Hemorragia obsttrica qu hay de nuevo?

Punto de vista del radilogo

Jose J Martnez Rodrigo Servicio de Radiologa. rea de ImagenMdica. Hospital Universitario y Politcnico La Fe. Valencia

Introduccin
La hemorragia obsttrica es una de las causas ms frecuentes de mortalidad materna Prdida sangunea>500 ml (parto vaginal) o>1000 ml (cesrea) o caida de Hb periparto>4 mgr/dl Embolizacin es eficaz cuando las medidas conservadoras han fracasado
Preserva fertilidad

Introduccin
Aparicin
Embarazo Parto Postparto

Etiologa
Primarias
Atona uterina Traumas del parto Retencin de tejidos Implantacin placentaria inadecuada

Secundarias
Retencin de productos del gestacin Infeccin Seudoaneurismas o MAVs por manipulacin quirrgica

Embolizacin
Oclusin de los vasos utilizando sustancias o dispositivos introducidos a travs de catteres En sangrado digestivo desde los aos 60 En obstetricia desde aos 80

Indicaciones
Hemorragia postparto Hemorragia postquirrgica/cesrea Embarazo ectpico MAVs , seudoaneurismas y fstulas av Uso profilctico

Hemorragia postparto
Prdida de ms del 10% en hematocrito pre/post parto o necesidad de transfusin de sangre Causas
Atona uterina Laceraciones del tracto genital Retencin de fragmentos placentarios Placentacin anormal Coagulopatas y sangrado relacionado

Hemorragia post parto

Tratamiento conservador

Ciruga
Ligadura hipogstricasovrica

Ligadura uterina

Histerectoma

Hemorragia postparto
Desde aos 70 estudios demuestran ventajas de embolizacin vs ciruga con xito 97%
Identificacin del sitio sangrado (targeted therapy) Preservacin del tero (fertilidad) Oclusin distal resangrado Visualiza y ocluye colaterales No excluye posterior ciruga Sedacin consciente (no general)

Caso
Mujer de 24 aos Parto espontneo con episiotoma. Hemorragia con hematoma que abomba en cara lateral y posterior. Se coloca taponamiento vaginal.

Hemorragia post cesrea/ciruga

Numerosos artculosdesde finales de los 70 Fallos secundarios a ligadura quirrgica previa En caso de fallo en control quirrgica se aconseja embolizacin precoz antes de inestabilizacin

Caso
Sangrado postparto con la sospecha de RETENCIN PLACENTA se baja a quirfano para EXTRACCIN MANUAL DE PLACENTA mediante LEGRADO, persistiendo hemorragia incoercible se decide reintervencin quirrgica de urgencia realizandose histerectomia y politransfusin y posteriormente requiere tratamiento endovascular con embolizacin de ambas arterias hipogstricas

Caso
Sangrado masivo despus de una histerectoma vaginal

Embarazo ectpico
Localizacin abdominal y cervix pueden asociarse con importante sangrado Indicacin
Profilctica Emergencia Tratamiento combinado

patologa rara (incidencia tcnicas de reproduccin asistida) diagnstico tardo potencialmente LETAL

Embarazo ectpico:

Opciones teraputicas
Ciruga:
Laparotoma (reseccin cornual, histerectoma) Laparoscopia

Tratamientos conservadores:

actitud expectante Metotrexato (MTX) sistmico / local Embolizacin arterial uterina

patologa rara (incidencia tcnicas de reproduccin asistida) diagnstico tardo potencialmente LETAL

Embarazo ectpico:

Opciones teraputicas
Ciruga:
Laparotoma (reseccin cornual, histerectoma) Laparoscopia

NOexiste un tratamiento Tratamientos conservadores:

Metotrexato (MTX) sistmico / local Embolizacin arterial uterina

actitud expectante Es primordial evitar actitudes agresivas innecesarias

de eleccin

Tratamientos combinados

Caso
de 32 aos, asintomtica, embarazada de 5 semanas +6 mediante tcnicas de reproduccin asistida. niveles de -hCG. Ecografa transvaginal: embarazo en cuerno uterino izquierdo.

de 32 aos, asintomtica, embarazada de 5 semanas +6 mediante tcnicas de reproduccin asistida. niveles de -hCG. Ecografa transvaginal: embarazo en cuerno uterino izquierdo. Arteriograma: masa vascularizada de gran tamao en cuerno uterino izquierdo (flechas abiertas)

de 32 aos, asintomtica, embarazada de 5 semanas +6 mediante tcnicas de reproduccin asistida. niveles de -hCG. Ecografa transvaginal: embarazo en cuerno uterino izquierdo. Arteriograma: masa vascularizada de gran tamao en cuerno uterino izquierdo (flechas abiertas)

Preservacin de ramas cervico-vaginales siempre que sea posible. (flechas)

Se descarta presencia de vascularizacin anormal contralateral

(flechas)

Identificacin de aporte vascular de embarazo cornual derecho a) fase arterial temprana (a. uterina derecha) b) fase parenquimatosa (flechas huecas)

Control post-embolizacin con espongostn: interrupcin del flujo sanguneo en la porcin horizontal de la arteria uterina derecha (*)

- Excelentes resultados en todas las pacientes

Ausencia de complicaciones tempranas/ tardas

- Preservacin de la funcin ovrica

reestablecimiento de valores normales de hormona antimlleriana (AMH) en las primeras 6 semanas post-tratamiento

- Preservacin uterina con posibilidad de embarazo posterior

Confirmacin de 1 caso de embarazo con RN vivo

MAVs seudoaneurismas y fstulas

Congnitas Adquiridas
Legrados Enfermedad trofoblstica Histerectoma Retirada dispositivos IU

Histerectoma ha sido tto clsico

Desde aos 80 embolizacin 97% xito

Profilctica y preoperatoria
Aumento de riesgo de sangrado obsttrico previsible
Placenta creta Placenta previa Embarazo ectpico

Caso
Paciente con hemorragia con descompensacin hemodinmica y caida de hematocrito a 18 Antecedentes de dos legrados por enfermedad trofoblstica persistente Colocacin de un catter en arteria hipogstrica derecha por abordaje humeral derecho y posterior legrado en la sala de Rx Intervencionista Tras el legrado se procede a realizar embolizacin de ambas arterias uterinas de forma selectiva con espongostan

Caso
Placenta prcreta Colocacin profilctica de balones en ambas arterias hipogstricas

Indicacin general en urgencias

Hemorragia activa a pesar de tratamiento conservador

Emboloterapia

Ciruga

Tcnica
Puncin arterial unifemoral Estudio no selectivo del ejeilaco Estudio selectivo de hipogstricas
Cateterizacin arterias uterinas Identificacin o no del sangrado (50% no identificacin) Embolizacin de ambas arterias uterinas o superselectiva
Espongostan Partculas Coils Lquido (Onyx, glue bran)

Resultados

Tasas de xito superiores al 90% Mantenimiento de fertilidad Ausencia de complicaciones mayores

Contraindicaciones

Alergia al yodo Insuficiencia renal Coagulopata incohercible

Complicaciones
Relacionadas con la angiografa
Hematoma y dao vascular Embolizacin distal Nefrotoxicidad por contraste

Infecciones
Menos del 1 por mil Sindrome post embolizacin

Isqumicas
Fstulavesico vaginal Isquemia lumbar-glteo

Conclusiones
La embolizacin es una tcnica de eleccin en la urgencia Presenta ventajas frente a ciruga No contraindica ciruga posterior Preserva la fertilidad

mUchAs gRaciAs!

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