
FUNDAMENTOS DE RADIOLOGIA E
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Editora Elsevier