Asfixia se define como la falta de oxigeno (hipoxia) o la falta de perfusin (isquemia) en diversos rganos.

20% antes del inicio del trabajo de parto 70% durante el parto

1 a 1.5% variable dependiendo de los centros de referencia 9% en menores de 36 semanas.

10% durante el perodo neonatal

Acidemia metablica o mixta profunda (pH < 7) en una muestra de sangre arterial del cordn umbilical. Persistencia de un puntaje de Apgar de 0 a 3 por ms de 5 minutos. Secuelas neurolgicas clnicas en el perodo neonatal inmediato que incluyen convulsiones, hipotona, coma o encefalopata hipoxicoisqumica. Evidencias de disfuncin multiorgnica en el perodo neonatal inmediato.

ASFIXIA NEONATAL LEVE

ASFIXIA NEONATAL MODERADA

ASFIXIA NEONATAL SEVERA

Test de Apgar a 3 y > de 5 a los 5 minutos. pH de sangre de cordn >7,1 y asintomtico

Test de Apgar a 3 al minuto, 5 a los 5 minuto. pH de sangre de cordn <7,1 y asintomtico.

Test de Apgar a 3 al minuto, 5 a los 5 . Signos de compromiso asfctico de uno o ms rganos.

Interrupcin de la circulacin umbilical.

Interrupcin del intercambio de gases en la placenta

Riego materno inadecuado de la placenta

Deterioro de la oxigenacin materna

Incapacidad del recin nacido para realizar la transicin con xito de la circulacin fetal a la cardiopulmonar neonatal.

EN LA MADRE Hipertensin crnica Preeclampsia o eclampsia Afecciones vasculares Diabetes Drogas Hipoxia por alteraciones cardio respiratorias Hipotensin Infecciones

EN LA PLACENTA Infartos Fibrosis Desprendimien tos prematuros

EN EL CORDN Prolapso Vueltas Nudos verdaderos Compresin Anomalas en vasos sanguneos

EN EL FETO Hdrops Infecciones RCIU Post madurez

INJURIA INICIAL:

Mecanismos compensatorios de redistribucin Frecuencia cardaca Hipoxia leve: Presin arterial

Presin venosa

Adecuada perfusin cerebral

Hipoxia persistente

Frecuencia cardaca Gasto cardaco Presin arterial

Acido lctico

Metabolismo anaerobio

REPERFUSIN:

CEREBRO HIPXICO

AUMENTO DE CONSUMO DE GLUCOSA VASODILATACIN: Ingreso de glucosa a la clula Mayor produccin de cido lctico

ACIDOSIS:

Descenso de la gliclisis Prdida de la regulacin vascular cerebral Disminucin de la funcin cardaca Isquemia local Disminucin de la llegada de glucosa

ALTERACIN DE LA BOMBA DE IONES

INTRACELULAR EXTRACELULAR Na K Cl Glutamato Ca Aspartato Agua

LA FALTA DE ATP Y LA ACIDOSIS EDEMA CITOTXICO

DESPUS DE LA ASFIXIA MODERADA A SEVERA, PUEDEN VERSE LAS SIGUIENTES LESIONES: Necrosis cortical focal o multifocal. Infartos de zonas limtrofes entre los territorios de irrigacin de las arterias cerebrales. Necrosis neuronal selectiva Dao del tronco enceflico

Neonatos asfixiados con puntajes de Apgar 0-3 durante ms de 5 minutos. Aparicin de convulsiones 12 24 horas de vida. Instalacin de anomalas motoras hacia fines de la primera semana.

Nivel de conciencia Tono muscular Postura Reflejo de Moro

GRADO I (LEVE) Hiperalerta e irritable Normal Ligera flexin distal Hiperreactiv o Dbil

GRADO II (MODERADA) - Letargia Hipotona Fuerte flexin distal - Dbil, Incompleto - Dbil o ausente - Parasimptic a Miosis Frecuentes Alterado De 2 a 14 das

GRADO III (SEVERA) Estupor o coma Flacidez Descerebraci n Ausente Ausente Disminuida Posicin media Raras Anormal Horas semana

Reflejo de succin -

Funcin autonmica Pupilas

Convulsiones EEG Duracin

Simptica
Midriasis Ausentes Normal 24 horas

ELECTROENCEFALOGRAMA : Permite dar seguimiento a los daos enceflicos. Se lo debe obtener en los primeros das.

TAC: Hipodensidad bilateral por lesin neuronal y edema asociado.

RMN: En las primeras 72 horas se observa edema.

POTENCIALES ELCTRICOS EVOCADOS: Auditivos auditivos corticales visuales somatosensitivos.

ECOGRAFA: Identificacin de intraventricular.

hemorragia

ISQUEMIA MIOCRDICA TRANSITORIA Dificultad respiratoria Cianosis Signos de insuficiencia cardaca Soplo sistlico paraesternal izquierdo Soplo apical

ELECTROCARDIOGR AMA

Depresin del intervalo ST Inversin de onda T en precordiales izquierdas.

NECROSIS TUBULAR AGUDA. MONITORIZAR:

Diuresis Orina completa Densidad urinaria Osmolaridad Electrlitos sricos creatinina

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE ALIMENTACIN ISOTNICA O HIPOTNICA.

COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA.: Disfuncin en los factores de coagulacin . Disfuncin plaquetaria.

HGADO DE CHOQUE CONTROLAR: Transaminasas Factores de coagulacin Albmina Bilirrubinemia Deteccin de niveles sricos de amonio

HIPOXIA ACIDOSIS HIOERCAPNIA

AUMENTO DE LA RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR HIPERTENSIN PULMONAR

SNTOMAS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA REQUERIMIENTOS DE OXIGENOTERAPIA

HEMORRAGIA PULMONAR

EDEMA DE PULMN

Estudio de antecedentes. Control prenatal

Monitorizacin de frecuencia cardiaca fetal. Estudio ecogrfico de flujometra fetal. pH de piel de cabeza fetal Sufrimiento fetal.

Puntuaciones de Apgar menores a 3 por ms de 5 minutos son evidencia de asfixia. Medios necesarios para una adecuada reanimacin neonatal y una persona entrenada para ello.

Evitar la hipoxemia que puede exacerbar la lesin

Evitar la hipercapnea por riesgo de vasodiltacin

Optimizar la perfusin y evitar la reperfusin

MANTENER UNA PRESIN ARTERIAL MEDIA DE 45 A 50 EN RNT Y 35 A 40 EN RNPT:

Monitorizacin contina. Presin venosa central en RNT entre 5-8 y 3-5 en pretrminos. Uso de dopamina, en dosis de 2 a 5 g/kg/min para mejorar la perfusin renal. En miocardiopata asfictica se recomienda el uso dobutamina entre 5 a 10 g/kg/min. Reducir al mnimo la administracin en bolo de sustancias coloides y bicarbonato.

Mantener niveles de glicemia adecuados para aportar suficiente sustrato al cerebro. Despus de una fase inicial de hiperglicemia sobreviene hipoglicemia, que puede llegar a requerir cargas de glucosa de 9 a 15 mg/kg/min., durante periodos breves.

Manejo de convulsiones; se recomienda el uso de fenobarbital 20 mg/kg/dosis ante la primera crisis y una dosis de mantenimiento de 3 a 5 mg/kg/da. Algunos grupos usan fenobarbital en forma preventiva ante la clnica evidente de EHI. De persistir convulsiones se puede usar fenitoina o midazolam.

Edema cerebral. Se puede prevenir manteniendo una estabilidad hemodinmica y adecuada PIC.

Medidas neuroprotectoras:

Antagonistas de los receptores de neurotrasmisores excitotxicos, eliminadores de radicales libres (superxido dismutasa, vitamina E), Bloqueadores de los canales del calcio (nifedipina, nicardipina), Inhibidores de la ciclooxigenasa (indometacina). Estimulantes de los receptores benzodiazepnicos (midazolam), Favorecedores de la sntesis proteica (dexametasona) y vasodilatadores (prostaciclina), ninguno con evidencia cientfica significativa como para sugerir su uso en forma normada.

El uso de hipotermia ha mostrado en diversos trabajos de investigacin ser una medida de resultados prometedores con disminucin significativa tanto en la mortalidad como en las secuelas. La disminucin en 3C de la temperatura corporal o el enfriamiento selectivo de la cabeza, se ha usado en diversos protocolos experimentales y humanos.
Reduccin de la liberacin de NO y excitotoxinas. Disminucin de la excitabilidad neuronal. Disminucin de la sntesis y liberacin de neurotransmisores. Disminucin de la produccin de radicales libres y peroxidacin lipdica. Disminucin de la apoptosis por disminucin de la actividad de la caspasa-3 like. Inhibicin de la liberacin de glutamato. Preservacin de antioxidantes endgenos. Mejora de la sntesis proteica. Preservacin del N-acetilaspartato.

MECANISMOS DE NEUROPROTECCIN ASOCIADOS A LA HIPOTERMIA

La incidencia de secuelas neurolgicas en los supervivientes es de 20 a 45%, de estas 40% son mnimas y 60% graves. De los que sufren encefalopata grado I, el 100% tiene una evolucin normal

Los que cursan con encefalopata grado II en un 80%, tiene una evolucin normal Mientras que los que cursan con encefalopata grado III fallecen en un 50% y los restantes presentan severas secuelas neurolgicas.

Consiste en iniciar y mantener la respiracin de un recin nacido que ha presentado cualquier grado de asfixia y estableciendo as las medidas para reducir al mnimo o eliminar los efectos adversos de dicho cuadro

A. Expansin pulmonar a travs de vas areas libres. B. Aumento de PaO2 mediada por una adecuada ventilacin alveolar. C. Obtener un buen gasto cardiaco. D. Asegurar un mnimo consumo de O2.

1.

Calor radiante funcionando. 2. Equipo de reanimacin disponible y en buenas condiciones. 3. Al menos una persona calificada en reanimacin presente y otra persona, capaz de realizar una reanimacin avanzada, rpidamente accesible.

A. Secar el lquido amnitico del cuerpo y cabeza. B. Remover el pao hmedo.

Posicin adecuada del RN : 1. Decbito dorsal. 2. Cabeza en lnea media. 3. Cuello levemente extendido. 4. Ligero Trendelenburg.

D. Aspirar primero la boca, luego la nariz y en algunos casos trquea.

E. Usar estmulos tctiles: 1. Percusin planta de pies 2. Frotar espalda.

El Test de Apgar asignado al minuto y a los cinco minutos es buen mtodo para evaluar al RN y su respuesta a las maniobras de reanimacin

Los signos que se consideran para decidir la iniciacin y evaluar la respuesta de la reanimacin son los siguientes: A. Frecuencia cardiaca (principal parmetro de respuesta). B. Esfuerzo respiratorio. C. Color.

A. Indicaciones: RN con cianosis pero con buen esfuerzo respiratorio y frecuencia cardiaca mayor de 100 por minuto (x). B. Mtodos: 1. Mascara (flujo 5 litros x) 2. Tubo corrugado (5 litros x) Ubicados a 2 cms. de las fosas nasales y el oxigeno debe ser humidificado y tibio.

Indicaciones: RN con apnea o mal esfuerzo respiratorio y frecuencia cardiaca menor a 100 por minuto. Posicin correcta Se ventila al lado de la cabecera Bolsa de costado para visualizar trax Mascara cubre nariz y boca Ventilacin prolongada intubar

Oxgeno al 100% con bolsa recolectora de

aire Presin de la bolsa: Inicial--- >30 cm H2O Pulmones normales 15 a 20 cm H 2O Pulmones enfermos o inmaduros 20 a 40 cm H2O Frecuencia: 40 a 60 ventilaciones por minuto Un ciclo: ventila dos tres ventila

o Ventilacin con bolsa y mascara inefectiva (expansin torcica inadecuada y FC continua baja). o Pacientes que necesitarn ventilacin mecnica. o Aspiracin traqueal de meconio. o Sospecha de hernia diafragmtica.

Masaje cardiaco: Compresin rtmica del esternn

que presiona al corazn contra la columna vertebral.

Indicaciones

Paro cardiaco FC < 60 x despus de 30 seg. de VP + y 02 100% Suspender con FC > 60 x (continuar VP +).

Tcnica con los dos dedos Tcnica del pulgar Ciclo de eventos

Soporte firme para la espalda Cuello ligeramente extendido Tercio inferior del esternn

Pulgares

Dos dedos

Profundidad un tercio del dimetro antero posterior del trax No retirar los dedos Coordinar con quien ventila En voz alta el procedimiento Uno y dos y tres y ventila y uno...
Un ciclo

Adrenalina: Estimulante cardiaco, aumenta la fuerza y frecuencia de las contracciones cardiacas

Indicaciones: a. FC < 60 x despus de 30 seg. de adecuada VPP, con 02 100% y masaje cardiaco. b. FC de cero. Administracin: a. Dosis: 0.1 a 0.3 ml de solucin b. Va : Endovenosa (EV) por via umbilical. Tubo endotraqueal. (Diluir 1:1 Sol. fisiolgica). Preferir la via EV, ya que es errtica la absorcin por va traqueal.

Velocidad: rpido

1. Indicacin: Evidencia de hemorragia con signos de hipovolemia. 2. Tipos de expansores:

a. Sangre b. Cristaloides: solucin fisiolgica.

3. Administracin: Dosis: 10 cc/Kg. Via: EV. Velocidad: 5 - 10 min Control Posterior: Repetir si persiste hipovolemia. Considerar uso de bicarbonato.

1. Indicacin: Slo cuando se ha establecido la ventilacin.

Acidosis metablica (documentada o por alta sospecha). FC < 100 despus de VP+, masaje y adrenalina.

2. Dosis: 2 mEq / Kg solucion al 8.4% (1meq / ml). 3. Velocidad: Lento en mas de 2 min.