Captulo 5

Diarrea Caso I

Caso clnico: Paco

Paco, de 9 meses de edad, es trado al hospital con historia de 5 das de evolucin con evacuaciones diarreicas. Se encuentra inquieto e irritable.

Cules son los pasos en el manejo de Paco?

Pasos en el manejo de un nio enfermo

1. Triage Tratamiento de urgencia, si requiere
(Ref. Gua 1, p xxiv)

2.
3. 4. 5.

Historia y exploracin
Estudios de laboratorios , si requiere Diagnsticos diferenciales

Diagnstico principal
Tratamiento Medidas de soporte

6.
7.

Monitoreo
Plan de egreso Seguimiento, si requiere

Cules signos de urgencia y prioridad identifica?

Temperatura: 36,80C, pulso: 130/min, FR: 40/min, llenado capilar: > 2 segundos, peso: 8 kg, ojos hundidos, turgencia de la piel normal.

Triage
Signos de urgencia (Ref. p2) Obstruccin de va area Dificultad respiratoria grave Cianosis central Signos de choque Coma Convulsiones Deshidratacin grave Signos prioritarios (Ref. p3) Lactante Temperatura Trauma Palidez Intoxicacin Dolor (intenso) Dificultad respiratoria Inquieto, irritable, letrgico Referencia de otra unidad Desnutricin Edema de extremidades Quemaduras

Historia
Paco se encontraba bien hace 5 das. Pero inici con evacuaciones diarreicas 8-10 por da. No haba sangre o moco en las evacuaciones Sin antecedentes de importancia: Previamente sano Inmunizaciones: completas para la edad segn el esquema nacional de vacunacin, la vacuna de sarampin es debida Vive con su mam y una hermana de 4 aos de edad Medicamentos: ninguno

Alergias: desconoce

Exploracin
Paco estaba constantemente llorando, solo dejaba de llorar al ser amamantado. Cuando se le ofreca SRO lo tomaba vidamente Signos vitales: temperatura: 36.8 C, pulso: 130/min, FR: 40/min Peso: 8 kg Ojos: hundidos Piel: turgencia normal Trax: adecuada entrada de aire bilateral, sin agregados Cardiovascular: ruidos cardiacos rtmicos, sin agregados Abdomen: peristalsis aumentada en frecuencia e intensidad, no visceromegalias Neurolgico: inquieto e irritable, no rigidez de nuca ni datos de focalizacin

Diagnsticos diferenciales
Enliste las posibles causas de la enfermedad Diagnstico principal Diagnsticos secundarios Use referencias para confirmar (Ref. p125)

Diagnsticos diferenciales (continuacin)

Diarrea aguda Clera Disentera Diarrea persistente Diarrea con desnutricin grave Diarrea asociada con el uso reciente de antibiticos Invaginacin

Preguntas adicionales al interrogatorio

Diarrea - Frecuencia de las evacuaciones - Nmero de das - Sangre en las evacuaciones

Reporte local de brotes de clera

Antibiticos recientes o algn otro medicamento

Crisis de llanto con palidez en el nio

Exmenes adicionales en base a los diagnsticos diferenciales

Buscar: Signos de deshidratacin como: agitacin, irritabilidad, letargia, ojos hundidos, prdida de la turgencia de la piel Sangre en la evacuaciones Desnutricin grave Masa abdominal Distensin abdominal

Exmenes adicionales en base a los diagnsticos diferenciales

Ojos hundidos

(Ref. p127)

Clasificacin del grado de deshidratacin en un nio con diarrea

Valoracin rpida del estado de hidratacin y clasificar el grado de deshidratacin en los nios con diarrea:
Clasificacin Signos o sntomas

Deshidratacin grave

Dos o ms de los siguientes signos: letargia/inconciencia ojos hundidos imposibilidad para beber lquidos o bebe poco prdida de la turgencia de la piel (>2 segundos) Dos o ms de los siguientes signos: agitacin e irritabilidad ojos hundidos sediento y bebe con avidez prdida de la turgencia de la piel No hay suficientes signos para clasificar con algn grado de deshidratacin

Algn grado de deshidratacin

Sin Deshidratacin

(Ref. Cuadro 12, p126)

Resuma los signos de deshidratacin que tiene Paco

Clasificacin del grado de deshidratacin en un nio con diarrea

Clasificacin Signos or sntomas

Deshidratacin grave

Dos o ms de los siguientes signos: letargia/inconciencia ojos hundidos imposibilidad para beber lquidos o bebe poco prdida de la turgencia de la piel (>2 segundos)
Dos o ms de los siguientes signos: agitacin e irritabilidad ojos hundidos sediento y bebe con avidez prdida de la turgencia de la piel No hay suficientes signos para clasificar con algn grado de deshidratacin

Algn grado de deshidratacin

Sin Deshidratacin

(Ref. Cuadro 12, p126)

Qu otros estudios le gustara solicitar para hacer su diagnstico?

En este momento ya no es necesario solicitar ms estudios

Diagnstico
Resumen de los hallazgos: Exploracin fsica: agitado, irritabilidad, ojos hundidos, sediento y bebe con avidez Diarrea aguda con algn grado de deshidratacin

Cmo tratara a Paco?

Tratamiento Plan B
(Ref. Gua 14, p133)

En las primeras 4 horas dar 75ml/kg de SRO

SUMINISTRE LA CANTIDAD RECOMENDADA DE SRO EN EL CENTRO DE SALUD EN UN PERODO DE 4 HORAS
Determinar la cantidad de SRO que suministrar durante en las primeras 4 horas EDAD* Hasta 4 meses 4 meses hasta 12 meses 12 meses hasta 2 aos hasta 5 2 aos aos

PESO
En ml

<6 kg
200-400

6<10 kg
400-700

10<12 kg
700-900

12 19 kg
900-1400

* Use la edad del nio solo cuando no conozca el peso. La cantidad aproximada de SRO
requerida (en ml) tambin puede ser calculada multiplicando el peso del nio (en kg) por 75.

Ensear a la madre como dar el SRO, una cucharadita cada 1-2 minutos si el nios es menor de 2 aos; y con sorbos pequeos de una taza en nios mayores

Tratamiento (continuacin)
Despus de 4 horas:
- Revalorar al nio y buscar signos de deshidratacin - Seleccionar el plan de hidratacin apropiado para continuar (pasar si es necesario a Plan A o C de tratamiento) - Iniciar la alimentacin del nio en unidad mdica

Si la madre tiene que irse antes de completar el tratamiento:

- Ensearle como preparar el SRO en casa - Dar suficientes sobres de SRO para completar la rehidratacin - Explicar las 4 Reglas de Tratamiento en Casa: 1.Dar lquidos extras 2.Dar suplementos de Zinc 3.Continuar la alimentacin 4.Cundo regressar

Tratamiento (medicamentos)
El tratamiento antibitico rara vez es necesario (Ref.
p124)

Solo para: Disentera (generalmente Shigella) Clera Neonatos con diarrea y fiebre

Medicamentos antidiarreicos Nunca necesarios y frecuentemente perjudiciales

Qu medidas de soporte y monitoreo requiere?

Medidas de soporte
Revisar regularmente para identificar si hay algn problema (Ref. p130-134):
Si el nio vomita, esperar 10 minutos, despus, continuar dando el SRO ms despacio Si el nio empieza a tener los prpados hinchados, suspender el SRO y dar agua o seno materno

Aconsejar continuar con alimentacin al seno materno a libre demanda Control de infecciones: lavado de manos en clnicas y hospitales

Monitoreo
El nio debe ser revisado frecuentemente por las enfermeras Utilizar grficas de monitoreo (Ref. p325-326, p405). Poner especial atencin a signos de deshidratacin como: letargia/inconciencia ojos hundidos imposibilidad para beber o bebe muy poco. signo de lienzo hmedo positivo (>2 segundos) agitacin, irritabilidad sediento o bebe con avidez

Resumen
Paco fue rehidratado con solucin de hidratacin oral Fue egresado el mismo da, al encontrarse alerta y tolerando la va oral Antes de egresarse le dieron suplementos de zinc Al momento del egreso la mam fue capacitada en como dar lquidos extra, como continuar con la alimentacin y cundo regressar Tambin recibi la Cartilla de la Madre que contiene esta informacin y 2 sobres de SRO