PUBERTAD

DR. JULIO AGUILAR FLORES

UNIVERSIDAD CATOLICA DE SANTA MARIA SOCIEDAD PERUANA DE GINECOOBATETRICIA SOCIEDAD PERUANA DE INFERTILIDAD CONYUGAL SOCIEDAD PERUANA DE LAPAROSCOPA SOCIEDAD PERUANA DE CLIMATERIO

FISIOLOGIA DE LA MENSTRUACION

El gen GPR54 funciona como un portero gentico de la pubertad clave en ratones y humanos. Este gen no sera el nico activador de la adolescencia, pero se ha comprobado que es totalmente necesario para una evolucin normal. Premenarquia :inhibicion central de los pulsos de GnRH Inicio de la pubertad: telarquia Final de la pubertad : menarquia Intervalo promedio : 2.3 +- 1 ao Proporcin peso graso/peso total Retroalimentacin positiva y negativa

Pubertad Normal
Suceso

ordenado durante un tiempo definido . Etapas de Tanner : telarquia, pubarquia. Estatura y tasa de crecimiento. 13 cm. Cambios hormonales durante la pubertad: Gnrh , FSH, LH , andrgenos. Mecanismos subyacentes.

DESARROLLO GENITAL NORMAL

La ausencia del gen SRY permite la diferenciacin de ovarios pero se requiere XX para tener desarrollo ovrico completo. Factor Inhibidor Mulleriano (FIM)y testosterona en testculos fetales logran dif de C.Wolf. Por 5-reductasa DHT. Si disgenesia testicular , genitales externos femeninos y amenorrea primaria

Pubertad anormal

Pubertad Tarda o Interrumpida 13 , 16 ,5 Anomalias anatmicas de las vias de salida Hipogonadismo Hipergonadotrfico y Hipogonadotrfico Formas de insuficiencia gonadal Desarrollo Puberal Asincrnico:insensibilidad a andrgenos Pubertad Precoz : antes de 7 . Central, perifrico, HSCongnita 21-hidroxilasa Pubertad Heterosexual :Sindrome de Ovarios Poquisticos

Significados clnicos Pubertad Precoz

1. El desarrollo sexual precoz necesita imperiosamente una evaluacin debido a: 2. Inducir temprana maduracin de huesos y reducir eventualmente la altura de adulto, 3. Causar problemas sociales significativos, 4. Indicar la presencia de un tumor o de otros problemas serios

AMENORREA
DR. JULIO AGUILAR FLORES GINECOLOGO OBSTETRA SOCIEDAD PERUANA DE INFERTILIDAD MATRIMONIAL

AMENORREA INTRODUCCION
Amenorrea

fisiolgica: embarazo , puerperio,lactancia, premenarquia, postmenopausia Amenorrea patolgica : Primaria :nunca a los 16.5 aos, 01%,DxDif : Menarquia Tarda Secundaria: > 3 meses

AMENORREA

AMENORREA PRIMARIA Ausencia de menstruacin hasta los 18 aos c/p desarrollo de CSS Falta de menstruacin hasta los 14 aos sin desarrollo de CSS Incidencia de 0.1 %

AMENORREA SECUNDARIA Falta de menstruacin ms de 3 meses, o Ausencia de menstruacin por 3 ciclos previos Incidencia de 0.7 %

AMENORREA
FISIOLOGICA

Embarazo,puerperio Premenarquia,Postmenopausia Lactancia Materna PATOLOGICA Primaria Secundaria

AMENORREA PATOLOGICA
NORMOGONADOTROFICA

LH 10 mUI/ml FH 20 mUI/ml HIPERGONADOTROFICA LH >20 mUI/ml FH >40 mUI/ml HIPOGONADOTROFICA LH y FSH < 10 mUI / ml

CLASIFICACION DE LA AMENORREA
Por

alteraciones anatmicas Por disfuncin endocrina

COMPARTIMENTOS IV

------------------------------------------------------III ------------------------------------------------------

II
------------------------------------------------------------I

CAUSAS MAS COMUNES DE AMENORREA PRIMARIA

Hipotalmicas / Hipofisiarias Secrecin deficiente de GnRH: Cosntitucional , Enfermedad sistmica, Estres fsico ,sicolgico nutriconal extremo, Deficiencia aislada de Gns. Secuencia alterada de ciclos HHO : Sndrome de Ovarios poliquisticos OVARICAS : Disgenesia gonadal UTERINAS/VAGINALES : Agenesia (Sindr M-RKustner-Hauser, insensibilidad a andrgenos), Obstruccin

CAUSAS COMUNES DE AMENOR SECUNDARIA Embarazo, lactancia HIPOTALAMICAS/HIPOFISIARIAS Secrecin deficiente de GnRH:estres fsico, sicolgico, nutricional extremo Secuencia alterada de ciclos HHO : Sindrome de ovarios poliqusticos. HIPOFISIARIAS : Hiperprolactinemia OVARICAS :Insuficiencia ovrica precoz UTERINAS : Supresin endometrial por

EVALUACION DE LA AMENORREA
Secundaria Antecedentes Examen Fsico Estudios Diagnsticos
Primaria

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS EN AMENORREA

B-hCG

,Ecografa, Perfil hormonal Histeroscopia , laparoscopa Evaluacin multidisciplinaria Cariotipo TAC RMN PRUEBA DE PROGESTERONA PRUEBA DE ESTROGENO-PROGESTERONA BIOPSIA DE ENDOMETRIO

CAUSAS HIPOTALAMICAS
Retardo

constitucional de la pubertad Deficiencia congenita de GnRH Amenorrea hipotalmica Anorexia Nerviosa y bulimia nerviosa Amenorrea post-pldora Sndrome de Ovarios poliqusticos

ANOREXIA NERVIOSA - criterios

A.Negativa

para tener peso mnimo norm B.Intenso temor a ser gorda C.Distorsin de identidad corporal D.Amenorrea primaria o secundaria

BULIMIA NERVIOSA (criterios)

A.

Frecuentes atracones B. Falta de control en las comilonas C. Vmitos autoinducidos, dietas, laxantes, diurticos, ejercicios enrgicos D.1-2 atracones/semana/3 meses E.Intenso temor a ser gorda 50% relacionadas con anorexia nerviosa

 Hipogonadismo

Hipogonadotrfico

Deficiencia de la secrecin pulstil de la GnRH. LH y FSH disminuida, niveles altos de colesterol En relacin a stress, trabajo, estudios, familia .Por prdida importante de peso Anorexia nervosa . Ejercicio intenso Sndrome de Kallman : Hipogonadismo hipogonadotrfico congnito, anosmia ,hiposmia, amenorrea primaria, infantilismo sexual, cariotipo 46XX

AMENORREA Tratamiento Pulstil con GnRH

Administracin

: EV y SC Frecuencia : cada 90 minutos Resultado: Secrecin sbita de LH de aspecto normal a mitad del ciclo. Pacientes : Todos los trastornos hipotlamo-hipofisiarios

CAUSAS HIPOFISIARIAS
Lesiones

del Tallo Hipofisiario : accidente, ciruga, tumor, panhipopituitarismo+hiperPRL. Tto mltiple de reposicin Apoplejia Hipofisiaria: infarto masivo Hiperprolactinemia: alteracin de CL, oligo, amenorrea, descarte progresivo hasta llegar a prolactinoma. PRL 75 ya TAC-RM, Tto: bromocriptina, estrogenos

CAUSAS OVARICAS

AMENORREA HIPERGONADOTROFICA Hereditarias :escasas cels germ, atresia acelerada, trisoma X mosaicismo Alt.enzimticas: def 17a-OHasa, PRL Def de secrecin de GNs : form inactiv. Def. de receptores (S. de Savage) Alt. autoinmunes Aplasia Tmica congnita Causas fsicas: Irradiacin , quimiot, virus, tabaco, cirugia Idioptica TUMORES OVARICOS SEUDOHERMAFRODITISMO MASCULINO

CAUSAS UTERINAS Y VAGINALES

AGENESIA

UTEROVAGINAL :sind. M-R-KHauser. Eco, TAC,RM SUPRESION MEDICA DE ENDOMETRIO ABLACION ENDOMETRIAL Estenosis o atresia cervicales Himen inperforado Tabique vaginal transversal Secrecion inadecuada de andrgenos Insensibilidad a los andrgenos: feminizacion testicular completa e incompleta

SINDROME DE ASHERMANN Destruccin del endometrio: amenorrea, infertilidad, aborto, dismenorrea, hipomenorrea o menstruacion normal Causas: trauma por intervenciones quirrgicas Infecciones : TBC , etc. Diagnstico: HSG , Histerocopa Tratamiento: Dilatacin y liberacin de sinequias, Histeroscopa quirrgica, sonda Foley peditrica 7 das, Estrgenos conjugados + medroxiprogesterona

ENDOMETRIOSIS
Causas:

Trasplante ectpico, metaplasia celmica, teora de la induccin Factores genticos , inmunitarios, ambientales . Cuadro clnico Diagnstico Tratamiento

SINDROME DE OVARIOS POLIQUSTICOS

DR JULIO AGUIILAR FLORES UNIVERSIDAD CATOLICA SANTA MARIA

SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS Amenorrea, obesidad , hirsutismo Hiperandrogenismo , resistencia a la insulina. Amenorrea no slo hipotalmica LH alta estimula teca y estroma y eleva andrgenos, alteracin de la foliculognesis, Insulina estimula receptores ovricos de factor de crecimiento insulino-simil Objetivos del tto.:evitar hirsutismo, infertilidad, ca de endometrio

SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS

Pocos desrdenes han generado gran debate y discusin entre los autores Su definicin es importante por las consecuencias fsicas y psicolgicas Hiperandrogenismo y/o hiperandrogennemia Oligoovulacion Exclusion de desrdenes como enfermedad adrenal , enfermedad hipofisiaria . 3-10% en MEF Trastorno endocrino ms comn en MEF Primera causa de anovulacin en MEF

SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS DIAGNOSTICO

2 DE 3

1.
2.

3.

Oligoovulacin Signos clnicos o bioqumicos de hiperandrogenismo Ovarios poliqusticos a la USG

Excluyendo otras patologas (HAC, tumor adrenal , S.Cushing) con 17-OHP basal, hipogonadismo hipogonadotrfico con FSH y E2, Hiperprolactinemia con PRL , S.Cushing con ACTH cortisol , neoplasia secretora de andrgenos o dosis altas de andrgenos exgenos

Anamnesis:
Antecedentes familiares: presencia de hirsutismo (mujeres), o de calvicie prematura (varones). Antecedentes personales/gineco-obsttricos: historia menstrual y esterilidad previa. Historia actual: edad de aparicin, sintomatologa asociada (aumento de peso, cambios asociados a Sd de Cushing o acromegalia, galactorrea, signos de virilizacin), ingesta de frmacos, pero especialmente la rapidez de evolucin: en toda paciente con hirsutismo o virilizacin de evolucin rpida (meses), debe descartarse un tumor productor de andrgenos independientemente de los niveles de testosterona

Exploracin fsica
: Peso, talla e ndice de masa corporal (IMC= Peso/Talla 2 ): talla baja ---> hiperplasia suprarrenal congnita. IMC >27kg/m 2 define obesidad. Slo nos interesa la obesidad androide ---> ndice cintura-cadera (normal=0.85), o, ms sencillo, permetro de la cintura (normal <90cm en mujeres) Tensin arterial Hirsutismo: escala de Ferriman-Gallway, modificada por Hacht. Haremos constar no slo la puntuacin, sino tambin la localizacin y el grado. Patolgica > 8. Examen somtico y ginecolgico: Descartar signos de otras endocrinopatas (principalmente sd Cushing, acromegalia e hiperprolactinemia), acantosis ngricans y signos de virilizacin.

SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS

FACTORES DE RIESGO VALOR DE CORTE

Obesidad abdominal (cintura) Triglicridos HDL C Presin arterial Glucosa en ayunas 2 horas de TTG

88 cm.

150 % 50 mg % 130 / 85 110-126 y/o 140-199

SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS

Enfermedad Endocrino metablica FENOTIPO CLINICO

Hiperandrogenismo
Pubarquia-adrenarquia precoz Hirsutismo Acn Alopeca andrognica Obsesidad centrpeta

Disfuncin ovulatoria

1. 2. 3. 4. 5.

nomalas del ciclo mentrual 2. Infertilidad

1.

SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS

Perfil bioqumico y complicaciones

testosterona SHBG androstenediona hiperinsulinemia

Aborto Hiperplasia endometrial Ca de endometrio Ca de mama DM II Diabetes gestacional Dislipidemia Cardiopata coronaria

Determinaciones analticas:
Testosterona y 17-OH Progesterona si sospecha clnica de tumor: SDHEA en lugar de 17-OH progesterona. si anovulacin (Progesterona <3ng/mL o alteracin menstrual marcada): aadir TSH, PRL, relacin glucosa:insulina (<4.5 compatible con resistencia a la insulina), y test de tolerancia a la glucosa con 75 gr. (glucemia a las 2h: normal <140 mg/dL, disfuncional entre 140 y 199 mg/dL, y diabetes mellitus no insulndependiente si 200 mg/dL. Puede determinarse tambin la respuesta de la insulina a las 2h (normal <500 U/mL). si obesidad androide: relacin glucosa:insulina, test de tolerancia a la glucosa con 75 gr., prueba de supresin corta con DXM ( 1mg oral la noche anterior y determinar cortisol a las 8h de la maana): <2 gr/dL normal, >10 gr/dL sd. Cushing, y 2-10 gr/dL continuar estudio. si sospecha acromegalia: somatomedina-C (normal 10ng/mL).

SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS TRATAMIENTO

Integral

Trastornos

del metabolismo Hiperandrogenismo Trastornos del ciclo menstrual Anovulacin e infertilidad Riesgos y complicaciones

SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS

Napheyss

casos bin identificados de mujeres corpulentas y estriles en la opulencia que se volvieron delgadas y prolficas en la pobreza Clomifeno, espironolactona, antiandrgenos, progestgenos Reseccin en cua, dreeling ovrico Acetato de ciproterona

Indicaciones para la induccin de ovulacin

Mejorar la fertilidad en la anovulacin y la oligoovulacin extrema Programas de inseminacin con donador en mujeres con oligoovulacin Demostrar un eje H-H-O intacto Tratamiento de HUD en la adolescencia Confianza y seguridad en pacientes jvenes para quienes es muy importante la posibilidad de un embarazo futuro Pacientes con mucha ansiedad por la amenorrea

Seleccion de pacientes para induccin de la ovulacin con clomifeno

Evaluacin de la funcin hipofisiaria Ausencia de insuficiencia ovrica primaria Prolactina normal Funciones tiroidea y suprarrenal normal Ninguna otra causa de amenorrea tratable Ausencia de un factor claro de infertilidad

HIPERPROLACTINEMIA
33%

se puede objetivar adenoma hipofisiario Microadenoma macroadenoma ( 1 cm) Riesgo de avance de micro a macro 7% Puede coexistir con hipotiroidismo e hiperandrogenemia Dx con PRL pool

Medicamentos que inhiben la actividad dopaminrgica

BLOQUEDORES DE LOS RECEPTORES DE DOPAMINA Fenotiacinas (clorpormacina ,trifluoperacina, tioridacina,etc.),tioxantinas,Butirofenonas,cl ozapina, molindona, sulpirida AGENTES QUE PRODUCEN DISMINUCION DE LAS CATECOLAMINAS Reserpina , Alfa metil dopa

HIPERPROLACTINEMIA TRATAMIENTO
Mdico

Bromocriptina
Cabergolina

, pergolida , metergolina. Estrgenos , control peridico Quirrgico Si cefalea , alteraciones visuales Acceso transesfenoideal , complicaciones.

OTRAS ENDOCRINOPATIAS
Hipertiroidismo

Hipotiroidismo
Hiperplasia

suprarrenal: Enfermedad de Cushing, Adenoma/carcinoma adrenal