SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

TRASTORNOS DEL SODIO:

HIPONATREMIA HIPERNATREMIA

UNIVERSIDAD PEDRO RUIZ GALLO

Chiclayo, 17 de julio del 2012

CARPIO CHANAM, CSAR ROBERTO MD. RESIDENTE DEL 2do AO DE MEDICINA INTERNA

TRASTORNOS DEL SODIO

GENERALIDADES
Problemas clnicos frecuentes, sobre todo en pacientes hospitalizados (15 a 22% pueden desarrollar hiponatremia).
Natremia normal: 135-145 meq/l Hiponatremia: [Na+] < 135 meq/l Hipernatremia: [Na+] > 145 meq/l Aunque la concentracin de sodio es anormal, estos trastornos reflejan alteraciones de la osmolalidad.

OSMOLALIDAD PLASMTICA
La osmolalidad plasmtica puede ser medida directamente con un osmmetro, o ser estimada de la siguiente frmula: Posm = 2 x [Na+]pl + glucosa (mg/dl) + BUN(mg/dl) 18 2,8

La urea se considera un osmol no efectivo, por lo tanto:

Posm Efectiva = 2 x [Na+]pl + glucosa 18 Valores normales:
Posm: 275-290 mOsm/kg HO Posm Efectiva: 270-285 mOsm/kg HO

TRASTORNOS DEL SODIO

ANORMALIDADES DEL METABOLISMO DEL AGUA

HIPONATREMIA

HIPERNATREMIA

DAO CEREBRAL

HIPONATREMIA

CLASIFICACION
1. Segn la natremia:

Leve: 130 -134 mEq/L

Moderada: entre 120 y 129 mEq/L Severa: < 120 mEq/L

2. Segn la velocidad de instalacin: Aguda: se desarrolla en menos de 48 h. Crnica: se desarrolla en un lapso mayor a 48 h.

LA CONSECUENCIA CLNICA MS IMPORTANTE ES LA APARICIN DE ENCEFALOPATA POR EDEMA CEREBRAL

Sumit Kumar & Tomas Berl

CLASIFICACION
3. Segn la clnica: Sintomtica: cefalea, nuseas y vmitos, calambres, letargo, desorientacin, hiporreflexia, convulsiones, coma, paro respiratorio y hasta la muerte. Asintomtica: generalmente se presentan sin sntomas o con sntomas leves las hiponatremias crnicas y mayores a 125 mEq/L.

4. SEGN LA OSMOLARIDAD PLASMTICA:

HIPONATREMIA

ISOTONICA

HIPERTONICA

HIPOTONICA

ISOVO LEMICA HIPOVO LEMICA

HIPERVOLE MICA

HIPONATREMIA CLASIFICACION
ISOTNICA (SEUDOHIPONATREMIA) El Plasma contiene 93% de agua y 7% de slidos. Incremento de lpidos, protenas. HIPERTNICA: Osm . Aumentada: Glucosa, manitol, sust.radiopacas (el Na+ disminuye 1.6 mEq/Lt cuando la glicemia aumenta 100 mg/dL) HIPOTNICA O VERDADERA: Concentracin de sodio realmente baja. Segn el estado de hidratacin se divide en Hipovolmica, Isovolmica e Hipervolmica

HIPONATREMIA

HIPONATREMIA ISOTNICA

HIPONATREMIA HIPERTNICA

HIPONATREMIA HIPOTNICA

SEUDOHIPONATREMIA ASINTOMTICA

HIPONATREMIA ESPURIA Sintomtica por la hiperosmolaridad

HIPONATREMIA VERDADERA Sntomas con Na+ srico < 125 mEq/L

HIPERPROTEINEMIA

HIPERLIPIDEMIA

HIPERGLICEMIA

SOL. HIPERTNICAS

Glicerol PROTEINA 4,6 g/L Na+ srico 1 mEq/L GLICEMIA 100 mg% Na+ srico 1,6 mEq/L Manitol

VOLUMEN EXTRACELULAR

BAJO DESHIDRATACION HIPOVOLEMIA

ALTO EDEMAS

NORMAL

PERDIDAS MIXTAS H2O > Na

RETENCION MIXTA Na> H2O

RETENCION H2O

NATRIURIA
Na < 20 mEq Na > 20 mEq/L Na < 20 mEq/L Na > 20 mEq/L
S.I.H.A.D. Stress Dolor Glucocort. disminuidos Hipotiroidismo Frmacos

SOSPECHA DE PERDIDA EXTRARENALES T.G.I.: Vmitos Diarrea Tercer espacio Traumatismo muscular Quemaduras

SOSPECHA DE PERDIDA RENAL Diurticos Deficit mineralocort Sndrome pierde sal Acidosis tubular tipo II Diuresis osmtica

CIRROSIS HEPATICA ICC SD NEFROTICO

IRC FRACASO RENAL AGUDO ESTABLECIDO

TRATAMIENTO: NaCl 9

TRATAMIENTO: Restriccin hdrica. Diurticos.

TRATAMIENTO: Restriccin hdrica.

EVALUACION CLINICA DEL VOLUMEN EXTRACELULAR

Disminucin del volumen extracelular;
Mucosas secas Disminucin de la tensin ocular Yugulares planas Disminucin del turgor cutneo Oliguria Taquicardia de reposo u ortosttica Hipotensin supina u ortosttica

Aumento del volumen extracelular:

Edema perifrico

HIPONATREMIA - CLINICA
Sntomas
Letargia,

Signos
Sensorio anormal Hipotermia, bradicardia ROT disminuidos Respiracin Cheyne Stokes Hipotermia/hipertermia Parlisis pseudobulbar S. Extrapiramidales Ataxia, asterixis Convulsiones, coma Opisttonos, decorticacin Hipoventilacin, bradicardia Pupilas dilatadas, fijas

apata Desorientacin Cefalea Calambres musculares Anorexia,nusea,vomito Incontinencia urinaria y fecal

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA
La correccin de la natremia debe realizarse en forma rpida en pacientes con sntomas manifiestos e hiponatremias severas ( 1 2 mEq/L/h en las primeras 3- 4 hs) Debe realizarse de manera gradual en los pacientes asintomticos o con sntomas leves e hiponatremias crnicas.

 La velocidad de correccin en ningn caso debe superar los 12mEq/L en 24 hs (idealmente debe ser menor a 8 mEq/L en 24 hs) Deben realizarse ionogramas seriados cada 3 4 horas.

TERAPIA
ASINTOMATICA
HIPOVOLEMICA Sol fisiolgica HIPERVOLEMICA

SINTOMATICA ( o 115 meq/l)

NaCl al 3% Con o sin Furosemida natremia mximo 8-10 meq/da

Restriccin de agua
Furosemida ISOVOLEMICA Restriccin de agua

NOTA: Antagonistas del receptor V2 de vasopresina pueden servir en formas hiper o isovolmicas

Suspender con natremias 125 a 130

Riesgo de mielinolisis

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA

HIPONATREMIA CUNDO TRATAR?

Na+ srico < 125 mEq/L.

Hiponatremia sintomtica.

HIPONATREMIA HASTA CUNDO TRATAR?

Na+ srico > 120125 mEq/L. Hasta reversin de los sntomas y signos de gravedad.

TRATAMIENTO
Si el paciente tiene sntomas graves (convulsiones) hay que infundir soluciones hipertnicas independientemente de la etiologa. EN EL MANEJO DE LA HIPONATREMIA ES INDISPENSABLE SABER:

mecanismo de la hiponatremia presencia de sntomas atribuibles a hiponatremia. agudeza del cuadro osmolaridad plasmtica volumen extracelular.

TRATAMIENTO
Reposicin rpida en caso de hiponatremia aguda sintomtica, con volemia normal o elevada. En el paciente con hipovolemia manejar primero la volemia.

Usualmente una convulsin por hiponatremia cesa al elevar el sodio en 3 5 meq.

TRATAMIENTO
la tasa de elevacin debe ser inicialmente 1 2 meq/l/hora hasta que cesen los sntomas, el resto se debe infundir en las restantes 24 horas; no se debe exceder mas de 8 12 meq/l/da, salvo sntomas sean reacios al tto. excesos en la tasa de correccin pueden llevar a mielinlisis pontina central.

FRMULAS DE CORRECCIN DE LA NATREMIA UTILIZANDO INFUSIONES HIPERTNICAS (estas frmulas se utilizan para correcciones calculadas y controladas cada 2 o 3 hs, no para correcciones lentas de 24 hs)

Con sntomas severos: 1 - 2 mEq/Lt/Hr.

No ms de 12 mEq/Lt en las primeras 24 hrs.

EJEMPLO 1
VARON DE 72 AOS CON ICC, REFIERE SU FAMILIA QUE DESDE HACE 24 HORAS PRESENTA SOMNOLIENCIA Y AL LLEGAR A EMG PRESENTA CONVULSIONES. Na: 115 mEq/L. Peso: 70Kg

CUAL ES EL DIAGNOSTICO? CUAL ES EL TRATAMIENTO?

 Dx: HIPONATREMIA SEVERA, PROBABLEMENTE AGUDA, SINTOMTICA CON VEC ALTO.

 INFUSIN DE NaCl AL 3% (513 meq/L)

513-115/(ACT +1) = 513-115/(36 + 1) RESULTADO: 10.7

INTERPRETACIN: 1 LITRO DE SOLUCION DE NaCl AL 3% ELEVAR EL SODIO EN 10.7 mEq/L (100 mL ELEVARAN EL SODIO EN 1.07 mEq/L) O SEA DE 115 HASTA 125.7

 POR LO TANTO ADMINISTRAREMOS 100 200mL/HORA HASTA QUE CESAN LAS CONVULSIONES, EL RESTO SE ADMINISTRA EN 24 HORAS SIN EXCEDER 8 -12 mEq/L EN UN DA.

EJEMPLO 2
PACIENTE MUJER DE 35 AOS DE EDAD, INGRESA A UCI TRANSFERIDO DE EMERGENCIA POR CUADRO DE DIARREA ACUOSA PROFUSA ASOCIADA A NAUSEAS Y VOMITOS. AL EXAMEN: SOPOROSO, MUCOSAS SECAS, PA: 60/30 FC140 FR 18. SE SOLICITA BIOQUIMICA QUE DEMUESTRA Na: 117 mEq/L COMO SE MANEJA ESTE TIPO PACIENTE?

EJEMPLO 2
DX: SHOCK HIPOVOLEMICO CON HIPONATREMIA SEVERA AGUDA SINTOMATICA CON VEC DISMINUIDO. TTO: MANEJO DEL SHOCK, RESUCITACION FLUIDOS ClNa 0.9% 4 LITROS, PA 110/70 CON

PACIENTE CONTINUA MAS ESTABLE, MAS DESPIERTO, Na CONTROL 127 mEq/L.

RECOMENDACIONES
No modificar ms de 1 mEq/L/hora en casos agudos y no modificar ms de 0,5 mEq/L/hora en casos subagudos.
No modificar el Na+ ms de 8 10 mEq/L diario por riesgo de mielinolisis pontina. El aporte de los requerimientos basales de agua y electrolitos debe hacerse por otra va, independientemente del volumen de fluido hipertnico o hipotnico necesario para la correccin de la hiponatremia o hipernatremia sintomtica.

FACTORES DE RIESGO DE LESIONES DESMIELINIZANTES EN PACIENTES CON HIPONATREMIA

Episodio de hipoxia-anoxia (paro respiratorio) Correccin de la hiponatremia a valores hipernatrmicos en la primera semana de tto. Un cambio en el Na+ srico mayor de 25 mEq/Lt Hipernatremia en pacientes con enfermedad heptica Sexo femenino. Alcoholismo Enfermedad heptica avanzada

MIELINOLISIS PONTINA
Cuando la hiponatremia es corregida demasiado rpido, excediendo la habilidad cerebral para recapturar los osmoles orgnicos perdidos durante la compensacin de la hiponatremia crnica, se desarrollan un conjunto de signos y sntomas que componen el llamado Sindrome de mielinolisis pontina.

MIELINOLISIS PONTINA
Se presenta con un patrn bifsico caracterizado por una primera etapa en la que se objetiva una mejora neurolgica al iniciar la correccin, pero luego, das despus se desarrollan nuevos, progresivos y en algunos casos permanentes dficits neurolgicos (cuadripleja, parlisis pseudobulbar, convulsiones, alteracin del nivel de conciencia, trastornos oculomotores). La RNM evidencia imgenes hipercaptantes a nivel pontino y/o extrapontino.

HIPERNATREMIA

HIPERNATREMIA
Se define por natremias > 145 mEq/L Siempre es sinnimo de hiperosmolaridad e hipertonicidad por lo cual se asocia a deshidratacin celular y a un cuadro clnico que vara entre la ausencia de sntomas y sntomas que amenazan la vida o incluso la muerte

CLASIFICACION

HIPERNATREMIA: SIGNOS Y SNTOMAS

Estado mental alterado, agitacin, irritabilidad,

letargia, estupor, neuromuscular.

coma,

hiperactividad

Sed, anorexia, nuseas, vmitos.

Mucosas secas.

HIPERNATREMIA - DIAGNSTICO

HIPONATREMIA E HIPERNATREMIA: CUNDO TRATAR?

HIPONATREMIA:

HIPERNATREMIA:

Na+ srico < 120125 mEq/L. Hiponatremia sintomtica.

Na+ srico > 150 mEq/L. Hipernatremia sintomtica.

HIPONATREMIA E HIPERNATREMIA: HASTA CUNDO TRATAR?

HIPONATREMIA:

HIPERNATREMIA:

Na+ srico > 120 125 mEq/L. Hasta reversin de los sntomas y signos de gravedad.

Na+ srico 145 mEq/L.

Hasta reversin de los sntomas y signos de severidad.

TRATAMIENTO
Tratar la causa subyacente del trastorno

Corregir la hipertonicidad plasmtica.

 En pacientes con hipernatremias que se han desarrollado en un perodo de horas la correccin rpida de la natremia mejora el pronstico sin aumentar el riesgo de edema cerebral. En estos casos es apropiada una reduccin de la natremia de 1 mEq/L/h. En pacientes con hipernatremias de mayor tiempo de evolucin o con tiempo de evolucin desconocido se recomiendan correcciones mas lentas. Una reduccin de la natremia de hasta 0,5 mEq/L/h previene la formacin de edema cerebral y el desarrollo de convulsiones.

Realizar ionogramas cada 3 4 hs.

FORMULA PARA LA CORRECCIN DEL SODIO

 VARON DE 80 AOS CON DE 60 KG DE PESO CON SODIO PLASMTICO DE 170 mEq/l Aplicando la frmula: 0 170/37 : 4.6 mEq/L La correccin debe ser de 10 a 12 mEq/24 h INTERPRETACIN: 1 Litro de agua destilada disminuye el sodio en 4.6 mEq; cuanto de agua destilada deber usar para disminuir el sodio plasmtico en 10 mEq = 2.2 litros/dia = 2200 cc/24h = 91 cc/h