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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ENFERMERIA EN SALUD DEL NIO Y ADOLESCENTE II

CASO CLINICO Plan de Cuidados de Enfermera HIDROCEFALIA


Integrantes:
- BERMEJO Gmez, Hayshli - ESCRIBA Gutirrez, Natividad - FLORES Quillas, Ayde - ORE Mego, Yoana - ZAVALA Motta, Jess

Docente:
Lic. Nery Villavicencio B.

CASO CLNICO

Paciente Lactante de 6 meses de edad de sexo femenino ingresa al Servicio de Emergencia Pediatrica del HNDAC, acompaada de su madre, quien refiere que su hija hace cinco das su nia esta inapetente, somnolienta, con vomitos y abombamiento de su fontanela superior, es evaluada por el medico emergencista de guardia con Dx. HIDROCEFALIA + Deshidratacin Moderada, por lo que se la deriva a Sala de Operaciones para colocacin de DVE,pasa a UCIN para monitorizacin y posteriormente pasa al servicio de Cirugia Pediatrica.

VALORACION
Paciente lactante de 06 meses de edad, de sexo femenino, se encuentra en el Servicio de Ciruga Peditrica, presenta el Diagnstico de Hidrocefalia + Deshidratacin Moderada, madre refiere que su nia hace cinco das se encuentra irritable, con vmitos, inapetente portadora de DVE, con sonda nasogstrica para alimentacin, con va perifrica en miembro superior derecho abocath N 24, con catter venoso central en subclavia derecha, afebril, ventilando espontneamente FiO2 ambiental.

RECOLECCIN DE DATOS
DATOS DE FILIACIN

Nombre y apellido: Sontoyo Collantes Debanith Edad: 6 meses Sexo: Femenino Lugar de nacimiento: Callao Fecha de nacimiento: 01/ 12 / 2011 Lugar de procedencia: Callao

DATOS DE HOSPITALIZACIN

Hospital: Hospital Nacional Daniel Alcides Carrion Servicio: Cirugia Pediatrica Fecha de ingreso: 30 / 05 / 2012 Motivo de ingreso: Inicio: insidioso - curso: progresivo - TE: 5 dias. Signos y Sntomas: abonbamiento de fontanela superior, vomitos, irritabilidad, somnolienta. Funciones Fisiolgicas: Apetito (), lacta poco, orina (), deposiciones (), sueo () Modalidad de ingreso: Emergencia Dx Clnico: Hidrocefalia + Deshidratacin Moderada

TRATAMIENTO
Tratamiento: LM + Formula 180 cc / 8T Ceftazidima 375 mg EV c/ 8 hrs. Vancomicina 75 mg EV c/ 6 hrs. Fenitoina 20mg EV c7 12 hrs. Simeticona 15 gts c/ 8 hrs. V.O. Ranitidina 150mg c/8 hrs. EV CFV

4. EXAMEN FSICO
EXAMEN GENERAL: Buena actividad de los miembros superiores e inferiores. Buen tono muscular Buen estado de higiene, hidratacin y nutricin LOCOMOTOR: Rigidez distal de extremidades, no control ceflico. EXAMEN NEUROLGICO Despierta hipoactiva, se conecta parcialmente con el medio, responde pobremente a estimulos, mirada perdida.

EXAMEN REGIONAL
PIEL Color de la piel: blanca, suave Consistencia de la piel: se observan venas dilatadas en zona frontal. CABEZA Forma y tamao: asimetra, fontanela abonbada. Suturas: al examinar la sutura sagital se palpa ligera separacin, no se observa cabalgamiento a nivel de la sutura coronal y lamboidea. Cfalohematoma: si presenta.

CARA: Fascies: hay simetra facial (cuando el nia llora) Ojos: con frecuencia cerrados, parpados edematosos caidos . Iris color grisceo, pupilas reaccionan a la luz, mirada hacia abajo. Nariz: fosas nasales permeables sin dificultad respiratoria nasal, no retencin de secreciones. Oreja: buena implantacin del pabelln auricular, a la inspeccin se observa todo el borde superior incurvado y al palpar cartlago de retraccin suave y fcil. Boca: labios rosados, las encas muestran relieve dentario. El paladar no tiene fisura. CUELLO Corto simtrico, sin presencia de boceo, quistes, tumoraciones. Amplio rango de movilidad

TRAX FR: 58 resp. X min. Redondeada simtrica, sin deformaciones, sin fracturas. Clavcula: superficie liza y uniforme, con catter venosos central en sub clavia derecha. Ndulos mamarios: es palpable Pulmones: se expanden en forma simtrica y tiene un adecuado murmullo vesicular. Corazn: FC: 144 por minuto. ABDOMEN Forma: Blanda. Palpacin: Depresible Auscultacin: presencia de ruidos hidroareos. Cordn umbilical: cicatrizacin normal. ANO Y RECTO Ano permeable. GENITALES Femenino: vulva normal, labios mayores ms grandes que los labios menores.

SEGN DOMINIOS
DOMINIO 1: Promocin de la Salud Estado de higiene: Buena
DOMINIO 2: Nutricin Apetito: Disminuido Nauseas: No Vmitos: Si Dificultad para deglutir: No Abdomen: Depresible, blando, no doloroso. Dentadura: No tiene piezas dentarias. Clase 5: Hidratacin Mucosa Oral: Intacta, reseca, no hidratada Piel: Plida, tibia. Sed: Normal DOMINIO 3: Eliminacin Clase 1: Sistema Urinario Hbitos vesicales: disminuida Clase 2: Sistema Gastrointestinal Hbitos intestinales: Normal portadora de sonda nasogstrica. Clase 3: Sistema tegumentario Sudoracin: Normal Clase 4: Sistema Pulmonar Respiracin: Normal Aleteo nasal: No Tos: No Ruidos respiratorios: murmullo vesicular

DOMINIO 4: Actividad y reposo Clase 1: Reposo y sueo Sueo: Disminuido Clase 2: Actividad y ejercicio Movilidad de miembros: Rigidez distal de extremidades muscular: Normal Clase 3: Equilibrio de energa Fiebre: (37.2c) Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias Pulso: 144C respiracin: 58 x Piel: Plida Llenado capilar: normal < 2 Agitacin: No Disbalance toraco abdominal: No DOMINIO 5: Percepcin y Cognicin Clase 5: Comunicacin Alteracin para expresar: Hipoactiva, se conecta parcialmente con el medio, responde pobremente a estmulos, mirada perdida.

DOMINIO 6: Autopercepcin Clase 1: Autoconcepto; Clase 3: Imagen corporal Participacin en el autocuidado: No Temor: No Ansiedad: Si DOMINIO 7: Rol / Relaciones Clase 2: Relaciones familiares Comentario: Inters DOMINIO 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrs Clase 2: Respuestas de afrontamiento Conducta: Hipoactiva Signos: Irritabilidad, Inquieto Movimientos: ligera rigidez en miembros.

DOMINIO 11: Seguridad y proteccin Clase 1: Infeccin; Clase 2: Lesin fsica; Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros ambientales Integridad cutneas: Insicion en zona parietal izquierdo. (DVE) Catter perifrico: Si Catter venoso Central: Si Procedimientos invasivos: SI Sujeciones: No Barandas: Si Nivel de conciencia: Escala de Glasgow 14 DOMINIO 12: Confort Clase 1: Confort fsico; Clase 2: Confort ambiental Dolor / Molestias: Si EVA: 3 Lugar: Su unidad

EXAMENES DE LABORATORIO

LCR: CITOQUIMICO
Fecha: 04-06-2012

PROTEINAS TOTALES GLUCOSA

306 mg/dl 38 mg/dl

PROTEINAS TOTALES VN: 45 mg/dl. GLUCOSA mg/dl. Bilirrubina Directa esta elevada: 0.1 0.4 mg/dl

GRUPO SANGUNEO
Fecha: 16-06-2012

Grupo Sanguneo

Factor

RH (+)

Diagnostico e Intervencin de Enfermera

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

DOMINIO

RESULTADOS ESPERADO

INTERVENCIN DE ENFERMERA

FUNDAMENTO

00032 PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ RELACIONADO CON COMPRESION O FALLO DEL TRONCO CEREBRAL.

DOMINIO 4 CLASE 4

MANTENER EL PATRON RESPIRATORIO DENTRO DELOS PARAMETROS NORMALES.

1.Valorar la frecuencia y tipo de respiracin. 2. Valorar las funciones vitales cada dos horas. 3.Colocar al paciente en posicin semi fowler. 4.Oxigeno terapia de lato o bajo flujo. 5.Medir la pulso oximetra. 6.Aspirar y nebulizar en caso de presencia de secreciones.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

DOMINIO

RESULTADOS ESPERADO

INTERVENCIN DE ENFERMERA Lavado de manos antes de cada procedimiento. Mantener las normas de asepsia. Observar la presencia de enrojecimiento del lugar de insercin, calor o exudado. Cambio del sistema en caso de obstruccin.

FUNDAMENTO

00004 RIESGO DE INFECCION RELACIONADO CON PROCEDIMIENTOS INVASIVOS:DERIV ACION VENTRICULAR EXTERNO, SONDA NASOGASTRICA .

DOMINIO 11 CLASE 4

El paciente no presenta signos de infeccin.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

DOMINIO

RESULTADOS ESPERADO

INTERVENCIN DE ENFERMERA VALORACION NEUROLOGICA DE ESCALA DE GLASGOW.

FUNDAMENTO

La 'escala de coma de Glasgow' es una escala neurolgica diseada para evaluar el nivel de consciencia de los pacientes que han sufrido algn traumatismos o presentan alguna enfermedad que afecte el
sistema neurolgico, durante las primeras 24 horas, al valorar tres parmetros: apertura ocular, respuesta motora y respuesta verbal de acuerdo ala edad del paciente.

00133 DOLOR CRONICO RELACIONADO CON AUMENTO DE LA PRESION INTRA CRANEANA.

DOMINIO 12 CLASE 1

DISMINUIR EL DOLOR DE LA BEBE.

MONITOREO DE FUNCIONES VITALES CADA DOS HORAS.

Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado fisiolgico de los rganos vitales (cerebro, corazn, pulmones).expresan de manera inmediata los cambios funcionales que suceden en el organismo. debido a la inestabilidad del paciente.

VALORACION DEL DOLOR DE ACUERDO A ESCALA.

Para cuantificar y poder tener una escala del nivel de dolor el cual permitir la administracin de analgsicos. Los analgsicos son frmacos que

ADMINISTRACION DE ANALGESICO SEGN PRESCRIPCION MEDICA. CONTROLAR LOS FACTORES AMBIENTALES QUE PUEDAN INFLUIR.

ayudan a disminuir el dolor

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

DOMINIO

RESULTADOS ESPERADO

INTERVENCIN DE ENFERMERA Valore e inspeccione las superficies cutneas en busca de signos de irritacin, eritemas. Mantener la piel limpia y seca hidratada. Movilizaciones posturales cada 2 hrs. Verificacin del pulso oximetra. Proteccin de prominencia osea y puntos de apoyo de apoyo.

FUNDAMENTO

00047 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C INMOVILIDADA FISICA.

DOMINIO 11 CLASE 2 Evitar manchas de presin y/o ulceras de piel cuero cabelludo en especial.

DOMINIO

RESULTADOS ESPERADO

INTERVENCIN DE ENFERMERA

FUNDAMENTO

CODIGO (00002) DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL R/C INCAPACIDAD PARA ABSORVER NUTRIENTES DEBIDO A FACTORES BIOLGICOS.

DOMINIO11: CLASE 2:

Paciente mantendr un adecuado equilibrio nutricional.

Controlar residuo gstrico considerar volumen y caractersticas, Medir el permetro abdominal. Controlar el peso. Colocacin de SOG para su alimentacin Administracin de LME Administrar la LME a gravedad Observar las caractersticas del RG e informar cualquier signo de alarma. Valorar el estado nutricional para proporcionar una ingesta adecuada de caloras y protenas.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

DOMINIO

RESULTADOS ESPERADO

INTERVENCIN DE ENFERMERA

FUNDAMENTO

Monitorizacin De Vitales Y La PIC Medicin Del Ceflico Valorar Nauseas, Aumento De La PA Y

Funciones Permetro Vmitos, Dolor.

Valorar La Escala De Glasgow Peditrico Y Pupilas, Observar Tamao, Forma, Simetra Reaccin Ante La Luz.

00049 DISMINUCIN DE LA CAPACIDAD ADAPTATIVA INTRACRANEAL R/C LESIONES CEREBRALES, AUMENTO SOSTENIDO DE LA PIC

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRS CLASE 3: ESTRS NEUROCOMPORTAME NTAL.

AUMENTAR LA CAPACIDAD ADAPTATIVA INTRACRANEAL DEL BEBE.

Colocacin De Posicin Folwler. 30Y Alineada.

Semi

Los Signos Vitales Son Indicadores Que Reflejan El Estado Fisiolgico De Los rganos Vitales (Cerebro, Corazn, Pulmones).Expresan De Manera Inmediata Los Cambios Funcionales Que Suceden En El Organismo. Son Signos De Aumento De Presin Intracraneana. La 'Escala De Coma De Glasgow' Es Una Escala Neurolgica Diseada Para Evaluar El Nivel De Consciencia De Los Pacientes Que Han Sufrido Un Traumatismo Craneoenceflico o Tienen Alguna Enfermedad A Nivel Cerebral 7 Que Comprometa El Sistema Nervioso Durante Las Primeras 24-48 Horas ,Al Valorar Tres Parmetros: Apertura Ocular, Respuesta Motora Y Respuesta Verba(Llanto En Caso De Bebes). Esta Posicin Favorece El Retorno Venoso Yugular. Permite Tener Un Acceso Rpido Estabilizar Al Paciente. Para

Colocacin De Via Perifrica.

Administracin De Diurticos Segn Prescripcin Mdica.

Para Disminuir La Presin Intracraneana Mediante El Desplazamiento Del Liquido Intracelular Cerebral Al Plasma Y Luego Ser Excretado.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

DOMINIO

RESULTADOS ESPERADO

INTERVENCIN DE ENFERMERA Monitorizacin de funciones de vitales y la PIC

FUNDAMENTO Las funciones vitales permite saber el buen funcionamiento delos rganos principales como son el corazn pulmn, cerebro. en el monitoreo de la presin intracraneal se utiliza un dispositivo, colocado dentro de la cabeza, que percibe la presin dentro del crneo y enva sus mediciones a otro dispositivo que las registra, para dar un tratamiento oportuno. tambin puede ser medida por mtodos no invasivos. pues aumentara la presin intracraneana del paciente.

00201 RIESGO DE PERFUSIN TISULAR CEREBRAL INEFICAZ R/C AUMENTO DE LQUIDO CEFALORRAQUDEO EN EL SISTEMA VENTRICULAR. MANTENER BUENA PERFUSIN TISULAR CEREBRAL.

DOMINIO: 4 ACTIVIDAD Y REPOSO. CLASE:4 RESPUESTA CARDIOVASCULAR / PULMONAR

Evitar movimientos bruscos.

Observar si la paciente tiene nauseas, vmitos aumento de la PA y cefalea (llanto).

son signos de aumento de presin intracraneales indican complicaciones neurolgicas.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA

DOMINIO

RESULTADOS ESPERADO

INTERVENCIN DE ENFERMERA Apoyar psicolgicamente a los padres sobre el tratamiento de la pacinete. Orientar a los padres en los cuidados generales de la lactante. Explicar a los padres la importancia y la continuidad del tratamiento, el fomento de la lactancia materna exclusiva. Explicar el procedimiento, incluyendo la sensacin que ha de experimentar. Crear un ambiente que facilite confianza. Orientacin y consejera sobre manejo emocional.

FUNDAMENTO

DOMINIO11:
00146 ANSIEDAD DE LOS PADRES RELACIONADOS CON DESCONOCIMIENTO DE LA ENFERMEDAD Y PROCESO HOSPITALARIO. AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRES

Contribuir a disminuir la ansiedad de los padres.

CLASE 2: RESPUESTA DE AFRONTAMIENT O

Evaluacin
VALORACIN La valoracin se pudo realizar con xito con los datos del examen fsico, adems de tomar en cuenta los datos bioqumicos..

FORMULACIN DE DIAGNSTICOS Los diagnsticos fueron planteados satisfactoriamente con la ayuda de los datos significativos encontrados en la valoracin.

PLANEAMIENTO El planeamiento se realiz teniendo en cuenta los diagnsticos y la base terica encontrada.

EJECUCIN

Los procedimientos fueron ejecutados con xito.