Incontinencia de orina.

Dr. Csar Sandoval S. Hospital Clnico U. de Chile

Unidad de Piso Plvico Femenino Santiago

Definicin de incontinencia de orina

Incontinencia de orina es definida por la SIC como La prdida involuntaria de orina que objetivamente Produce problemas sociales e higinicos

Prevalencia de la IO en la mujer
IO es una condicin prevalente

Prevalencia de la IO en la mujer
Incontinencia de orina se incrementa con la edad

Nuevas definiciones de ICS para IOE

Nivel de IOE
Sntomas Signos Urodinamia Definicin
Refiere prdida involuntaria de orina, con esfuerzo, ejercicio, estornudo y tos Observacin de prdida involuntaria desde la uretra, sincrnica con ejercicio/esfuerzo, estornudo y tos Notada durante el llenado cistomtrico y definida como la prdida de orina durante el incremento de la presin abdominal en ausencia de contraccin del detrusor Combinacin de evidencia Urodinmica con sntomas y signos de IOE
Abrahams P. et al Neurourol Urodyn 2002; 21:167-78

Condicin

CLASIFICACION DE LA INCONTINENCIA DE ORINA

Incontinencia orina esfuerzo

DIE, Anatmica
Intrauretral Incontinencia orina urgencia

Sensorial Motora
Incontinencia orina mixta

Incontinencia orina rebosamiento

Extra uretral Fstulas

Proporcin relativa de IO por subtipos

para la IOE el pick est en mujeres jvenes y mediana edad

Hannestad YS, et al. For the EPINCONT Study. J clin Epidemiol 2000; 53:1150-7

Impacto Sico-Social en Incontinencia de Orina

Queja y disconformidad del los sntomas es mayor en IO con Urgencia

Hannestad YS, et al. For the EPINCONT Study. J clin Epidemiol 2000; 53:1150-7

Modelo de disfuncin del piso plvico (IO)

Aspecto de investigacin etiolgica
Predisponente
Gnero Raza Colgeno Neurolgico Muscular Anatmico

Iniciadores
Partos Histerectoma Ciruga Vaginal Ciruga Plvica Radical Radiacin Injurias

Promotores
Obesidad Enfermedad Heptica Tabaco Menopausia Constipacin Ocupacin Medicamentos Infeccin

Interventores
Comportamiento Farmacologa Prtesis Ciruga

Anormal Funcin Stress Normal

Descompensante
Envejecimiento Demencia Debilidad Enfermedades Medio Ambiental Medicamentos

Modified from Bump RC & Norton PA. Obstet Gynecol Clin. North Am 1998; 25:723-46

Principales factores de riesgo asociados con IOE

Paridad Obesidad Constipacin crnica Prolapso de rganos plvicos Tos crnica Menopausia, (envejecimiento)
Hunskaar S. Et al. In. 2nd. International Consultation on Incontinence Sponsored by WHO, 2002, p. 165-201 Viktrup L, et al. Int. J Clin Pract 2002;56:694-700

Principales factores de riesgo asociados con IOE

Parto

Impacto econmico de IOE

Alto impacto en salud y servicio social

Costo directo anual de IO est estimado en 16-26 billones de dlares Estos costos estn principalmente relacionados a los cuidados rutinarios El 81% del costo total de tratamiento corresponde a costo indirecto de IO El total del costo implicado es comparable a otras enfermedades crnicas en la mujer(Diabetes)

Porcentaje de Costo Directo Anual en IO

6% 9% 1%

14%

70%

Cuidado Rutinario Tratamie ntos Diagnstico

Enfe r me r a Hoga r Complic acione s

Wilson L, et al Obstet Gynecol 2001;98:398-406 Wagner TH. et al. Urol 1998; 51:355-60

Conclusiones
-IOE es prevalente, pero no reportada
-IOE tiene un importante impacto en la calidad de vida del paciente -Los pacientes son pobremente informados de su enfermedad y opciones de manejo. -Ayudar a las mujeres a buscar un cambio en la calidad de vida a travs del tratamiento adecuado de la IOE.

Diagnstico y tratamiento de la incontinencia Urinaria de esfuerzo

Evaluacin inicial de la incontinencia Urinaria de esfuerzo

Historia y antecedentes generales Evaluacin de los sntomas Examen Fsico Test primera lnea (Q-tip,RPM, exmenes de orina)

Test segunda lnea(Cistoscopa, Urodinamia)

Historia y antecedentes general

Duracin y naturaleza de los sntomas del tracto urinario bajo Historia mdica y quirrgica Tipo de actividad fsica Estado mental Enfermedades coexistentes y medicamentos Funcin intestinal y sexual Deseo de tratamiento

Evaluacin del sntoma - diario miccional

Time 06:30 07:45 08:20 09:10 12:25 14:45 17:30 19:45 Volumen Miccional 425 ml 150 ml 250 ml --------275 ml 400 ml 250 ml --------Actividad Levantarse/Desayuno Ir al trabajo Trabajando Tos Almorzando en el trabajo Inclinndose Saliendo del trabajo Cenando Escape 0 0 0 2 0 1 0 0 Urgencia Si No Si No No No No No Cantidad y tipo de lquido 1 Taza de Caf 1 Vaso Jugo 1 Taza de Caf 1 Vaso de Agua 1 Vaso de Agua 1 Vaso de Vino 2 Vaso de Agua

22:00

250 ml

Camino a dormir

No

Escape: 1=Gotas; 2=paal ligeramente hmedo; 3= ropa o paal empapado

Examen fsico
Examen abdominal (palpacin de la vejiga) Examen perineal (sensibilidad) Examen Rectal(tono anal,funcin piso plvico.deposiciones)

Examen neurolgico(S2-4,reflejo y sensacin)

Examen genital Examen vaginal(prolapso,estado estrognico) Test de stress a la tos para IOE

Examen fsico
Examen abdominal (palpacin de la vejiga) Examen perineal (sensibilidad)

Examen fsico
Examen rectal (tono anal, funcin piso plvico y deposiciones)

Examen fsico
Examen neurolgico
(S2-4,reflejo y sensacin)

Examen fsico
Examen vaginal(prolapso,estado estrognico)

Examen fsico

Exmenes de Primera lnea

Uroanlisis:
Descartar ITU, Hematuria

Residuo post miccional (RPV):

Descartar retencin urinaria

Qtip Test
Evaluar hipermovilidad

Exmenes de Primera lnea

Uroanlisis:Descartar ITU, Hematuria

Examen de primera lnea

Q tip Test: Evaluar hipermovilidad

Exmenes de Segunda lnea

-Cistoscopa

Exmenes de Segunda lnea

-Cistoscopa

Exmenes de Segunda lnea

-Cistometra Simple

Exmenes de Segunda lnea

Estudio Urodinmico Mlticanal Estudia la funcin uretro-vesical

Manejo de la Incontinencia Urinaria

Hallazgos sugerentes de IOE

Historia y evaluacin de sntomas:
Evidencia de escape urinario durante la actividad fsica

Examen fsico
Test de stress positivo Tos Uroanlisis negativo RPV < 100 mL
(despus de una miccin normal)

Tratamiento Conservador

-Modificar estilo de vida -Entrenamiento msculos piso plvico

Tratamiento Conservador
Tasa de curacin a 5 aos: 60%

Intervencin en estilo de vida

Apoyar medidas:
Bajar de peso Dejar de fumar Manejo de fluido

Entrenamiento msculos piso plvico -Contraccin muscular adecuada

Mediciones objetivas: (Conos vaginales, biofeedback, electroestimulacin)

Tratamiento Conservador
Entrenamiento msculos piso plvico

Tratamiento Conservador
Entrenamiento msculos piso plvico
electroestimulacin

Estimulacin del pudendo con placa en vagina o ano

Tratamiento farmacolgico

27 Noviembe 2003

Dr. Csar Sandoval S.

Tratamiento Conservador
Entrenamiento msculos piso plvico
electroestimulacin

Tratamiento Conservador
Entrenamiento msculos piso plvico; Conos

Conos son retenidos por contraccin activa o pasiva, de los msculos del piso plvico.Tasa de curacin 70 %. Cuyos pesos varan entre 20 y 100 grs.

Tratamiento Conservador
Entrenamiento msculos ,Uso de Passarios

Hallazgos sugerentes de IOE

Historia y evaluacin de sntomas:
Evidencia de escape urinario durante la actividad fsica

Examen fsico
Test de stress positivo Tos Uroanlisis negativo RPV < 100 mL
(despus de una miccin normal)

Falla

Tratamiento Conservador

Urodinamia

Urodinmia

Urodinmia
Recomendacin previa a la ciruga!
Llenado cistomtrico medio

Relacin presin/volumen de la vejiga - Sensacin

- Actividad detrusor - Capacidad vesical - Compliance vesical - VLLP

Urodinamia mlticanal avanzada

Para casos complicados - Estudio de flujo presin - Perfil uretral - Video urodinamia

DIE,Deficiencia intrnseca del esfnter

Valsalva leak point pressure (VLPP)

La menor presin vsico/abdominal necesaria para perder orina sin contraccin del detrusor

McGuire. Urol clin North Am 1985; 12:225-9

Hallazgos sugerentes de IOE

Historia y evaluacin de sntomas:
Evidencia de escape urinario durante la actividad fsica

Examen fsico
Test de stress positivo Tos

Tratamiento Farmacolgico Conservador

Falla

Urodinmia

Tcnicas quirrgicas y resultados

El tratamiento quirrgico esta indicado cuando el tratamiento Conservador falla y/o la paciente quiere un tratamiento definitivo, los objetivos de la ciruga son: -Elevar el cuello vesical -Soporte de la uretra media -Aumentar la resistencia uretral

En general los primeros procedimientos tienen mejo resultados Que los repetidos

Tcnicas quirrgicas y resultados

Ciruga-Procedimiento Sling
Los ms frecuentemente usadas

Procedimiento sling clsico - Principal indicacin: DIE

- Posicin: Nivel del cuello vesical - Estructuras abdominales plvicas ancladas - Material facial, sinttica - Tasa de cura: 73% - 94%

Complicaciones
- Injuria vesical - Detrusor hiperactivo - Urgencia de Novo - Obstruccin

Ciruga-Procedimiento Sling
Tensin-free vaginal tape (TVT)

Procedimiento de sling libre de tensin

Principal indicacin: Hipermovilidad uretral Posicin: Nivel uretra media Anestesia regional Intervencin ambulatoria Tasa de cura: 87% Tasa de cura: 7 aos, 84%

(Tasa similares de xito a la colposuspensin abierta)

Ciruga-Procedimiento Sling
Tensin-free vaginal tape (TVT,otras)

Intra-operatorias:
-Perforacin vesical: 9 % -Hemoatoma retropbico:0-5%

Post-operatorio: -ITU
-Retencin urinaria -Detrusor hiperactivo de novo: 3-26%

Karram MM et al.Obstet Gynecol 2003; 101:292-32 Moran PA et al.BJU Int 2000;86: 39-42 Nilsson CG,Kuuva N. Br J Obstet Gynecol 2001;108:414-9

Ciruga-Procedimiento Sling
Tensin-free vaginal tape (TVT,otras),

Complicaciones

Intra-operatoria.
-Hemoatoma retropbico:0-5%

Scanner helicoidal

Ecografa Ginecolgica

Karram MM et al.Obstet Gynecol 2003; 101:292-32 Moran PA et al.BJU Int 2000;86: 39-42 Nilsson CG,Kuuva N. Br J Obstet Gynecol 2001;108:414-9

Sistema Obturados TVT

Principal indicacin: Hipermovilidad Uretral

Diseado para maximizar la seguridad

-Evita el paso por el espacio retropbico
-La tcnica del TVT-O de adentro hacia afuera

Ventaja:
-Permite el paso del dispositivo lejos de la uretra de la vejiga, reduciendo as la posibilidad de lesionar alguna de estas.
De laval J. Novel Eur Urol.2003;44(6):724-730

Sistema Obturados TVT

Mantiene los factores esenciales del xito de TVT
-La diseccin mnima permite colocacin precisa y exacta en la uretra media -Utiliza la misma malla de polipropileno PROLENE Que ha demostrado ser segura y efectiva con siete aos De seguimiento clnico

Instrumento diseado anatmicamente con caractersticas de seguridad que no se encuentra en otros.

De laval J. Novel Eur Urol.2003;44(6):724-730 Nilsson GC.urogynecol Journal,IUGA Abstract #116(89);Oct.2003

Sistema Obturados TVT

De laval J. Novel Eur Urol.2003;44(6):724-730

Sistema Obturados TVT

Posicionamiento de la gua Rotacin del pasador helicoidal

De laval J. Novel Eur Urol.2003;44(6):724-730

Sistema Obturados TVT

Dispositivo que sale a travs De la incisin de la piel Malla del PROLENE en su lugar

De laval J. Novel Eur Urol.2003;44(6):724-730

Ciruga-Colposuspensin
Principal indicacin: Hipermovilidad Uretral

Via de abordaje:
-Abdominal
-Vaginal -Laparoscpica

Tasa de Curacin:
-Corto plazo : 77-90% -Largo plazo: 73% (5-10 aos)

Kulseng-Hanssen S, Berild GH.Neurourol Urodyn 2002;21:100-5

Ciruga-Colposuspensin
Complicaciones

Prdidas sanguineas Infeccin tracto urinario Dificultad de vaciamiento : Detrusor hiperactivo de-novo: Prolapso compartimento posterior:

10.3% 17% 13.6 %

Lapitan MC et al. Cochrane Database Syst Rev 2003;1:CDOO2912 Moehrer B et al. BJOG 2003; 110: 230-5

Ciruga-Agente de Bilking (Bulto)

Principal indicacin: DIE

Agentes: Grasa autloga,Tefln,Silicona,colgeno,carbn Parto:Inyeccin trans o periuretral Tasa de cura/mejora: corto plazo 80% Largo plazo<50%(13%) Reabsorcin:Degradacin,difusin,migracin, necesidad de reinyeccin,costo/efectividad

!Aun esperando por una sustancia ideal!

Lightner D ey al. Urol 2001;58:12-5 Groutz A et al.J Urol 2000; 164: 2006-4

Ciruga-Agente de Bilking (Bulto)

Principal indicacin: DIE