Trombosis venosa profunda

Rubn Villa Estbanez

Formacin continuada al da
ACTIVIDAD ACREDITADA CON

Mdico de familia. EAP Grado. Asturias.

scar Veiras del Ro

Mdico de familia. rea IV SESPA. Asturias.

10,2
crditos 1.er semestre

8,5
crditos 2. semestre

60
horas semestrales por

Enero 2009
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Trombosis venosa profunda. Epidemiologa

Incidencia en poblacin general del 1,92 por 1.000 habitantes/ao. Ms elevada en hombres que en mujeres y aumenta en ambos sexos a medida que lo hace la edad (1,9 veces por dcada). En el 1-8% de los pacientes se desarrolla una embolia pulmonar. El 40% presentar un sndrome postrombtico. Fisiopatologa: trada de Virchow (estasis sangunea, dao endotelial e hipercoagulabilidad).

Trombosis venosa profunda. Factores de riesgo

Generales
Edad: mayor a partir de los 40 aos Inmovilizacin prolongada: incidencia del 13% si es superior a 8 das TVP o embolias pulmonares previas Insuficiencia venosa crnica Embarazo y posparto Traumatismos Obesidad Viajes prolongados Anticonceptivos orales Tratamiento hormonal sustitutivo Tamoxifeno Quimioterapia Ciruga ortopdica Ciruga mayor, sobre todo abdominal, neuroquirrgica o plvica Portadores de va venosa central
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Frmacos

Asociados a ciruga

Trombosis venosa profunda. Factores de riesgo (cont.)

Situaciones mdicas
Neoplasias malignas Infarto agudo de miocardio Insuficiencia cardaca congestiva Ictus isqumico, preferentemente en miembro hemipljico Sndrome nefrtico EPOC Hemoglobinuria paroxstica nocturna Quemaduras Mutaciones en el Factor V de Leiden Deficiencia congnita de protena C, protena S y antitrombina III Resistencia a la protena C activada: presente en el 5% de la poblacin general y en el 20-40% de los enfermos con TVP Hiperhomocistinemia Disfibrinogenia Presencia de anticuerpos antifosfolpido Sndromes mieloproliferativos
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Alteraciones congnitas o adquiridas

Trombosis venosa profunda. Clnica

La mayora de las TVP distales suelen ser asintomticas

Signos y sntomas:
Dolor. Edema blando y con fvea al principio del proceso. Calor local. Cambios en el color de la piel: cianosis, eritema Circulacin colateral: dilatacin de venas superficiales. Cordn venoso palpable. Signo de Homans: presencia de dolor en la parte alta de la pantorrilla al realizar la dorsiflexin del tobillo con la rodilla flexionada en un ngulo de 30.

Sensibilidad y especificidad baja

Trombosis venosa profunda. Modelo de Wells

Parmetro clnico Cncer activo Parlisis o inmovilizacin reciente de un miembro inferior Encamamiento reciente de ms de 3 das o ciruga mayor en el ltimo mes Dolor en trayecto venoso profundo Tumefaccin en toda la extremidad inferior Aumento del permetro de la extremidad afectada > 3 cm Puntuacin 1 1 1 1 1 1

Edema con fvea Presencia de circulacin venosa colateral superficial

Diagnstico alternativo tan probable o ms que la TVP Probabilidad alta: > 3 puntos (75% tendrn TVP) Probabilidad intermedia:1-2 puntos (17% tendrn TVP) Probabilidad baja: 0 puntos (3% tendrn TVP)

1 1
-2

Trombosis venosa profunda. Dmero D

Producto de la degradacin de la fibrina.

Su determinacin mediante ELISA tiene un valor predictivo positivo del 44% y un valor predictivo negativo del 98%.
Pacientes con bajo riesgo de TVP segn el modelo de Wells y dmero D negativo presentan un valor predictivo negativo suficientemente alto, para descartar la TVP sin necesidad de recurrir a tcnicas de imagen. Grado de recomendacin A. Puede estar elevado en pacientes hospitalizados, sobre todo ancianos, ciruga reciente, neoplasias y durante el segundo y tercer trimestre del embarazo.

Trombosis venosa profunda. Ecografa Doppler

Es la prueba de imagen de eleccin para el diagnstico de la trombosis venosa. La falta de compresibilidad de la vena es el criterio diagnstico de trombosis. Recomendada en pacientes con probabilidad pretest moderada o alta de TVP. Sensibilidad entre el 89 y el 96% y especificidad entre el 94% y el 99% en el diagnstico de TVP sintomticas que afectan a venas proximales de la extremidad inferior, con un valor predictivo positivo del 97%. Grado de recomendacin A. La sensibilidad es inferior (47-62%) en pacientes asintomticos; as como en TVP sintomticas localizadas en la pantorrilla (73%-93%). Grado de recomendacin A.
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Trombosis venosa profunda. Otras tcnicas

Flebografa
Patrn de referencia. Desplazada por la eco-Doppler a causa de las reacciones adversas.

Venografa magntica nuclear

Niveles de concordancia diagnsticos semejantes a la flebografa, con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 96%. Elevado coste. Limitada a los casos en los que no se alcanza el diagnstico por medio de pruebas no invasivas.

Trombosis venosa profunda. Estrategia diagnstica

1. Probabilidad clnica pretest segn modelo de Wells.

2. Dmero D
Probabilidad clnica baja y un dmero D negativo permite descartar la presencia de TVP.

3. Eco-Doppler La estrategia diagnstica ideal en pacientes sintomticos consiste en la combinacin de la probabilidad clnica, el dmero D y la ultrasonografa Doppler Grado de recomendacin A.

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Trombosis venosa profunda. Tratamiento

Objetivo: Prevenir y tratar las posibles complicaciones como son la extensin del cogulo, la embolia pulmonar aguda, disminuir el riesgo de trombosis recurrente y de complicaciones tardas como el sndrome postrombtico, y la insuficiencia venosa crnica. El tratamiento de eleccin es la anticoagulacin: Heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Pentasacrido fondaparinux. Heparina no fraccionada (HNF). Seguidos de anticoagulacin oral con acecumarol o warfarina durante al menos 3 meses. Grado de recomendacin A.

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Trombosis venosa profunda. Tratamiento (cont.)

Ante un paciente con sospecha de TVP debe iniciarse el tratamiento con HBPM hasta que el diagnstico sea excluido por pruebas de imagen. Grado de recomendacin A. Las HBPM son ms eficaces que la heparina no fraccionada (HNF) en el tratamiento inicial de la trombosis venosa profunda, sobre todo por la reduccin de la mortalidad y la disminucin del riesgo de sangrado. Grado de recomendacin A. Las caractersticas de las HBPM permiten que el tratamiento anticoagulante de la TVP se inicie de forma ambulatoria. El tratamiento extrahospitalario con HBPM es igual de eficaz, seguro, y coste-efectivo, que el realizado en el hospital, en pacientes seleccionados. Grado de recomendacin A.
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Ventajas de las HBPM sobre la HNF

Vida media ms larga (8-12 h en administracin subcutnea).

Mejor biodisponibilidad por va subcutnea (90%).

Pueden administrarse a dosis fijas, ajustadas en funcin del peso del paciente, sin necesidad de monitorizacin (con la posible excepcin de la insuficiencia renal). Menor riesgo de osteoporosis, trombocitopenia y hemorragia. Permiten el tratamiento ambulatorio. Menor coste econmico.

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Tipos de heparinas de bajo peso molecular

Frmaco Bemiparina Hibor Dosis teraputica 115 UI/kg/24 h Dosis profilctica 2.500-3.500 UI/24 h

Dalteparina Fragmin
Enoxaparina Clexane

200 UI/kg/24 h o 100 UI/kg/12 h

1,5 mg//kg/24 h

2.500-5.000 UI/24 h

40mg/24 h

Nadroparina Fraxiparina
Tinzaparina Innohep

85,5 UI/kg/12 h

0,6ml/24 h

175 UI/kg/24 h

50 UI/kg/ 24 h

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TVP. Mantenimiento de la terapia anticoagulante

Anticoagulantes orales (acenocumarol o warfarina).

Su administracin ha de comenzar en el primer da del tratamiento, tras la dosis de carga de HBPM o HNF. Grado de recomendacin A.

Mantener durante al menos 5 o 6 das el solapamiento entre HNF/HBPM y los ACO. Grado de recomendacin A. Se retira la heparina cuando el INR sea mayor de 2, durante 2 das consecutivos. Grado de recomendacin B. El INR diana del tratamiento con ACO es 2,5 (entre 2 y 3) para un primer episodio de TVP. Grado de recomendacin A.

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TVP. Duracin del tratamiento anticoagulante

Situacin clnica TVP asociada a un factor de riesgo transitorio (traumatismo, ciruga, inmovilidad, terapia estrognica) Primer episodio de TVP idioptica (sin factor de riesgo reconocible)

Duracin 3 meses

6 meses

Factor V Leiden
Presencia de factor de riesgo permanente o hereditario (malignidad, homocigotos factor V Leiden, Anticuerpos antifosfolpido, deficiencia de antitrombina III, protena C, o protena S)

3-6 meses
1 ao o indefinida

TVP recurrente

1 ao o indefinida
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TVP. Otras medidas teraputicas

Medias de compresin
Medias de compresin fuerte (30 mmHg) de forma rutinaria para prevenir el sndrome postrombtico. Comenzar antes del primer mes tras la trombosis y mantenerlas un mnimo de un ao. Grado de recomendacin A.

Movilizacin temprana
El reposo no mejora la evolucin de la TVP.

Filtros de vena cava inferior

Contraindicaciones para la terapia anticoagulante. Complicaciones de la terapia anticoagulante. Tromboembolia recurrente a pesar de una adecuada anticoagulacin. Grado de recomendacin B.

Frmacos fibrinolticos. Tromboembolectoma.

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TVP. Prevencin

Medidas generales y mecnicas

Medidas farmacolgicas

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TVP. Prevencin. Medidas generales y mecnicas

Movilizacin y ejercicios de miembros inferiores
La inmovilizacin aumenta 10 veces el riesgo de TVP. En pacientes inmovilizados, los ejercicios deben ser recomendados por la disminucin de la venostasis. Grado de recomendacin A.

Hidratacin
Una deficiente hidratacin favorece un aumento de hemoconcentracin y por tanto la viscosidad sangunea. Grado de recomendacin B.

Medias de compresin elstica graduada

Reducen la dilatacin venosa favoreciendo el flujo de retorno. El grado ptimo de presin es de 18 mmHg a nivel del tobillo. Grado de recomendacin A.

Compresin neumtica intermitente (CNI)

Dispositivos que comprimen la pierna y/o muslo a una presin de 3540 mmHg durante 10 s por minuto favoreciendo la fibrinlisis. Grado de recomendacin B.
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TVP. Prevencin. Medidas farmacolgicas

Heparina no fraccionada (HNF) y heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
El empleo de bajas dosis de HNF y HBPM subcutneas disminuyen la incidencia de TVP en todas sus formas y la mortalidad derivada. Grado de recomendacin A.

Anticoagulantes orales
Los anticoagulantes orales son efectivos en la prevencin de TVP, pero requiere el control diario de INR y presentan un elevado riesgo de sangrado en paciente con una intervencin quirrgica reciente, traumatismo o anestesia epidural.

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TVP. Complicaciones asociadas al empleo de heparinas

Trombocitopenia: precisa recuento plaquetario basal cuando se administra heparina durante ms de 5 das.

Mayor riesgo de osteoporosis y fracturas cuando el uso excede las 12 semanas. Este riesgo es menor en las HBPM.

Hemorragia:
Sangrado menor, revierte con la suspensin de la heparina. Sangrado mayor, se administra protamina, resultando ms efectiva en la HNF que en las HBPM.

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Profilaxis en el paciente mdico

Individualizar en cada caso, ya que las recomendaciones se sustentan en consensos de expertos, y no es posible determinar un perfil de paciente mdico subsidiario de profilaxis. Utilizar un modelo de estimacin de riesgo a partir de la combinacin de factores de riesgo. Clculo de riesgo ajustado, mediante la suma de pesos de los distintos procesos mdicos mas la suma de pesos de otras circunstancias de riesgo. Grado de recomendacin C.

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Recomendaciones gua PRETEMED

Riesgo
Procesos mdicos

1
Embarazo Puerperio Paresia grave EsIs Viajes > 6 h

2
Neoplasia ICC IRC (Cr>2) Sd. Nefrtico Infecc. Grave Trombofilia Quimioterapia

3
EPOC agudizado hospitalizado Ictus con plejia IAM

Frmacos

Tamoxifeno Raloxifeno THS Anticonceptivos orales Cateter venoso central

Procesos manipulaciones locales

TVP previa Frula/vendaje EsIs

Otros

> 60 aos IMC > 28 Tabaquismo (> 35 c/da) Institucionalizacin

Encamamiento > 4 das

Riesgo estimado < 4 medidas generales y/o mecnicas. Riesgo estimado > 4 HBPM a dosis profilcticas.
Alonso Ortiz del Ro C, Medrano Ortega FJ, Romero Alonso A, Villar Conde E, Caldern Sandubete E, Marn Leon I, et al. Gua PRETEMED 2003. Gua de profilaxis de enfermedad tromboemblica en patologa mdica. SADEMI, Crdoba. 2003.

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TVP. Profilaxis en el paciente quirrgico

El mayor riesgo se asocia a ciruga ortopdica, sobre todo de rodilla y cadera, seguido de ciruga mayor abdominal y plvica. El riesgo se prolonga durante las primeras semanas tras el alta hospitalaria, si persisten los factores de riesgo, en especial la inmovilidad. El riesgo se estratifica en: muy alto, alto, moderado y bajo, en funcin de las caractersticas del paciente y del procedimiento quirrgico, establecindose las siguientes pautas de actuacin: Grado de recomendacin C.
Riesgo bajo: deambulacin precoz. Riesgo moderado: deambulacin precoz; HBPM a dosis bajas. Riesgo alto; muy alto: deambulacin precoz, HBPM a dosis altas, anticoagulantes orales (INR 2-3) o fondaparinux.

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TVP. Profilaxis en el paciente quirrgico

Riesgo muy alto
Ciruga mayor en > 40 aos con TVP previa, neoplasia o trombofilia

Riesgo alto
Fractura o ciruga ortopdica mayor de pelvis, cadera o EsIs

Riesgo moderado
Ciruga menor < 40 aos y otros FR

Riesgo bajo
Ciruga menor < 40 aos sin FR

Lesin medular espinal

Politraumatismos

> 60 aos o ciruga menor y con FR Ciruga mayor > 40 aos o con otros FR

Ciruga menor en pacientes 40-60 aos sin FR Ciruga mayor < 40 aos sin FR

Trauma menor con movilizacin y sin FR

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