PATOLOGA BILIAR I

Presenta: Dr. Otto Montoya Tobar

Cirujano General y Laparoscopista

ANATOMA

Vesicula Biliar
7 a 10 cm de largo Capacidad Promedio: 30 50 ml Cuatro reas anatmicas:

Fondo Cuerpo Influndbulo o bolsa de Hartman Cuello

Mucosa: Epitelio cilndrico alto + glndulas tubuloalveolares en infundbulo y cuello Fibromuscular: fibras longitudinales, circulares y oblicuas Adventicia. Serosa

ANATOMA

Irrigacin

Arteria cstica, rama de heptica derecha (90%) Localizada en tringulo hepatocstico. Al llegar a vescula se divide en ramas anterior y posterior.
Venas pequeas que penetran de manera directa el hgado

Retorno venoso

Linfticos:
Drenan en ganglios del cuello vesicular Ganglio de Calot.

CONDUCTOS BILIARES

Conductos hepticos derecho e izquierdo, heptico comn, cstico y coldoco

Conducto heptico izquierdo es ms grande que el derecho Heptico comn: 1 4 cm long. X 4 mm de dimetro. Coldoco: 7 a 11 cm de longitud y 5 a 10 mm de dimetro Cstico incluy un nmero variable de pliegues mucosos llamados vlvulas espirales de Heister. No tienen ninguna funcin valvular.

COLDOCO Y ESFNTER DE ODDI

FISIOLOGA

Formacin y Composicin de la bilis

Se libera de 500 a 1,000 ml diarios de bilis Incrementan produccin y flujo de bilis:

Acido clorhidrico Proteinas digeridas en forma parcial Acidos grasos en duodeno

Bilis se compone de:

Agua Electrolitos (Na, K, Ca y Cl en la misma concentracin del plasma) Sales biliares (colato y quenodesoxicolato) Proteinas Lpidos (colesterol y fosfolpidos) Pigmentos biliares (diglucornido de bilirrubina)

FORMACIN DE CLCULOS BILIARES

Los clculos se forman por insolubilidad de elementos slidos. Se clasifican por su contenido de colesterol en clculos de colesterol o pigmento 80 % de clculos es de colesterol, 15 a 20 % son de pigmento negro.

CALCULOS DE COLESTEROL

Son raros en su forma pura. (menos de 10 %) Grandes, nicos y con superficies lisas Casi todos son radiotransparentes Ocurren por sobresaturacin de bilis con colesterol

CLCULOS DE PIGMENTO

Contienen menos del 20 % de colesterol Oscuros por presencia de bilirrubinato de calcio Los de pigmento negro suelen ser pequeos, frgiles y en ocasiones espiculados Se forman por sobresaturacin de bilirrubinato de calcio, carbonato y fosfato secundaria a trastornos hemolticos

PATOLOGA BILIAR DE URGENCIA INTRODUCCIN

1. 2. 3.

20% de la poblacin adulta chilena es portadora de colelitiasis 1/3 de la ciruga chilena corresponde a ciruga biliar La incidencia aumenta con al edad; en Chile las mujeres mayores de 40 aos tienen una prevalencia de un 80% En el mundo se diagnostican 800.000 nuevos casos al ao Es ms frecuente en el sexo femenino 2-3/1

4. 5.

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(Rev Med Chile 1988; 116: 282-8. Surgery. Scientific principles and practice
by Greenfield et al 1997)

PATOLOGA BILIAR DE URGENCIA

COLICO BILIAR

COLECISTITIS AGUDA
COLEDOCOLITIASIS COLANGITIS AGUDA

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PATOLOGA BILIAR DE URGENCIA

COLICO BILIAR
Constituye el sntoma principal Aunque la mayora son asintomticos El CB aparece cuando un clculo obstruye alguno de los puntos crticos del sistema biliar

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PATOLOGA BILIAR DE URGENCIA

COLICO BILIAR Caractersticas

Tipo clico ubicado en HD y epigastrio, puede irradiarse al dorso o subescapular, dura menos de 6 horas acompaado de nauseas y/o vmitos Al examen fsico dolor en el HD Cede con medicacin analgsica y antiespasmdica Causa; obstruccin transitoria del conducto cstico por un clculo
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(Principios de Ciruga de Schwartz, 8a Edicin 2006)

PATOLOGA BILIAR DE URGENCIA

COLICO BILIAR

Sntomas acompaantes
Nauseas y/o vmitos Intolerancia a alimentos grasos Dispepsia biliar

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PATOLOGA BILIAR DE URGENCIA

Sign o o sn t om a Clico Bilia r Dolor Vescu la Mu r ph y F iebr e Ict er icia
< 6 h o ra s N o p a lp a ble N e g a tiv o Afe bril Au s e n te

Colecist it is a gu da
> 6 h o ra s P u e d e e s ta r P u e d e e s ta r Ge n e ra lm e n te P u e d e e s ta r
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PATOLOGA BILIAR DE URGENCIA

COLICO BILIAR

Laboratorio normal

Si hay leucocitosis se debe plantear colecistitis aguda Ecografa abdominal demuestra colelitiasis

Imgenes

(Surgery. Scientific principles and practice by Greenfield et al 1997)

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PATOLOGA BILIAR DE URGENCIA

COLICO BILIAR Manejo:

Analgesia parenteral con AINES + antiespasmdico No requiere hospitalizacin Iniciar estudio ambulatorio de patologa biliar (ECO)

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COLECISTITIS AGUDA
Consideraciones Generales:
Es la complicacin ms comn de los clculos biliares Aproximadamente un 30% de los pacientes que han tenido un clico biliar desarrollarn una colecistitis aguda en 2 aos

Sntomas y Signos:
Dolor tipo clico biliar que no cede, pudiendo duras varios das Fiebre de bajo grado, 37,5-38,5 C (80%) Signo de rebote localizado (50%) Masa o vescula palpable (40%) Murphy positivo Ictericia (20%)
(Surgery. Scientific principles and practice by Greenfield et al 1997)
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COLECISTITIS AGUDA

Fisiopatologa:
En el 95% obstruccin del conducto cstico por un clculo La obstruccin causa edema de la pared como resultado de la obstruccin del flujo venoso y linftico Se desarrolla isquemia, particularmente en el fondo vesicular

El primer evento es de naturaleza bioqumica y las bacterias juegan

un rol secundario Se han identificado un nmero importantes de mediadores que inician el proceso: lisolecitina, fosfolipasa-A, prostaglandinas, etc.
(Surgery. Scientific principles and practice by Greenfield et al 1997)

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COLECISTITIS AGUDA

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COLECISTITIS AGUDA

Consideraciones Bacteriolgicas:
Sin clculos la incidencia de cultivos de bilis (+) es 0
En colelitiasis la presencia de cultivos (+) vara de 20-50% En colecistitis aguda la positividad va de 30-70% La incidencia de cultivos (+) aumenta con la edad El germen ms aislado es la Escherichia coli Las complicaciones spticas son la fuente ms importante de mortalidad en la Colecistectoma
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(Arch Surg, 1973; 106: 169-74. Ann Surg, 1980; 191: 30-5. Surgery, 1983; 94: 447-51)

COLECISTITIS AGUDA

Diagnstico:

1. Historia y examen fsico 2. Laboratorio; recuento de leucocitos, P. Hepticas 3. Ecografa abdominal; clculo, grosor de la pared, edema, masas, colecciones perivesiculares, vb, pncreas

4. Cintigrafa hepatobiliar (99mTecnesio); 98% de certeza

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(Surgery. Scientific principles and practice by Greenfield et al 1997)

COLECISTITIS AGUDA

Diagnstico diferencial:

Colangitis aguda Ulcera pptica con o sin perforacin Pancreatitis aguda Apendicitis aguda Vlvulo cecal Tu de colon derecho Neumona derecha IAM Congestin heptica por ICC Hepatitis aguda Pielonefritis aguda derecha

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(Tratado de patologa quirrgica de Sabiston y Lyerly 14a ed. 1994)

COLECISTITIS AGUDA

Complicaciones: consecuencia de la isquemia

peritonitis generalizada, con mortalidad de 30-50%

1. Perforacin libre (33%) 2. Perforacin cubierta (50%)

perforacin de una vescula aplastronada, mortalidad de hasta 15%

3. Fstulas (15%)
a duodeno, colon, estmago o intestino delgado 40% presenta aerobilia si un clculo cae en el intestino puede provocar un ileo biliar Si impacta en duodeno provoca SD de mal vaciamiento
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(Am J Gastroenterol 1971; 55: 451. Surg Gynecol Obstet 1962; 114: 1. Br J Surg 1968; 55: 175)

COLECISTITIS AGUDA

Complicaciones:

4. Empiema vesicular (3%)

5. Colecistitis enfisematosa (ms frecuente en DM)

6. SD de Mirizzi (Colecistitis con ictericia)

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(Gut 24: 1183, 1983. Br J Surg 1989 Nov;76(11):1139-43 )

SD de Mirizzi

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COLECISTITIS ENFISEMATOSA

Bacterias que forman gas, > son DM, mayor mortalidad 20%

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(Tomado de: Scientific American Medicine. December 2002 Update)

COLECISTITIS AGUDA

Tratamiento:

1. Hospitalizar (Reg. Cero, hidratacin parenteral, analgesia) 2. Antibioticoterapia (Ceftriaxona + Metronidazol) 3. Colecistectoma precoz
a) Colecistectoma Laparoscpica: La CL en casos agudos justific los costos y fue segura y origin una morbilidad menor que en el caso de su contraparte abierta. Se pierde poco si se inicia el procedimiento con CL.
(Sur Endosc 1993; 7: 408-411. Probl Gen Surg 1991; 8: 426-431)

b) Colecistectoma abierta: Idealmente se realiza cuando un procedimiento laparoscpico ha sido frustro. An es la primera alternativa en nuestros servicios de urgencia.
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