CLCULO DE LQUIDOS EN PEDIATRA

ASESORES: TTE. COR.M.C. MELCHOR SANCHEZ MENDIOLA M.M.C. LUIS ANTONIO JORGE ZAVALA PRESENTADORES: M.M.C. FREDY PULIDO DOMINGUEZ M.M.C. SERGIO CARLOS HIDALGO BAHENA

ESCENARIO CLINICO

Una nia de 20 meses de edad es llevada al servicio de urgencias despus de dos das de presentar vmito y diarrea. En el interrogatorio su padre menciona que ha estado comiendo menos de lo normal desde que empez la enfermedad y en estos momentos no tolera ni agua. Ha presentado 8 evacuaciones en ese mismo da y los familiares refieren que ellos piensan que no ha orinado por la forma en que ha dejado los paales. Clnicamente la pequea se observa enferma pero si presenta lgrimas con el llanto. Su frecuencia respiratoria y su patrn respiratorio son normales, igual que sus dems signos vitales. La mucosa oral se encuentra medianamente hidratada, llenado capilar es de 1.5 segundos, y la turgencia de su piel es normal. En los estudios de laboratorio se encuentra una concentracin de urea nitrogenada de 12 mg/dl y una concentracin de bicarbonato de 19 mEq/lt.

FRMULAS
PESO

TALLA

POR QUE ES LA CLINICA TAN IMPORTANTE?

La deshidratacin es una las primeras causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial 30% de las muertes a nivel mundial. 8000 nios menores de 5 aos mueren todos los das por esta causa. 10% de las admisiones en hospitales. Costo anual de + de 2 billones de dlares

POR QUE ES LA CLINICA TAN IMPORTANTE?

El tratamiento de un nio con diarrea es dirigido primariamente por el grado de deshidratacin presente (AAP) Clasificacin: decisin clnica y tratamiento dada por el grado de deshidratacin, 3-5%, 69%, 10% o +.(AAP) CDC, WHO- manejo igual

POR QUE ES LA CLINICA TAN IMPORTANTE?

La sospecha clnica nos puede dirigir hacia tres caminos: 1ro. Dar tratamiento al nio no enfermo. 2do. Nio enfermo sin tratamiento. Ambos causan elevacin de costos sin beneficios 3ro. Tratamiento adecuado en el nio enfermo

COMO ENCONTRAR LOS SIGNOS Y SINTOMAS

Lo que hacemos en nuestra prctica clnica: Obtencin de la informacin: indirecta # de paales utilizados? vmito y diarrea? Alimentacin? activo o no?, llanto sin lgrimas?, sediento?

COMO ENCONTRAR LOS SIGNOS Y SINTOMAS

Preguntar si se ha dado tratamiento con restitucin de lquidos en casa, si el pequeo ha sido visto por otro mdico, y el peso ms recientemente medido. Problemas durante examinacin: poca cooperacin por el nio.

COMO REALIZAR LA EXPLORACIN

Ir de menos a ms. Nio lo mas cmodo posible. Altas dosis de observacin. Patrn y frecuencia respiratoria.
No olvidar los signos vitales.

COMO REALIZAR LA EXPLORACIN

Turgencia de la piel

Se explora en abdomen Signo de lienzo Clasificar: inmediato, retardado o prolongado regreso a su estado normal. Normal de 1.5 a 2 segundos

Llenado capilar

REVISION
Bsqueda en Medline Resultado: Artculo: Is this child dehydrated? Autores: MD Michael J. Steiner, MD Darren A. DeWalt, MD Julie S. Byerley. JAMA, Junio 9 del 2004 Volumen 291, Nmero 22

Temas de inters para este tema: Deshidratacin, Diagnstico, Hipovolemia y diagnstico, Deplecin de volumen y diagnstico Base de datos: Medline Programa de bsqueda: PubMed Lmites utilizados: edad (0-18 aos) y fecha de publicacin (enero 1966- abril 2003)

Se encontraron 1561 artculos en la bsqueda inicial en Medline. Se excluyeron 1493 por no tratarse de informacin original sobre el tema

Se encontraron 42 artculos con estrategias de bsqueda alternativa. 3 referencias de libros 7 archivos de expertos 18 bsqueda especifica signos y sntomas deshidratacin. 0 Cochrane de de

Se revisaron 66 artculos.
110 artculos de texto completo revisados. 26 inicialmente con criterios de inclusin Met.

14 de listas de referencias de artculos incluidos.

13 estudios excluidos Por tratarse de artculos poco significativos.

FINALMENTE FUERON REVISADOS 13 ESTUDIOS

ANALISIS ESTADSTICO

Se reporta como valores kappa obtenidos directamente de los resultados publicados. Cada prueba con sensibilidad, especificidad y likelihood ratios, todo con un ndice de confianza del 95%. Se utiliz el software STATA para procesarlos datos obtenidos. (Versin 7.0, Stata Corp.)

DEFINICIONES

ESPECIFICIDAD: la proporcin de persona con el trastorno designado que tiene una prueba negativa. Se utiliza para ayudar a evaluar y seleccionar una prueba/signo/sntoma diagnstico.

Sackett, D; Straus, S; Richardson, W.S.; Rosenberg, W; Haynes, RB. Medicina basada en la Evidencia. Cmo practicar y ensear la MBE Editorial Harcourt. 2da. Edicin. 2002, 226-227

DEFINICIONES

SENSIBILIDAD: La proporcin de personas con el trastorno designado que tiene una prueba positiva. Se usa para ayudar a evaluar y seleccionar una prueba/signo/sntoma diagnstico

Sackett, D; Straus, S; Richardson, W.S.; Rosenberg, W; Haynes, RB. Medicina basada en la Evidencia. Cmo practicar y ensear la MBE Editorial Harcourt. 2da. Edicin. 2002, 226-227

DEFINICIONES

LIKELIHOOD RATIO (LRs):

Traducido como ndice de probabilidad. Es la probabilidad que un determinado resultado de una prueba se esperara en un paciente con el trastorno designado comparado con la probabilidad que ese mismo resultado se esperara en un paciente sin el trastorno designado
Sackett, D; Straus, S; Richardson, W.S.; Rosenberg, W; Haynes, RB. Medicina basada en la Evidencia. Cmo practicar y ensear la MBE Editorial Harcourt. 2da. Edicin. 2002, 226-227

PRECISIN DE LOS SNTOMAS Y SIGNOS

Observacin de los padres vs. Observacin por el personal de salud.

Fontanela anterior: = 0.73 Extremidades fras: = 0.70 Apariencia general: = 0.46 Ojos edematizados: = 0.49 Ausencia de lgrimas: = 0.57 Mucosa oral reseca: = 0.52

Coincidencia substancial

Coincidencia moderada

PRECISIN DE LOS SNTOMAS Y SIGNOS

HALLAZGO
Llenado capilar retardado Turgencia normal de la piel Patrn respiratorio anormal Perfusin distal Ausencia de lgrimas Fontanela deprimida Ojos hundidos Mucosas secas Pulso dbil Apariencia general

# PARTICIPANTES
216 184 184 100 184 100 184 184 184 184

VALORES DE
0.01 a 0.65 0.36 a 0.65 -0.04 a 0.40 0.23 a 0.66 0.12 a 0.75 0.10 a 0.27 0.06 a 0.59 0.28 a 0.59 0.15 a 0.50 0.18 a 0.61

HALLAZGOS CLNICOS PARA DETECTAR EL 5% DE DESHIDRATACIN

LR FINAL, IC 95%
# PARTICIPANTES PRESENTE AUSENTE SENSIBILIDAD (IC 95%) ESPECIFICIDAD (IC 95%)

Llenado capilar retardado

478

4.1 (1.7 a 9.8)

0.57 (0.39 a 0.82)

0.60 (0.29 a 0.91)

0.85 (0.72 a 0.98)

Turgencia normal de la piel

Patrn respiratorio anormal Ojos deprimidos Mucosas hidratadas Extremidades fras Pulso dbil Ausencia de lgrimas Aumento de la FC Fontanela deprimida Apariencia general

602
581 533 533 206 360 398 462 308 398

2.5 (1.6 a 0.75)

2.0 (1.5 a 2.7) 1.7 (1.1 a 2.5) 1.7 (1.1 a 2.6) 1.5, 18.8 3.1, 7.2 2.3 (0.9 a 6.8) 1.3 (0.8 a 2.0) 0.9 (0.8 a 1.3) 1.9 (0.97 a 3.8)

0.66 (0.6 a .75)

0.76 (0.62 a 0.88) 0.49 (0.38 a 0.63 0.4 (0.21 a 0.79) 0.89, 0.97 0.66, 0.96 0.54 (0.26 a 1.13) 0.82 (0.64 a 1.0.6) 1.12 (0.82 a 1.54) 0.46 (0.34 a 0.61)

0.58 (0.40 a 0.75)

0.48 (0.31 a 0.55) 0.75 (0.62 a 0.88) 0.86 (0.80 a 0.92) 0.10, 0.11 0.04, 0.25 0.63 (0.42 a 0.84) 0.52 (0.44 a 0.60) 0.49 (0.37 a 0.60) 0.80 (0.57 a 1.04)

0.76 (0.59 a 0.93)

0.79 (0.72 a 0.86) 0.52 (0.22 a 0.81) 0.44 (0.13 a 0.74) 0.93, l.00 0.86, 1.00 0.68 (0.48 a 0.94) 0.68 (0.33 a 0.82) 0.54 (0.22 a 0.87) 0.45 (-0.1 a 1.02)

DATOS DE LABORATORIO TILES EN DESHIDRATACIN

VALOR DE LAB.
BUN mg/dl >8 . >18 >27 >45 BUN/ Creatinina rango > 40 Bicarbonato mEq/lt <17 .
# PARTICIPANTES

PRESENTE

AUSENTE

SENSIBILIDAD (IC 95%)

ESPECIFICIDAD (IC 95%)

2.1,2.4 1.4, 2.1 36 168 40 97 2.9 (0.9-9.5) 46.1 (2.9-7.3) 2.1 (0.5-8.9) 3.5 (2.1-5.8)

0.41, 0.76 0.17, 0.68 0.66 (0.41-1.06) 0.58 (0.49-0.68) 0.87 (0.62-1.2) 0.22 (0.12-0.43)

0.38, 0.71 0.63, 0.90 0.44 (0.19-0.68) 0.43 (0.34-0.52) 0.23 (0.01-0.46) 0.83 (0.72-0.94)

0.71. 0.82 0.55, 0.57 0.85 (0.69-1.00) 0.99 (0.96-1.02) 0.89 (0.77-1.00) 0.76 (0.64- 0.88)

<15
Dficit de base >7 mEq/lt pH < 7.35 Anion GAP >20 mmol/lt cido rico >600 mmol/lt

168

1.5 (1.2-1.9)
1.4, 1.8

0.18 (0.08-0.37)
0.42, 0.68 0.71 (0.53-0.95) 0.73 (0.42-1.26) 0.99 (0.69-1.42)

0.93 (0.88-0.98)
0.67, 0.75 0.43 (0.28-0.58) 0.46 (0.19-0.73) 0.23 (0.010.46)

0.40 (0.26-0.53)
0.52, 0.59 0.80 (0.70-0.91) 0.74 (0.58-0.91) 0.78 (0.62-0.93)

102 40 40

2.2 (1.2-4.1) 1.8 (0.8-4.2) 1.0 (0.3-3.6)

CONCLUSIONES

La presencia de al menos 3 signos de los 10 mencionados tiene una sensibilidad de 0.87 y especificidad de 0.82 en detectar deshidratacin del 5% (LR + 4.9, IC:3.3-7.2 y LR 0.15, IC 0.8-0.3 La presencia de 7 de los 10 signos tiene un LR + de 8.4 (IC 5.0-14.3) en el diagnostico de deshidratacin del 10%.

CONCLUSIONES

Los signos con mayor poder predictivo son: tiempo de llenado capilar, hidratacin de las mucosas, ausencia de lgrimas y apariencia general. Usando estos: con la presencia de 2 de ellos tienen un LR + de 6.1 (IC 3.8-9.8) para el diagnstico de 5% de deshidratacin.

CONCLUSIONES

El nico estudio aparentemente til es el anlisis de bicarbonato srico. Existen mas de 30 exmenes que potencialmente podran servir para deteccin de deshidratacin.

LIMITACIONES

Ninguno de los estudios revisados cuenta con criterios Met nivel 1 o 2. Se trata de muestras chicas. El resultado es mejor en nios deshidratados que en nio con riesgo de deshidratacin (no se puede generalizar)

RESOLUCION DEL ESCENARIO CLNICO

Las pistas dadas por el padre son de poca ayuda en el diagnstico de deshidratacin en nuestra paciente. No presenta signos que aumenten el likelihood de deshidratacin. El LR asociado con la ausencia de los signos a la exploracin y una concentracin de bicarbonato de 19 mEq/lt hacen que el diagnostico de deshidratacin sea poco probable. Esta nia probablemente no este deshidratada en lugar de poco o muy deshidratada.

CALCULO DE LIQUIDOS A REQUERIMIENTOS NORMALES ** METODO DEL GASTO CALORICO ** METODO DE HOLLIDAY Y SEGAR ** METODO DEL AREA DE SUPERFICIE CORPORAL ** REQUERIMIENTOS POR KILO DE PESO POR DIA

CALCULO DE LIQUIDOS y ELECTROLITOS A REQUERIMIENTOS NORMALES **LIQUIDOS A 120-180cc/K/da **SODIO 2 A 4 mEq/K/da **POTASIO 2 A 3 mEq/K/da **CALCIO 100-300mg/K/da **MAGNESIO 50-100mg/K/da

METODO DE REQUERIMIENTOS POR KILO DE PESO Nio de 6.5 Kg: Ls. Ps. calculados a 150cc/K/da con sodio a 4 y potasio a 3 mEq/K/da, para 8 horas Solucin Glucosada al 5%.................325cc Cloruro de sodio al 17.7%.................2.5cc Cloruro de potasio 20mEq/10ml3.2 Totales: 330cc, pasar a 41cc/hr

Querido Dalai Lama

Virgen Santa Es mucho ms bruto de lo que pens

PREGUNTAS