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ARRITMIAS CARDACAS MAIO 2008

Jose Antnio,, Enf. Elisa Cruz, Enf.

ARRITMIAS CARDACAS
SUMRIO

1. O ECG NORMAL

2. CLASSIFICAO DAS ARRITMIAS

3. INTERPRETAO DAS PRINCIPAIS ARRITMIAS NO ECG.

Maio 2008

O Sistema de Conduo Cardaco

R
N. sinusal N. Aurculo ventricular Sistema His-Purkinje

NS NAV

Q S PR

CONDUO NORMAL

Maio 2008

Conduo do Estmulo Cardaco

Origina-se nas cls. P do ndulo sinusal Atinge os tratos internodais e a musc. auricular Sofre importante retardamento no n AV Acelera-se no feixe de His Conduz-se rapidamente nas fibras de Purkinje A musculatura ventricular activada pela superfcie endocrdica donde transmite ao epicrdio

Ritmo Sinusal
Diagnstico Eletrocardiogrfico Ondas P precedendo cada QRS Relao A/V Ritmo regular (intervalos regulares entre os QRS) Frequncia entre 60 e 100 bpm P entre +30 e +90

Ritmo sinusal normal - derivao D2

Taquicardia Sinusal
Fisiolgica Infncia, Exerccio, Ansiedade, Emoes Farmacolgica Atropina, Adrenalina, Caf, Fumo, lcool Patolgica Choque, Infeces, Anemia, Hipertireoidismo, Insuficincia Cardaca

Taquicardia Sinusal
Diagnstico Clnico Palpitaes, no ocorrem falhas Associada causa desencadeante Incio e trmino no abruptos Exame fsico Taquicardia

Taquicardia Sinusal
Diagnstico Eletrocardiogrfico Frequncia acima de 100 pul/min. Ritmo regular Relao A/V

Taquicardia sinusal (DII)

Bradicardia Sinusal
Fisiolgica Atletas Qualquer pessoa durante o sono Farmacolgica Digital Morfina bloqueadores Patolgica Estimulao vagal pelo vmito Hipotireoidismo Hipotermia Fase aguda do EAM inferior

Bradicardia Sinusal
Diagnstico Clnico Geralmente assintomtica Quando acentuada pode causar tonturas e sncope Exame fsico Bradicardia A FC aumenta com o exerccio (flexes no leito)

Bradicardia Sinusal
Diagnstico Eletrocardiogrfico Frequncia cardaca abaixo de 60 pul/min. Ritmo regular Relao A/V

Bradicardia sinusal DII

Arritmia Sinusal
Variao entre dois batimentos acima de 0,12 sec. Geralmente tem relao com a respirao Arritmia sinusal respiratria Comum em crianas No necessita tratamento Mais raramente pode no ter relao com a respirao Pode ser manifestao de Doena Degenerativa do ndulo sinusal ( Sick Sinus Sindrome)

Arritmia Sinusal Respiratria

Assintomtica Variao da FC com a respirao Acelera-se na Inspirao Diminui na Expirao Na apnia a FC fica regular Comum em crianas No patolgica No necessita tratamento

Mecanismos desencadeantes das Arritmias Cardacas

Alteraes na automaticidade normal

Automaticidade anormal

Mecanismo de reentrada

Mecanismos Desencadeantes das Arritmias Cardacas

Reentrada
A B

Arritmias Cardacas
Uma arritmia cardaca uma anormalidade na frequncia, regularidade ou na origem do impulso elctrico, ou uma alterao na sua conduo causando uma sequncia anormal da activao do miocrdio .

Extrassstoles
Batimentos precoces que se originam fora do ndulo sinusal Manifestaes clnicas Assintomticas Palpitaes, falhas, soco no peito Exame fsico Sstole prematura geralmente sem onda de pulso A origem das extrassstoles s pode ser identificada pelo ECG

Extrassstoles Auriculares
Diagnstico Eletrocardiogrfico Ritmo irregular Onda P de morfologia diferente da onda P sinusal ocorre antes do batimento sinusal esperado As extrassstoles que se originam no mesmo foco tem morfologia semelhante ( a anlise deve ser feita na mesma derivao) O complexo QRS geralmente normal

Extrassstoles Auriculares
Comum em pessoas normais Desencadeada por tenso emocional, caf, fumo lcool Eventualmente pode iniciar Flutter auricular Fibrilhao auricular Taquicardia Paroxstica Supraventricular Tratamento Retirar caf, fumo, lcool Medicamentos quando: Causar desconforto importante Desencadear arritmias mais srias Beta bloqueadores em dose baixa

Extrassstoles Juncionais
Diagnstico Eletrocardiogrfico Ritmo irregular Onda P: Geralmente ocorre despolarizao auricular retrgrada, portanto temos onda P negativa em D2 , D3 , aVF Pode ocorrer antes, durante ou aps o QRS, dependendo do local de origem da extrasssstole no n AV Pode estar ausente O complexo QRS geralmente normal

Extrassstole juncional DII

Extrassstoles Juncionais Prematuras

Bem menos comum que a extrasstole auricular Desencadeada por tenso emocional, caf, fumo, lcool Eventualmente pode iniciar Flutter auricular Fibrilhao auricular Taquicardia Paroxstica Supraventricular Tratamento Retirar caf, fumo, lcool Medicamentos quando: Causar desconforto importante Desencadear arritmias mais srias Beta bloqueadores em dose baixa

Taquicardia Supraventricular
Inclui a Taquicardia auricular e a Taquicardia Juncional paroxsticas O mecanismo a reentrada nodal iniciada por uma extrassstole auricular / juncional com conduo AV prolongada, representada no ECG por um PR longo Ocorre em pessoas normais e em diversas cardiopatias frequente em pacientes com Sndrome de Wolff Parkinson White

Taquicardia Supraventricular
Diagnstico Eletrocardiogrfico FC entre 160 e 240 bpm Ritmo regular QRS geralmente normal Onda P Taquicardia Auricular Onda P de morfologia diferente da P sinusal Taquicardia juncional Ausncia de Onda P ou Taquicardia auricular Onda P negativa em D2 D3 aVF iniciada por uma

extrassstole auricular (fecha)

Taquicardia Supraventricular
Assintomticos no intervalo das crises Crises abruptas, durao varivel Exame fsico FC alta, acima de 160 pul/min. Ritmo regular Repercusses dependem da FC e do miocrdio Isquemia cardaca Enfarte do Miocrdio Edema agudo de pulmo

Tratamento da Taquicardia Supraventricular

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR MANOBRA VAGAL
Massagem de seio carotdeo*

Imerso da face em gua gelada

Provocar o vmito

ADENOSINA 6MG EV BOLUS

ADENOSINA 12MG ( 2MIN +12mg) EV

BAIXO DBITO
CARDIOVERSO ELTRICA SINCRONIZADA 100J

*AUSCULTAR AS CARTIDAS ANTES DA MASSAGEM

Sndrome de Wolff Parkinson White

Vias anmalas de conduo AV (Feixes de Kent) PR curto Onda Delta Pacientes assintomticos Crises de TPSV

Tratamento da Taquicardia Supraventricular

Sintomas leves
Ausncia de Pr-excitao Sintomas moderados Ausncia de Pr-excitao Sintomas severos ou Pr-excitao

No necessita tratamento

ESCOLHA DO PACIENTE

Ablao com cateter

0
Sem sucesso
Ablao com cateter

Sem sucesso Medicamentos

Ferguson JD; di Marco JJ Circulation.2005;107:1096-99

Fibrilhao Auricular
a arritmia clinicamente significante mais comum Prevalncia em 0,4% da populao geral, aumentando com a idade Etiologia Valvopatia mitral H.T.A. Cardiopatia isqumica Tireotoxicose Pode ocorrer em pessoas normais As aurculas despolarizam-se 400 a 700 vezes/minuto, como consequncias: Perda da contraco auricular (DC 20%) Formao de trombos auriculares embolias sistmicas e pulmonares

Fibrilhao Auricular
Diagnstico Eletrocardiogrfico Ausncia da onda P Presena de onda f (geralmente em V1 ) Espaos R-R variveis QRS normal

Fibrilhao auricular (V1)

Caractersticas da Fibrilhao Auricular

DETECO INICIAL

PAROXSTICA Resoluo espontnea (geralmente < de 24 horas)

PERSISTENTE

(Sem resoluo espontnea)

PERMANENTE*

*CARDIOVERSO MAL SUCEDIDA OU NO REALIZADA

Fibrilhao Auricular
Diagnstico clnico Por uma complicao Descompensao de uma ICC Embolias Palpitaes Assintomtico Exame fsico Ritmo cardaco irregular FC varivel Dficit de pulso (depende da FC)

Tratamento da Fibrilhao Auricular

FIBRILAO ATRIAL TRATAR CAUSAS REVERSVEIS

FA AGUDA (< DE 48 H )

FA CRNICA ( DE 48 H )

PACIENTE INSTVEL CARDIOVERSO SINCRONIZADA 100J

PACIENTE ESTVEL

AMIODARONA EV

ANTICOAGULANTE WARFARINA MANTER INR 2,0 A 3,O

CONTROLAR A FC AMIODARONA DIGOXINA BETABLOQUEADOR DILTIAZEM

FA

SINUSAL

FA

FA CRNICA

DOENA ESTRUTURAL ?
NO ALTA SEM MEDICAO SIM

? CARDIOVERSO SINCRONIZADA APS 4 DIAS SEM DE ? ANTICOAGULANTE

RITMO SINUSAL

ANTIARRTMICOS ANTICOAGULANTE?

FLUTTER AURICULAR
Est relacionado com um mecanismo de reentrada existente na aurcula (circular).
Conceito Diagnstico

Electrocardiografico

Ondas flutter (dentes de serra) Frequncia auricular 250 a 350 RR normalmente regulares Hipertiroidismo; Doena valvular; Embolia pulmonar; Edema pulmonar; Doena do n. sinusal.
Etiologia Tratamento: Farmacolgico

: Digoxina; B. Bloqueantes; bloqueadores dos canais de clcio; anti-arrtmicos

Mecnico:

Cardioverso elctrica

FLUTTER AURICULAR

Maio 2008

RITMO JUNCIONAL

Conceito um ritmo de escape passivo com origem na juno A.V. e surge, normalmente, quando h falha do ndulo sinusal. Diagnstico de ECG - F.C. entre 40/60; Ritmo juncional acelerado 60/100; Taquicardia juncional 100 ou superior. - R.R. regulares - Onda P, podendo esta surgir antes, depois ou dentro do QRS. - Onda P invertida nas derivaes inferiores (II; III; AVF) - QRS estreito - Intervalo PR inferior a 0.12 segundos

Maio 2008

RITMO JUNCIONAL
Insuficincia cardaca; Doena valvular; Cardiomiopatia, miocardite; Doena N. Sinusal; Efeitos de frmacos; Doena electrolticas; Achado normal em atletas.
Etiologia

Tratamento

-Determinar a causa subjacente; -Suspender a medicao se for caso disso (digitlicos); -Se necessrio administrar atropina;

-Pace Maker Provisrio.

RITMO JUNCIONAL

RITMO JUNCIONAL DE ESCAPE

RITMO JUNCIONAL ACELERADO

Extrassstoles Ventriculares
um batimento precoce que se origina nos ventrculos comum em pessoas normais e no tem mau prognstico Quando ocorre como manifestao de uma cardiopatia pode aumentar o risco de morte sbita Nos sndromes coronrios agudos pode levar a fibrilhao ventricular Quando associada a medicamentos ex. intoxicao digitlica pode levar a um ritmo letal

Extrassstoles Ventriculares
Diagnstico Eletrocardiogrfico Ritmo irregular Onda P sinusal geralmente est oculta pelo QRS, ST ou onda T da extrassstole O complexo QRS Precoce Alargado, com mais de 0,12 sec Morfologia bizarra O segmento ST e onda T geralmente tem polaridade oposta ao QRS

Extrassstole Ventricular

Extrassstole ventricular monomrfica

Extrassstole ventricular polimrfica

Extrassstole ventricular bigeminada

Extrasstoles ventriculares Precoces Iniciando uma Taquicardia Ventricular

Taquicardia sinusal com EV precoces (R em T) A terceira EV inicia Taquicardia Ventricular Observe que a morfologia do QRS das EV o mesmo da TV e diferente da FV.

Extrassstole ventricular precoce iniciando fibrilhao ventricular

TAQUICARDIAS
Taquicardia Ventricular

Taquicardia com frequncia entre 140 e 180 b.pm., aps extrassstole ventricular com incio e fim sbitos

Torsades de Pointes

Taquicardia ventricular em que h diminuio e aumento progressivo da voltagem dos complexos QRS (movimento serpentiforme)

Tratamento da Extrassistolia Ventricular

Pessoas normais No necessitam tratamento Beta bloqueadores para tratar os sintomas Sndromes coronrias agudas Amiodarona * Intoxicao digitlica Monitorizao Cloreto de Potssio oral / IV Antiarrtmicos Amiodarona * Miocardiopatias Tratar arritmias sintomticas Amiodarona *

Taquicardia Ventricular
Conceito

a ocorrncia de 3 ou mais batimentos de origem ventricular com frequncia acima de 100 pul/min. Geralmente est associada a cardiopatias graves

Manifestaes clnicas
A

repercusso ir depender da disfuno miocrdica pr existente e da frequncia ventricular Pode levar a Fibrilhao Ventricular

Exame fsico
FC

ao redor de 160 pul/min. Ritmo regular ou discretamente irregular

Taquicardia Ventricular
Diagnstico Eletrocardiogrfico FC: 100 e 220 pul/min. Ritmo: regular ou discretamente irregular Ondas P : Com FC alta no so vistas Quando presentes no tem relao com o QRS QRS: tem a mesma morfologia das extrassstoles ventriculares

Tratamento da Taquicardia Ventricular

Fibrilhao Ventricular
A

actividade contrctil cessa e o corao apenas tremula O dbito cardaco zero, no h pulso, nem batimento cardaco PARARAGEM CARDACA No ECG temos um ritmo irregular, sem ondas P, QRS ou T

Tratamento da Fibrilhao Ventricular

O tratamento a desfibrilhao elctrica

A sobrevida depende da precocidade da desfibrilhao Cada minuto de demora em desfibrilhar equivale a perda de 10% da hipotese de reverter ( e de sobrevida do paciente) H necessidade da disseminao de desfibrilhadores automticos que possam ser operados por leigos.

Alteraes na conduo dos estmulos

A) Bloqueio sino-auricular B) Bloqueio auriculo-ventricular C) Bloqueio de ramos do feixe de His D) Sndrome de Wolff-Parkinson-White

Maio 2008

BRADIARRITMIAS

BRADIARRITMIAS SINUSAIS BLOQUEIOS AURICULO-VENTRICULARES OUTRAS:

RITMO JUNCIONAL, RITMO IDIOVENTRICULAR, FIBRILHAO AURICULAR OU FLUTTER AURICULAR COM RESPOSTA VENTRICULAR BAIXA.

Maio 2008

BLOQUEIO AURICULO-VENTRICULAR DE 1 GRAU

1. CONCEITO: No bloqueio Auriculo-ventricular a conduo do estmulo dada de forma mais lenta no local do bloqueio, ou seja, h um retardo na conduo do estmulo. 2. ETIOLOGIA: - Por aumento do tnus vagal (manobra vagal, prostigmine, digital); - Uso de propranolol; - Hipopotassemia; - Doena coronaria; - Cardiopatias congnitas (Comunicao Interauricular); - Estenose tricspide; - Artrite reumtica. 3. CARACTERSTICAS ELETROCARDIOGRFICAS: - Aumento do intervalo PR ( 0,20 segundos). Maio 2008

Figura: Registo eletrocardiogrfico, derivao V1, de um paciente com 73 anos, sexo feminino, com sopro sistlico artico e hipertenso arterial sistmica, a tomar benzodiazepinas. Nota-se aumento do intervalo PR, que caracterstico de bloqueio auriculo-ventricular de 1 grau. COMPLICAES: O Bloqueio Auriculo-ventricular tem prognstico benigno. Pode evoluir para graus mais avanados de bloqueio, mas pouco comum.

Bloqueio Auriculo-ventricular do 2o. Grau - Mobitz tipo I

- prolongao progressiva do intervalo PR at que um estmulo auricular no seja conduzido (fenmeno de Wenckebach).

Maio 2008

Bloqueio Auriculo-ventricular do 2o. Grau - Mobitz tipo II

- ocorre quando alguns, mas no todos estmulos auriculares so conduzidos aos ventrculos. Alterao no QRS. Intervalo PR fixo.

Maio 2008

Bloqueio Auricuo-ventricular do 3o. Grau BAV-C

- caracteriza-se pela no passagem de estmulos aos ventrculos. As ondas P no tm relao fixa com os complexos QRS e usualmente a frequncia auricular maior do que a ventricular.

Maio 2008

Dissociao Auriculo-ventricular
(ou auriculo-) ventricular (fr. dissociation atrio ou auriculo-ventriculaire; ing. atrioventricular dissociation). Independncia das contraces das aurculas e dos ventrculos cardacos, que respondem a centros de automatismo diferentes, com a particularidade de o ritmo auricular ter uma tendncia mais lenta do que o ritmo ventricular. As dissociaes auriculoventriculares observam-se tanto em indivduos normais como em estados patolgicos (reumatismo articular, enfarte do miocrdio). V. bloqueio auriculoventricular.

ARRITMIAS CARDACAS

Maio 2008

ARRITMIAS CARDACAS

Maio 2008

Bibliografia:
Ferguson JD di Marco, in Circulation Novembro 2005

Prof. Dr. Roberto Henrique Heinisch, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003

Sou muito bem tratado pelo pessoal da u c i c