Certezas e Incertidumbres.

Dr. Geovani Rodrguez Romero. Especialista de 2do grado en Ginecobstetricia. MsC. Atencin Integral a la Mujer. Profesor Auxiliar.
Hosp. Materno 10 de Octubre. La Habana. CUBA

palabras que matan

ASFIXIA :
trmino impreciso tanto para pacientes como para mdicos o abogados Mal definido, como la falta de oxgeno en el aire respirado. Si le agregamos fetal se transforma en asfixia intratero que provoca anoxia. A los abogados les atrae definirla como

la falta de O2 al nacimiento.

Dao cerebral adquirido durante el nacimiento

Little WJ. On the influence of abnormal parturition, difficult labours, premature birth, and asphyxia neonatorum on the mental and physical condition of the child especially in relation to deformities. Trans Obstet Soc London 1861; 3: 293-344.

A este dao cerebral se le llam Asfixia Perinatal

SUFRIMIENTO FETAL: se la mal define como asfixia fetal persistente que, de no ser corregida, puede superar los marcadores compensadores fetales y provocar dao neurolgico permanente o muerte del feto.

 Hasta hace poco los obstetras inferan la existencia de

un episodio asfctico intraparto ante la presencia de determinadas alteraciones en el

CTG y/o

del pH.
Sin embargo, la mayora de los fetos con alteraciones

en el CTG o con pH < 7,20 nacen bien y no

manifiestan signos de encefalopata o repercusin orgnica.

 Por todo ello, el trmino de sufrimiento fetal,

se consider impreciso e inapropiado.

El grupo de trabajo internacional para la parlisis

cerebral (International Cerebral Palsy Task Force), con el respaldo de numerosas sociedades perinatales, propuso sustituirlo por "estado fetal incierto o

estado fetal no tranquilizador".

Mientras el trmino "sufrimiento fetal" sealaba un

trastorno y afectacin fetal, El trmino "estado fetal no tranquilizador" es una consideracin de la incertidumbre asociada a los datos disponibles.

Parlisis Cerebral
Se define como una alteracin del movimiento y la postura que resulta por un dao (o lesin) no progresivo y permanente en

un encfalo inmaduro
PARA ASEGURAR SU DIAGNOSTICO SE REQUIEREN DE 2 A 5 AOS DESDE EL NACIMIENTO.!!!

Tener en cuenta que:

A pesar de haber disminuido las tasas de morbimortalidad perinatal, la prevalencia de la PC se mantiene estable.
Muchos centros han reportado incremento de PC en la franja de RN sobrevivientes de peso menores de 1500 grs al nacer. (25 a 30 veces>) El incremento de las tasas de cesreas a nivel mundial, no cambiaron las tasas de PC.

RECORDAR!!
La asfixia puede darse desde mltiples y pequeos episodios que ocurren en el tiempo, hasta un nico episodio con ausencia total del O2 (anoxia), o ausencia parcial de O2 (hipoxia).

Hallazgos de laboratorio permiten afirmar

Un episodio anxico de MENOS de 8

minutos, no producir dao cerebral, Un episodio de MS de 10 minutos, invariablemente provocar un hallazgo anatomopatolgico, El feto no sobrevive a una anoxia de 20 a 25 minutos.

 y con la hipoxia?
Una hipoxia de 1 a 3 horas provoca invariablemente dao cerebral,
Y 3 a 5 horas induce la muerte del feto.

LA ACCION PARA EVITAR DAO SE DEBER TOMAR ANTES DE 1 A 3 HORAS

Asociacin entre Asfixia fetal y Dao cerebral

Estudios neuropatolgicos en fetos muertos y en recin nacidos fallecidos, demostraron que los insultos asfcticos que producen lesin neurolgica pueden ocurrir en el feto pretrmino o de trmino pero antes del inicio del trabajo de parto.

Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2007. Oxford

Asociacin entre Asfixia fetal y Dao cerebral

Las imgenes craneanas obtenidas inmediatamente luego del nacimiento han demostrado presencia de lesiones que para ser evidenciadas ecogrficamente necesitan 3 a 7 das en desarrollarse y sin embargo se las est detectando en el posparto inmediato.

Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2007. Oxford

Asfixia Intraparto y Dao cerebral

Cuando se cotej nios nacidos con signos claros de asfixia intratero y otros con valores normales en sangre del cordn, se vio que: 72% de los RN asfixiados tuvo desarrollo motor y cognocitivo NORMAL al ao de vida. Cuando hubo secuelas fueron mayores en este grupo.

Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2007. Oxford

Prevencin Parlisis Cerebral

Sistemas de monitorizacin fetal con la esperanza de

reducir la incidencia de parlisis cerebral Deteccin precoz de la asfixia Permitir intervenciones obsttricas precoces

Resultado
Sobrestimacin de la asfixia perinatal como causa de discapacidad permanente en los nios Expectativas desmesuradas acerca de la capacidad de monitorizacin fetal durante el parto para prevenir la parlisis cerebral Incremento del porcentaje de partos por cesrea Exceso de intervenciones obsttricas con sus costos y riesgos inherentes. Aumento progresivo del costo de los seguros de responsabilidad mdica

Evidencia
Prediccin de parlisis cerebral? Valor Predictivo positivo de monitoreo alterado de 0,14% 99% falsos positivos No reduce la aparicin de ella 70% se establece antes del parto 4 % atribuible a fenmenos intraparto
The Cochrane data base 2001, Isue 2. 2.Nelson KB, et al; NEJM 1996, 324 (613-618). 3.Clarck SL,AM J Obstet Gynecol 2003;188 (628-636). 4. Badawi N, BMJ 1998; 317 (1549-1553)

Hechos Claves
Asfixia perinatal y parlisis cerebral
1. 2. 3. 4. 5.

la mayora de los casos de parlisis cerebral no tienen su origen en la asfixia intraparto la monitorizacin fetal no resulta en una reduccin significativa en la incidencia de parlisis cerebral La parlisis cerebral puede desarrollarse a pesar de un control y manejo obsttrico adecuados La cesrea electiva no asegura la ausencia de parlisis cerebral. la asfixia perinatal es una condicin compleja y mal definida.

Asfixia Perinatal
Corresponde a una condicin de alteracin del intercambio gaseoso materno fetal, que lleva a hipoxemia e hipercapnia progresiva, produciendo una acidosis metablica significativa

Diagnstico Asfixia
Test de apgar

Presencia de Meconio
pH de Arteria Umbilical

Indicadores Bioqumicos
Registro Fetal Intraparto Evolucin Neonatal

Test de Apgar
Desarrollado en 1952 Puede ser reflejo de asfixia intraparto, pero tambin de otros eventos
Prematurez; enfermedades neuromusculares, del SNC,

infecciones, etc.

Es efectivo en predecir el riesgo de muerte, pero no el riesgo de asfixia perinatal

La mayora de los pacientes con Apgar bajo (< 3 a los 5

minutos) no tiene alteraciones neurolgicas. Pacientes con Apgar normal pueden tener acidosis e incluso encefalopata hipxico isqumica

Meconio
El aumento de su concentracin indica estrs fetal ms severo o repetido
La presencia de meconio solamente no es de

manera alguna relacionable con dao neurolgico posterior. En el 15-18% de los partos de trmino presentan meconio en el lquido amnitico Es un mal predictor de acidosis (sensibilidad 12 % y VPP 19%) y un psimo predictor de pronstico neurolgico.

La presencia de lquido amnitico meconial ya sea espeso o no, se considera como un medio hostil para el feto, mas no es por s sola, evidencia de sufrimiento fetal, pero constituye una indicacin de monitorizacin fetal continua, pues, en presencia de factores de riesgo, aumenta la probabilidad de morbilidad perinatal

Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2007. Oxford

Gases de Cordn Umbilical

Esencial en el anlisis del RN con sospecha de Asfixia Perinatal

pH Arteria Umbilical
Slo el 11% de los RN con acidosis tienen Apgar < 7

a los 5 minutos Slo el 25-40% de los RN con Apgar < 7 a los 5 minutos tienen acidosis Sensibilidad para predecir mal pronstico perinatal es de 21% y con un 8% de VPP (prediccin de dao neurolgico al ao de vida)

Si se combina acidemia con Apgar bajo a los 5 minutos, el VPP es 27%

Criterios Diagnsticos Asfixia

Hipoxia intraparto suficiente como para causar dao

neurolgico
pH de arteria umbilical < 7.0 test de Apgar < 3 a los 5 minutos,

encefalopata neonatal moderada o severa

evidencia de disfuncin multiorgnica (ejemplo

afectando los sistemas cardiovascular, renal y/o pulmonar).

Clasificacin Asfixia

Dao Orgnico

Conclusiones
Se requiere de criterios estrictos para definir Asfixia Perinatal. Slo un 10% de los casos de parlisis cerebral se pueden atribuir a asfixia perinatal No existe evidencia de que las prcticas obsttricas actuales puedan reducir la incidencia de parlisis cerebral El 90% de los nios que desarrollan parlisis cerebral no cumplen criterios de asfixia y, aun cuando estn presentes, stos no prueban la existencia de un origen intraparto de la lesin cerebral.

Caso Clnico
Primigesta de 25 aos, con control prenatal adecuado,

sin patologa materna. Ingresa en trabajo de parto a las 38 semanas de edad gestacional, con 4 cm de dilatacin.

 Cuatro horas despus presenta una dilatacin de 6 cm,

RAM liquido Meconial xx y el monitoreo fetal intraparto es el siguiente.

 Se efectua una cesrea con diagnostico de

sufrimiento fetal agudo. RN de 3.000 gramos APGAR: 3-6, PH 7,10 Present convulsiones en el perodo neonatal Desarroll alteraciones neurolgicas en el seguimiento posterior, con el diagnstico de parlisis cerebral.

Preguntas
1. Se puede afirmar con seguridad que

este nio tuvo una Asfixia Perinatal? 2. Se puede afirmar con seguridad que el dao neurolgico de este nio es secundario a un evento intraparto? 3. Si usted fuera el juez, y la familia demanda al obstetra por este problema. Usted condenara al mdico?

Para responder estas preguntas debemos seguir el consejo dado por un mdico espaol que vivi hace 8 siglos. Maimonides dijo:
Maimnides (1135-1204), Medico, filsofo, matemtico y fsico

"Ensea a tu lengua a decir y entonces progresars."

no s,

Esa es mi respuesta: , y mi mayor satisfaccin sera que ustedes con su trabajo diario contribuyan a solucionar estos enigmas

no s