VIH y Embarazo

Dr. Leslie Marcial Soto Arquigo

Enfermedades Infecciosas y Tropicales Universidad Peruana Cayetano Heredia

Caso 1
Paciente

mujer de 25 aos con diagnstico de VIH hace 2 aos Edad gestacional: 29 semanas Recuento de CD4: 300 clulas/mm3 Qu tratamiento antirretroviral debe de recibir la paciente?

Caso 2
Paciente

mujer de 29 aos con diagnstico de VIH hace 2 semanas Edad gestacional: 18 semanas Recuento de CD4: 469 clulas/mm3 Qu tratamiento antirretroviral debe de recibir la paciente?

Caso 3
Paciente

mujer de 18 aos con diagnstico de VIH durante la gestacin Edad gestacional: 4 semanas Recuento de CD4: 125 clulas/mm3 Qu tratamiento antirretroviral debe de recibir la paciente?

Objetivos
Determinar

el tratamiento antirretroviral que debe de recibir las gestantes de acuerdo a edad gestacional, recuento de CD4, carga viral Determinar la mejor va de parto de acuerdo a Carga Viral y tratamiento

Introduccin
Embarazo

en personas infectadas por VIH no fue reconocido como problema importante Predominaba en el sexo masculino 1993: 1 milln de nios fueron infectados, la mayora por transmisin vertical. 2000: 6 millones de mujeres embarazadas y 5 a 10 millones de nios fueron infectados mundialmente.

Durante el embarazo
de la madre y el nio El nio no nacido tiene el derecho de recibir terapia ARV durante la gestacin para reducir el riesgo de contraer la infeccin por el VIH
Intereses

La

madre tiene el derecho de rehusar el tratamiento y derecho a la confidencialidad que incluye el derecho a rehusar la prueba de VIH

Infeccin por VIH en mujeres

los EEUU: 1980 : 5% Actualmente: 20% La mitad de las nuevas infecciones a nivel mundial ocurre en mujeres en edad frtil Mujeres embarazadas son seropositivas EE UU: 0.2% frica (Sub Sahara): : 6% - 30% A pesar de esto no solicitan prueba de VIH a mujeres que no estn en grupos de riesgos.
En

Transmisin vertical

Riesgo depende de la disponibilidad de terapia ARV Transmisin puede ocurrir: 1. En tero 2. Intraparto o 3. Post parto (Lactancia) Tasas relativas son inciertas y variables.

 En

Sudfrica: 1/3 de los casos son adquiridos ante parto Hasta1/3 de los casos son adquiridos post parto lactancia En Pases desarrollados: Transmisin ante parto puede llegar hasta el 75% El hallazgo de anticuerpos en sangre fetal no es evidencia de infeccin activa: Son Abs maternos

HIV se ha encontrado
1.

2.

Lquido amnitico y clulas Sangre de cordn

La prevalencia es mas alta en aborto que en embarazos a trminos Sugerira: Infeccin uterina puede llevar a la muerte fetal.

 Transmisin

importante El virus es usualmente aislado de la sangre del cordn en infantes seropositivos: infeccin periparto. Algunos:
Nacimiento Aislamiento viral negativo Aislamiento viral Asociado con disminucin de niveles de CD+4T

vertical intraparto es

1 a 3 meses
Invasin por mucosas Experimentos en chimpancs

Estudios
In

Vitro: el virus invade clulas epiteliales Invade epitelio a travs de folculos linfoides de mucosa (Placas de Peyer) Detectado en leche materna, siendo ms alta en el calostro En frica: Lactancia materna causa transmisin post natal.

Lactancia Materna
Los

riesgos versus los beneficios de la lactancia materna en una poblacin de lato riesgo: depende de las alternativas disponibles. Debera de proscribirse por el riesgo Algunas guas: Dar frmula y agua En algunos pases los beneficios de la leche materna son mayores que el riesgo.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Inicialmente se pens que la infeccin fetal era inevitable. Factores que afectan la probabilidad: Status de inmunidad Virulencia de la cepa viral Carga viral Inmunidad anti-HIV Estado nutricional materno-fetal Inflamacin placentaria Factores obsttricos

Factores que determinan la transmisin vertical

Estudios
EEUU,

Europa, frica: Transmisin ms probable en personas con deplecin de CD+4T Se han asociado la carga viral alta con riesgo de transmisin vertical 3 veces mas riesgo con > 20,000 copias/mL de carga viral Riesgo se incrementa si se seroconvierte durante el embarazo la carga viral es ms alta en infxn 1.

 Se

han reportado macrfagos placentarios infectados. La inflamacin de la placenta facilita la transmisin. Gemelos: el primero que nace tiene mayor probabilidad de ser infectados por mayor contacto con secreciones vaginales Ruptura de membranas: > 4 horas

Factores nutricionales
Malawi:

deficiencia de vitamina A promova la transmisin de la enfermedad, mortalidad infantil, alteracin en el crecimiento en altura y peso durante el primer ao. Estudio americano: niveles de vitamina A en el 3er trimestre no afect el riesgo de transmisin vertical, aunque no hubieron casos de deficiencia.

 1. 2.

La vitamina A afecta: Funcin inmune Mecanismos de defensa epitelial afecta la transmisin del virus Asocio con la presencia de ADN retroviral en leche materna Suplemento de Vitamina A produjo mejor peso post parto, no durante el embarazo No se recomienda el suplemento por teratogenicidad Tabaco ( no uso de cocana) puede afectar el riesgo de transmisin

Tratamiento

Para

la mujer embaraza la nueva meta de la terapia Prevencin de la infeccin madre - nio (MTCT),

Tomar en cuenta
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8.

Cambios fisiolgicos del embarazo (farmacocintica) Aumento de volumen plasmtico Aumento del gasto cardiaco Aumento de filtracin glomerular Disminucin de protenas plasmticas Cambios en nivel de enzimas metablicas Transferencia a travs de placenta y el metabolismo fetal puede afectar los niveles plasmticos de las drogas Aumento de volumen tidal y flujo pulmonar puede llevar a mayor absorcin de drogas aerolizadas

Tiempo de inicio de tratamiento y la seleccin del rgimen es diferente de las mujeres no embarazadas. No se toma en cuenta los parmetros virolgicos, inmunolgicos ni clnicos para el propsito de prevencin la transmisin madre-nio. Reduccin de carga viral < 1,000 copias/mL y uso de ARV tienen efecto independiente sobre la reduccin de transmisin perinatal. ARV Standard es recomendado para mujeres gestantes con criterios para inicio de terapia como en mujeres no gestantes, y tambin con carga > 1000 copias/mL

 Debe

incluirse en la terapia triple, la quimioprofilaxis con AZT No se recomiendan regimenes que contengan d4T como terapia inicial por antagonismo con AZT Se considera d4T en mujeres que no toleran AZT Sin importar la terapia antepartum, la quimioprofilaxis intraparto y neonatal con ZDV son recomendados.

 Mujeres

embarazadas con HIV-RNA con <100 copias/mL sin terapia incluye terapia combinada, ZDV + 3TC, o ZDV como monoterapia, todos incluye quimioprofilaxis con ZDV La terapia antiviral en mujeres embarazadas naive se debe retrasar hasta la 10-12 sem de gestacin: por teratogenicidad y Nauseas y Vmitos.

 Aunque

expertos refieren que se puede iniciar antes, de acuerdo a criterios establecidos. No hay datos suficientes sobre teratogenicidad sobre terapia antiretroviral durante el primer trimestre. Debe evitarse: Efavirenz, Amprenavir. ddI+d4T: muerte materna por acidosis lctica

ORGANOGENESIS Mujer en primer trimestre Efectos, riesgos ???? Inicio de terapia ARV Luego de 10-12 semanas de gestacin

La

mayora de paneles recomienda el inicio sin importar la edad gestacional Nauseas y vmitos del primer trimestre puede retrasar el inicio de tratamiento. Inicio de terapia de combinacin

Estrategias para prevenir transmisin vertical

Terapia

ARV: Zidovudina ha disminuido marcadamente el riesgo de transmisin. Interrumpe la trascripcin y es mutagnico, es el primer y nico droga antiviral recomendada durante el embarazo. Pero causa poca toxicidad fetal Puede no cruzar la placenta

Protocolo 076 (AIDS Clinical Trials Group

protocol 076)
Mujeres

embarazadas naive CD4+T > 200/mm3 Recibieron placebo o zidovudina Dado: tercer trimestre, EV durante el parto, al RN primeros 6 meses Transmisin: 22% placebo 7.6% AZT Mecanismo y tiempo para administrar: incierto
Connor EM, Sperling RS, Gelber R, et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunode.ciency virus type I with zidovudine treatment: Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med 1994; 331:1173.

 Combinacin:

AZT + 3TC Nevirapina (dosis simple)

Reducen la transmisin vertical

Nevirapina

moderadamente mejor que AZT, pero est asociado con hepatotoxicidad y resistencia retroviral con NNRTI Resistencia a 3TC y AZT tambin reportados Virus resistente a drogas puede ser transmitido de madre a hijo.

Recomendaciones para el Tratamiento Antiretroviral en el Embarazo

El embarazo no tiene efecto claro en la evolucin del HIV. Data de pases en desarrollo muestran aumento de partos prematuros y bajo peso al nacer. La probabilidad de transmisin perinatal esta directamente relacionada con la carga viral al momento del parto, otros riesgos incluyen abuso de sustancias, RPM, coinfeccin con HCV y gestacin pre trmino. La probabilidad de transmisin perinatal sin tx es de 20-28%, con AZT es 8- 11% y con TARGA (terapia triple) es 1 -2%

 Actualmente

se recomienda usar terapia triple (TARGA) que incluya Zidovudina Por lo que la mujer sigue con su terapia hasta el momento del embarazo, recomendndose parto va cesrea Si llegara tarde a controlarse se debe instaurar terapia triple tan pronto sea posible Si llegara en expulsivo u horas antes dar Zidovudina 200 mg cada 8 horas y Nevirapina 200 mg 30 minutos antes de la cesrea.

Rgimen de profilaxis para transmisin perinatal con Zidovudina

ANTEPARTO Iniciar a 14-34 sem de gestacin durante el embarazo, utilizar: Rgimen A. Pediatric AIDS Clinical Trials Group protocol 076 regimen: ZDV 100 mg 5 veces al da Rgimen B. ZDV 200 mg 3 veces al da ZDV 300 mg 2 veces al da

INTRAPARTO Durante labor: ZDV 2 mg/kg peso de madre EV x 1 hora, luego infusin continua a 1 mg/Kg. de peso materno EV hasta el parto. POST PARTO RN: VO ZDV jarabe a 2 mg/kg peso del RN qid Reduce por las 1as 6 sem de vida comenzando 8-12 transmisin: despus del nacimiento.
66%

 Se

han aislado de secreciones vaginales en 30% a 40% de mujeres infectadas Paro por cesrea: riesgo 25% Actualmente no hay mayor beneficio que la terapia ARV. Cesrea: limitado a pacientes con alta carga viral ( por resistencia viral) o no tomar terapia ARV No se recomienda: RPM, frceps.

 Cloruro

de benzalkonium: desinfeccin vaginal y lavado del RN, no probado o tratar las infecciones venreas
hay estrategias de vacunacin

Prevenir

No

Uso

de vacunacin contra la hepatitis B puede ser til en el futuro

Deteccin de VIH en el RN
La

determinacin de infeccin en el RN se puede confundir por la presencia de Abs maternos en el cordn umbilical. de nios pierden estos Abs a los 618 meses y permanecen seronegativos (seroconvierten)

Mayora

 Pruebas

serolgica es inadecuada para determinar infeccin en el RN Se utilizan tcnicas moleculares para detectar VIH ARN o ADN en los linfocitos de los neonatos ARN es ms sensitivo que ADN Aislamiento del virus dentro de 48 horas de vida seal de infeccin antenatal y puede predecir infeccin crnica

 Algunas

veces: estudios iniciales: NEGATIVOS, luego POSITIVOS despus del mes evidencia de infeccin intraparto 5% casos: Cultivos de VIH o PCR son positivos y revierten a negativos. puede ser por contaminacin de secreciones maternas

Historia Natural de infeccin vertical en infantes y nios

Infeccin

en infantes es causado por rpido progreso de la enfermedad Hay alta tasa de prematuridad y RCIU Prematuridad esta asociado con menor sobrevida Nios infectados: tasa de crecimiento, retraso en el desarrollo motor y mental.

Estudios

nios infectados SIDA 1 ao 80% a los 2 aos, con sx < 6 meses Predictores de enfermedad rpida: evidencia de infeccin in tero, alta carga viral, disfuncin tmica ( CD4+T y CD8+) Terapias de combinacin dados a nios han demostrado eficacia en la supresin de la actividad viral, tambin toxicidad.

Infeccin VIH y la madre

infectada con VIH: CD4+T No ocurre mayor riesgo para el desarrollo de infecciones oportunistas No presentan mayores riesgos para problemas obsttricos Sulfonamidas para prevenir PCP son seguras durante el embarazo, no reportes de kernicterus en el RN
Mujer

Infeccin por VIH

80 70 60 50 40 30 20 10 0 EE UU Mundo Hombres Mujeres

Comit Etico de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva

Mujer infectada Varn no infectado
Inseminacin artificial Mujer: 4.3% tasa de seroconversin Se previene infeccin preparando el semen antes de la inseminacin Concepcin y parto de un nio no infectado puede ocurrir si la carga viral materna es suprimida

Hombre infectado Mujer no infectada

Hombre y mujer infectados

Recomendaciones
Tratar a la mujer como infectada por VIH no como embarazada No se justifica descontinuar terapia o profilaxis a la madre por miedo a daar al bebe Debe seguirse la carga viral Reducir el nivel est directamente relacionado con el riesgo de transmisin vertical.