VIH-SIDA

Medicina 1

EXPOSITORA: KARN MILAGRITOS SEBASTIN ANDRADE

DEFINICION
VIH significa el Virus de Inmunodeficiencia Humana. VIH es el virus que causa el SIDA, el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. El SIDA se refiere a un grupo de enfermedades que resultan al ser expuestos al VIH.

ESTADISTICA

Fuente: VIA LIBRE

HUESPED: PERSONAS DE RIESGO

Hombre homosexuales sexualmente activos Homosexuales bisexuales

Drogadictos y ex drogadictos via intravenosa

Hemoflicos Contactos heterosexuales de personas con VIH

Nios que contrajeron VIH antes o durante el nacimiento.

AGENTE ETIOLOGICO
Familia de RETROVIRUS HUMANO de la subfamilia de los LENTIVIRUS Es un ARN - VIRUS VIRUS CITOPATICOS se han aislado dos virus. VIH 1:
Responsable de la mayora de los casos en el mundo. Fue aislado en el ao 1983.

VIH 2:
Parecido al VIH 1. Aislado en 1986. Se lo encuentra principalmente en el Africa Occidental(Senegal, Gambia, Angola. etc).

ESTRUCTURA DEL VIRUS VIH

Envoltura gp120
Bicapa lipidica Nucleocpside

p24
Transcriptasa inversa

p7 - p9 Integrasa Proteasa RNA

p18 gp41

 CICLO VITAL:Replicacin Viral

120 VIH
Adhesion

Gemacion

Receptor CD4

gp41 Entrada

Glucosilacion, metilacion, escicion

Citoplasma

RNA

ARNm

Transcriptasa
DNA proviral Transporte al nucleo

ARN provira
Traslacion a proteinas virales

Membrana Nuclear
Integracion

Transcripcion
DNA Viral DNA Celular

RNA Viral

integrasa

Nucleo

TRANSMISION DEL VIH/SIDA

TRANSMISION SEXUAL
A travs del semen:
Virus VIH libres en el semen Virus VIH intracelular (monocitos y linfocitos) A travs de la secrecion vaginal: poco frecuente. A travs de la mucosa rectal:
por lesion que inocula el virus a la sangre. Por infeccion de la celulas de langerhans de la mucosa rectal. (sin traumatismo)

TRANSMISION POR SANGRE Y HEMODERIVADOS

Por instrumental contaminado para inyectarse droga. Transfusiones de sangre completa.

Pacientes hemoflicos que reciben plasma fresco o congelados o factores de coagulacin.

Con tejidos empleados para transplante. Semen para inseminacin artificial.

CONTAGIO DE VIH EN EL MEDIO LABORAL

TRANSMISION MADREFETO/LACTANTE
Mxima transmisin durante el periodo perinatal.
se demuestra por ELISA,PCR y P24 semanas o meses despus del nacimiento.

Esta claramente demostrado la transmisin mediante el calostro y la leche materna.

El tratamiento con zidovudina desde el 2do trimestre y 6 meses posparto disminuye la transmisin intraparto del VIH.

TRANSMISION A TRAVES DE OTROS LIQUIDOS

Aunque el virus puede identificarse e incluso aislarse en todos los lquidos corporales no hay pruebas que se transmite por las lagrimas, sudor y orina.

ENFERMEDAD AVANZADA POR VIH

Hay descenso de celulas T CD4 < 200ul.

Paciente es suceptible a infecciones oportunistas. El descenso de celulas T CD4 puede descender a 10/ul en tratamientos enrgicos contra enf. oportunistas.
En la inmunodepresion maxima el paciente fallece.

Clula Diana del VIH.

Todas las clulas que expresan la molcula CD4+ y el correceptor. La principales cel. Dianas son: Los linfocitos T CD4+ y las cel. CD4+ de la estirpe de monocitos macrfagos

In vivo:

Cel. de Langerhans. Cel. de la epidermis. Cel. precursoras de CD34+ en pacientes de enfermedad avanzada.

Diagnostico por la infeccin por VIH

Anticuerpos anti-VIH aparecen en la circulacin entre 2 y 12 semana despus de la infeccin. Prueba convencional anlisis de inmunoabsorcin (ELISA) cuya sensibilidad supera el 99.5 % pero su especificidad no es ptima. ELISA contiene antgenos del VIH-1 y VIH-2 Resultados del ELISA + (reaccin intensa) y (reaccin nula) o indeterminada (reaccin parcial). Es necesario confirmar la infeccin con un anlisis mas especifico. Prueba de confirmacin ms utilizada es la prueba de Western.

Enzimoinmunoensayo (ELISA)
Detecta anticuerpos anti-hiv I globales de tipo Ig. Cuando una muestra da resultado positivo se le repite; si el resultado sigue siendo positivo, corresponde llevar a cabo un prueba confirmatoria, cuyo resultado podra ser positivo o negativo. En este ultimo caso el resultado de ELISA se considera falso positivo. Tambin puede dar falso negativo como ocurre en las etapas finales de la enfermedad y en la fase inicial de la infeccin cuando aun no se produjo la seroconversin. A pesar de su elevada especificidad (99%), son necesarias pruebas confirmatorias

Western Blot
Es una de las pruebas confirmatorias ms utilizadas. Por medio de esta tcnica se identifican anticuerpos especficos para las distintas protenas de la envoltura y el core virales.
Se considera reactiva cuando se detectan anticuerpos para las protenas p24, p31 y gp41, o gp120/160, es decir, contra las estructuras principales del virus. Es negativo cuando no se detecta ninguna de estas bandas e indeterminado con cualquier otra combinacin diferente de la descrita. Este criterio incrementa su especificidad. Aunque algunos autores consideran reactiva una prueba en la que aparecen bandas dirigidas contra las protenas de la envoltura (gp41 y gp120/160). Su sensibilidad y especificidad son cercanas al 100%

Deteccin del antgeno viral p24

La deteccin de la p24 se emplea para el diagnostico de la infeccin en el recin nacido y en el adulto con factores de riesgo, cuando no hayan realizado aun la seroconversin. Tiene tambin valor pronostico cuando se le detecta

en sujetos con enfermedad avanzada.

VIGILANCIA ANALTICA DE LOS PACIENTES CON INFECCIN POR EL VIH

La estrecha relacin que existe entre las manifestaciones clnicas de la infeccin por el VIH y el recuento de linfocitos CD4+ ha hecho un elemento bsico para evaluar a los individuos con infeccin por el VIH. Junto con los datos sobre los niveles del ARN de VIH en el suero o plasma, las cifras de linfocitos TCD4+ se convierte en un valioso grupo de datos para determinar el pronostico y vigilar la respuesta al tratamiento.

Recuentos de linfocitos T CD4+

Prueba de laboratorio que se acepta como el mejor indicador de la competencia inmunitaria del paciente con infeccin por el VIH. Pacientes que tienen recuentos de linfocitos T CD4+ menores de 200/L estn en alto riesgo de contraer una infeccin por Pneumocystis carinii, recuentos de linfocitos T CD4+ inferiores de 50/L alto riesgo de padecer una infeccin por megalovirus y por el complejo de Mycobacterium avium.

Los pacientes recin diagnosticados por VIH deben hacerse un recuento de clulas T CD4+ y luego cada 3 a 6 meses.

Determinaciones del ARN del VIH

RT - PCR y ADNb tcnicas esenciales para la monitorizacin de pacientes con infeccin por VIH.

Se obtienen N de copias del ARN del VIH/mL de suero o plasma y con un paso de concentracin 1:10 con ultracentrifugacin de 40 50 copias de ARN del VIH/mL de plasma.
Determinacin de niveles del ARN del VIH relacin entre niveles del virus y velocidad de progresin de la enfermedad, las tasas de recambio viral, relacin entre la activacin del sistema inmunitario y la replicacin viral, y momento de aparicin de la resistencia a los frmacos antivirales.

 Las mediciones plasmticas se deben llevar a cabo en el momento del diagnstico del VIH y luego cada 3 4 meses en el paciente sin tratamiento. Norma Iniciar tratamiento en pacientes con ms de 20 000 copias de ARN del VIH/mL.

Iniciado el tratamiento o cambios de ste vigilar cifras

plasmticas de ARN del VIH cada 4 semanas hasta determinar eficacia del tratamiento. Tratamiento eficaz cifra menor de 50 copias/mL y suele alcanzar durante los 6 primeros meses.

MANIFESTACIONES CLNICAS
1. Sndrome agudo por VIH 2. Estadio asintomtico latencia clnica 3. Enfermedad sintomtica Sndrome agudo por VIH El 50% a 70% de pacientes producen un sndrome clnico agudo 3 a 6 semanas aproximadamente despus de primoinfeccin. El cuadro clnico corresponde habitualmente al de una infeccin viral aguda, se ha comparado a una mononucleosis infecciosa. Hay disminucin de linfocitos, luego aumentan un poco la CD8+

MANIFESTACIONES
Generales Fiebre Faringitis Adenopatas Cefalea/dolor retroorbitario Artralgias/mialgias Letargo/malestar Neurolgicas Meningitis Encefalitis Neuropata perifrica Mielopata Dermatolgicas Exantema eritematoso maculopapuloso lceras cutaneomucosas

Anorexia/prdida de peso Nuseas/vmitos/diarrea

Fase crnica intermedia (7-10 aos)

Corresponde a un estadio de relativa contencin del virus, asociado a un periodo de latencia.

El sistema inmunitario permanece casi intacto, pero la replicacin del VIH es continua, sobre todos en los tejidos linfoides, y puede prolongarse durante aos. Paciente sin progresin a largo plazo:5%
La rapidez de la progresin de la enfermedad guarda relacin con niveles de ARN Pacientes con supervivencia a largo plazo:13% Las adenopatas persistentes con importantes sntomas consuntivos (fiebre, erupcin, fatiga) reflejan el comienzo de la fase de crisis.

Fase de crisis final

Se caracteriza por el hundimiento de las defensas, un aumento espectacular del nmero de virus en el plasma y el desarrollo de la enfermedad clnica.

Fiebre persistente (>1mes), fatiga, prdida de peso y diarrea; el recuento de clulas CD4+ es inferior a 200/microlitro.
Producen graves infecciones oportunistas, neoplasias secundarias o una enfermedad neurolgica clnica.

ESTADIO SINTOMATICO
El recuento de CD4 parece ser la medida mas til para medir la inmunocompetencia celular del husped y juega un rol muy importante en el estadiaje de la infeccin por el VIH. Las infecciones oportunistas suelen aparecer con mas frecuencia cuando el recuento de CD4 es menor de 200 clulas. El periodo de sobrevida despus de la aparicin de SIDA es de 12 a 18 meses.

Sistema de clasificacin para la infeccin VIH/ SIDA

Grupos de Clulas Categora Clnica

CD4
500/ml 200-499/ ml <200/ ml

A
A1 A2 A3

B
B1 B2 B3

C
C1 C2 C3

Los pacientes incluidos en las categoras C1, C2, C3, A3 y B3 se consideran afectos de SIDA. Las dos ltimas categoras, basadas en el recuento de CD4, no se aceptan por la OMS para Europa

Enfermedades definidoras de SIDA

Neumonia por P.carinii Tuberculosis Esofagitis por Candida Toxoplasmosis cerebral Neumona bacteriana recurrente Herpes Zoster diseminado Criptosporidiosis CMV Linfoma no-Hodgkin Sarcoma de Kaposi

500 300 250 200 150

ASINTOMATICO

SINUSITIS BRONQUITIS NEUMONIA TBC

P.C.P.

K.S
LINFOMA HS-TOXOP. CRIPTOC.-HIST. TBC GRAL

100
50

MAC-CMV

DR J.C.CARVAJAL

MESES

INFECCIONES OPORTUNISTAS
INFECCIONES FNGICAS

CANDIDIASIS

Meningitis por criptococcus neoformans

Infeccin fngica ms frecuente en VIH

TTO: * Oral o Vaginal: Nistatina tpica TTO: * Eleccin: Anfotericina B + Fluocitocina * Sistmico: Fluconazol * Profilaxis: Fluconazol Ketoconazol

Es la causa ms frecuente de meningitis en SIDA.

Neumona por Pneumocystis carinii

Neumona de evolucin Subaguda Hipoxemia Progresiva Escasa Tos Sin expectoracin

Rx: Infiltrados intersticiales bilaterales Dx: Microorganismo en esputo o en lavado broncoalveolar

Rx: Infiltrados intersticiales bilaterales Dx: Microorganismo en esputo o en lavado broncoalveolar TTO: * Eleccin: TMP SMX ( cotrimoxazol) * 2da eleccin: Pentamidina (IV) Dapsona Clindamicina

INFECCIONES POR PARSITOS

Toxoplasmosis cerebral

Es la causa ms frecuente de convulsiones tras la encefalopata por VIH. La infeccin 2* del SNC ms habitual por VIH. Abscesos Cerebrales. Dx: Imagen a la TC Cerebral: masa

TTO: * Eleccin: Sulfadiacina + Pirimetamina Alternativa: Clindamicina + Pirimetamina Profilaxis: 100 CD4/ ul.

Leishmania Parsitos intestinales

Isospora cotrimoxazol Cyclospora albendazol Mycrosporidia Cryptosporidium Nitazoxanida (sintomtico)

Causa importante del sndrome febril en VIH. Presentan: Hepatoesplenomegalia Citopenia

TTO : * Antimoniales Anfotericina B

Produce diarreas en pacientes con inmunodeficiencia avanzada. Dx: Formas infectantes en Heces

INFECCIONES POR BACTERIAS

Bacterias causantes de diarrea en VIH

Salmonella Shiguella Campylobacter Fiebre, anorexia Fatiga, malestar Diarrea (+) o (-)

ciprofloxacina

Tuberculosis
Pacientes con VIH : L TCD4+ : 300 / ul. TRATAMIENTO 2 Isoniacida Rifampicina Pirazinamida PROFILAXIS: 12 Isoniacida 7 Isoniacida Rifampicina

Mycobacterias atpicas (MAC): M. avium y M. intracellullare

Pacientes: LTCD4+: 50/ ul TTO de Eleccin: CLARITROMICINA + ETAMBUTOL Alternativa: - Ciprofloxacina - Amikacina - Rifabutina

Bartonella henselae
Cuadro cutneo vascular Angiomatosis bacilar Peliosis heptica

Enf. Del araazo de Gato

TTO: ERITROMICINA

INFECCIONES POR VIRUS

Citomegalovirus (CMV)
Colitis Meningoencefalitis Esofagitis Retinitis

LTCD4+: 50 / ul.

TTO : * Ganciclovir Foscarnet Profilaxis: Valganciclovir

Herpes simple
Orolabial Genital Perianal Esofagitis TTO : * Aciclovir

Varicela - zoster
Infecciones cutneas extensas: varios dermatomas y muy dolorosos

Epstein Barr

Leucoplasia oral vellosa

TTO : * Podofilina tpica Antiherptico: va sistmica

Virus de Hepatitis B y C
VBH VIH VCH grave grave

TTO * Lamivudina, Adefovir * IFN pegilado + Rivabirina

Virus Herpes Humano tipo 8

Sarcoma de kapossi Linfoma de Serosas Encefalopata VIH Mielopata vacuolar Polineuropata distal Simtrica

ALTERACIONES NEUROLGICAS POR VIH

DIAGNSTICO

Historia Clnica
a Sntomas Generales Gastrointestinales Cavidad bucal Dermatolgico Historia de ETS, Alergias a medicamentos Fiebre, sudores nocturnos, Prdida de peso. Disfagia, diarrea Candidiasis, Gingivitis, Leucoplasia pilosa. Lesiones violceos (Sarcoma de Kaposi) Herpes Zoster, exantemas, dermatitis seborreica Lesiones violceos (sarcoma de Kaposi) Candidiasis ungueal, Foliculitis Tos, disnea. Deterioro mental (memoria, conducta, juicio, lenguaje, concentracin). Cefalea, convulsiones. Ulceras crnicas o recurrentes, Condilomas mltiples recurrentes. Candidiasis vaginal recurrente. Estudio de citologa cervical (Papanicolau).

Respiratorio Sistema Nervioso Genitales

EXAMEN FISICO
Hbitos exterior Regiones Ganglionares Inspeccionar cavidad bucal Caquexia, variaciones del peso Temperatura, frecuencia respiratoria Tamao y localizacin de adenomegalias Candidiasis bucal, leucoplasia vellosa (placas depresibles no depresibles en el borde lateral de la lengua), sarcoma de Kaposi, retraccin gingival. Ulceras bucales (Herpes). Dermatitis seborreica, Foliculitis, resequedad y descamacin fina Herpes simple y Varicela Zoster Molusco contagioso, sarcoma de Kaposi. Infecciones por hongos. Agudeza visual y fundoscopia (retinitis). Auscultar Trax y practicar radiografa. Examen mental, ,marcha, datos de focalizacin, signos menngeos, datos de neuropata.

Examen detallado de la piel, incluyendo regin perianal

Examen de ojos Examen de Trax Examen neurolgico

TARGA
Terapia AntiRetroviral Gran Actividad
Es el rgimen utilizado en los pacientes con SIDA, con el que se espera se logre reducir la carga viral a niveles indetectables por el mayor tiempo posible. Este rgimen consta de por lo menos 3 drogas antiretrovirales (terapia triple) de 2 clases diferentes

Criterios mdicos para que un paciente entre al TARGA

Sintomticos (SIDA o Pre-SIDA)---------TARGA

En Asintomticos cuando: CD4 bajo<200 cel/ml--------------------TARGA Carga viral alta>55,000 copias/ml-----TARGA

En CD4 altopostergar el inicio Carga viral bajapostergar el inicio

OBJETIVOS DE LA TERAPIA ANTIRETROVIRAL

SUPRESION
MAXIMA Y DURABLE DE LA CARGA VIRAL

RESTAURACION Y /O PRESERVACION DE LA FUNCION

INMUNOLOGICA

MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA REDUCCION DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD

RELACIONADO CON VIH

AGENTES TERAPEUTICOS

1.

Inhibidores de transcriptasa reversa anlogos de los neuclesidos (ITRANs) Zidovudina (AZT, ZDV) Didanosina (ddl) Zalcitabina (ddC) Staduvina (d4T) Lamivudina (3TC) Abacavir

2.

3.

Inhibidores de transcriptasa reversa no nuclesidos (ITRNNs) Delavirdine Nevirapine Evafirenz. Inhibidores de proteasa (IP) Saquinavir Indinavir Ritonavir Nelfinavir Amprenavir

Combinaciones
2 ITRAN + 1 ITRNN

2 ITRAN + 1 IP
2 IP Actualmente existen combinaciones con ms de 3 drogas. La terapia debe suspenderse en caso se presenten efectos secundarios o resistencia viral. La terapia se considera como crnica lo cual implicara un tratamiento de por vida.

Para recordar: 1. La terapia antirretroviral debe incluir por lo menos 3 medicamentos. 2. Las PVVS en etapa SIDA y aquellos que estn asintomticos con recuento CD4 < 200, o con carga viral mayor a 55 000, independientemente del conteo de CD4, deben recibir tratamiento antirretroviral

IMPORTANTE RECORDAR
La sintomas no mejorar inmediatamente inicie el TARGA Por lo contrario es probable que solo sienta los efectos adversos de los medicamentos La mejora recin ser observada despus del 3er o 4to mes post TARGA.

Profilaxis
Profilaxis para neumona por P. carinii.
Todos los pacientes con recuento de CD4 menor de 200/mm3, historia previa de neumona por P. carinii o condiciones asociadas a VIH (candidiasis oral por ejemplo). TMP/SMZ 1 comprmido al dia a doble dosis. Alternativa: dapsona 50 mg VO O 100 mg/dia VO Despus de iniciada la terapia antiretroviral, la profilaxis se suspende despus que se obtengan un recuento de CD4 mayor de 200 clulas por mas de 3 meses.

Profilaxis
Profilaxis para tuberculosis:
Pacientes con PPD positivo sin historia previa de profilaxis o tratamiento, contacto TBC reciente o historia de tratamiento previo antituberculoso inadecuado sin actividad. Dada que la prevalencia de TBC en nuestro medio es muy alta, lo mas importante es descartar la posibilidad de TBC activa antes de iniciar la profilaxis. Isoniacida 300 mg/dia 9-12 meses. Resistente, rifampicina 600mg/dia VO mas pirazinamida 20 mg/kg/d via oral durante 2 meses.

Profilaxis
Profilaxis para Toxoplasma gondii:
Pacientes con recuento de CD4 menor de 100 clulas y serologa IgG positiva para Toxoplasma. TMP/SMZ 1 compromido de doble dosis al dia

Profilaxis para complejo M. avium.

Pacientes con mayor riesgo son aquellos con recuento de CD4 menor de 50 clulas. Azitromicina 1200 mg/ semana. Clritromicina 500 mg/ dos veces al dia

Profilaxis
Profilaxis para Criptocococcus neoformans
Se indica en enfermedad previa domcumentada. Fluconazol 200 mg/d VO Alternativa: anfotericina B 0.6-1mg/kg 3 veces por semana IV

Profilaxis para candida

Fluconazol 100 a 200 mg/d VO Itraconazol en solucin 200 mg/d VO Ketoconazol 200 mg/d VO

Prevencin
Usar condones durante la actividad sexual, si no se tiene una pareja estable. Evitar el compartir jeringas o mquinas de afeitar. Diagnosticar y tratar adecuadamente a la madre durante el embarazo. Las madres infectadas con VIH deben evitar amamantar a sus bebs. Antes de hacerse un tatuaje o de ponerse argollas o piercing, verificar que los instrumentos a utilizar sean desechables.