Anesthsie

Docteur Camille Cornet

Un peu dhistoireles prcurseurs

Joseph Priestley.(1733-1804):

isole le gaz carbonique. Parvint produire de l'oxyde d'azote pur, puis le fameux protoxyde d'azote: gaz hilarant

Humphrey Davy.(1778-1829) met au point un ballonnet de soie ,muni d'une tubulure, pour en faciliter l'usage. Il met l'hypothse d'utiliser ce gaz pour lutter contre la douleur chirurgicale, mais son ide n'est pas retenue.

Un peu dhistoireles prcurseurs

Michael Faraday.(1791-1867):

En 1818, ce jeune prparateur en pharmacie dcouvre les pouvoirs narcotiques des vapeurs d'ther

Henry Hill Hickman.(1801-1830)

Jeune mdecin, il va se consacrer l'tude exprimentale rigoureuse de ces diffrents gaz sur l'animal. Il va alors dcrire" un tat d'animation suspendue", permettant d'oprer des animaux sans aucune douleur

Un peu dhistoireles pionniers

Horace Wells.(1815-1848)

Dentiste Hartford, Wells exprimente sur lui-mme les effets du protoxyde d'azote lors d'une extraction dentaire effectue par John Riggs (dcembre 1844 )

William Green Morton.(1819-1868)

Dentiste install Boston, il utilise aussi le protoxyde d'azote, mais d'autre part, il avait galement remarqu les effets anesthsiants de l'ther, appliqu localement sur une dent douloureuse. Le 30 septembre 1846,il effectue avec succs et sans douleur, une extraction dentaire sous ther.

Un peu dhistoireles pionniers

Jackson

Chimiste rput, Jackson est une personnalit importante de Boston. Il connat bien les effets de l'ther, notamment de l'ther sulfurique pur. Il conseille Morton pour la fabrication d'un appareil destin faire inhaler le gaz miraculeux

Crawford W. LongIl

semblerait en fait, que ce soit lui, le prcurseur de l'anesthsie l'ther sulfurique , puisque en 1842, il utilisait dj ce volatile comme anesthsique pour les petites interventions

Anesthsies pratiques par Morton.(1846).

Anesthsie

Gnrale

Agit sur les aires corticales et les centres suprieurs Interruption des influx sensitifs nociceptifs de la priphrie vers le centre

Locale

Buts de lanesthsie

Inhiber la sensation de douleur:

Locale Loco rgionale Gnrale

Perte de conscience:

Amnsie

Pour permettre et faciliter le geste chirurgical

Consquences et implication

Dpression neurologique Dpression respiratoire Dpression hmodynamique Dpression thermique Protection des VAS et points dappui Ventilation (VS ou VM) Remplissage +/- drogues inotropes rchauffement

La prise en charge par lanesthsiste recouvre 3 priodes

Propratoire

Consultation et prparation de lintervention

Per opratoire Post opratoire

Uspi Ra Hospitalisation ambulatoire ou non

La consultation

La consultation danesthsie

Obligatoire 48 heures avant : mdico-lgal Sauf urgence

La consultation danesthsie

Evaluer le risque du au terrain du patient:

Diabte, insuffisance respiratoire, cardiaque, hmostase

Evaluer le risque chirurgical:

Dure, hmorragie, douleur, position

Evaluer le risque anesthsique:

Estomac plein, allergie, IOT difficile, voies dabord

La consultation danesthsie

Interrogatoire Examen clinique Examens complmentaires stratgie anesthsique INFORMATION AU PATIENT

La consultation danesthsie

Prparation propratoire:

prmdication , adaptation traitement personnel, kin, nutrition

Anesthsie per opratoire:

AG? ALR? IOT? ML? Conditionnement et monitorage Stratgie transfusionnelle, transfusion

Post opratoire:

USPI, Ra, analgsie post opratoire

ASA

ASA 1 : Patient en bonne sant ASA 2 : Affection peu grave sans limitation fonctionnelle ASA 3 : Affection svre avec limitation fonctionnelle dtermine ASA 4 : Affection svre constituant une menace vitale permanente ASA 5 : Patient moribond avec esprance de vie < 24 h. U : urgence

La contre visite anesthsique

Obligatoire, pas de dlai prcis par rapport au geste chirurgical Permet de vrifier :

Examens complmentaires Respect des prescriptions Respect du jeun Absence daffections intercurrentes INFORMATION AU PATIENT

Le peropratoire

CHRONOLOGIE

Installation du malade Monitorage, perfusion

Induction anesthsique: dcollage Oxygnation, dnitrognation Injection morphinique et hypnotique Ventilation au masque Curare Intubation
Entretien rveil

Installation

Position du patient est surveille

Les points d'appui Les territoires comportant un risque de lsion nerveuse

Monitorage

Scope Tension Spo2 Capno Analyseur de gaz Et le reste

Scope
Pouls

Saturation Capnie Monitorage gaz

TA

Tof T

Cardio-scope

3 ou 5 lectrodes Monitorage du segment ST

Pression artrielle non invasive

Mesure automatique Au bras Au pied

Pression artrielle invasive

Monitorage battement par battement Prlvement sanguin artriel Analyse du delta PP

Pression artrielle invasive

Nimporte quelle artre Axillaire Radial

Arcade fonctionnelle

Fmorale

Capnographie

End Tidal CO2, CO2 de fin d'expiration

Visualisation graphique de la concentration de CO2 dans les gaz respiratoires en fonction du temps
Production (mtabolisme) Transport (DC) Elimination (ventilation)

CO2:

Capnograme normal

E2 : pente ascendante, presque verticale (air mix), Angle Q : proche de 90, habituellement bien marqu, E3 : plateau expiratoire presque horizontal (air alvolaire), R : pic tl-expiratoire (PetCO2) proche de la PACO2 et de la PaCO2, I1 : pente descendante verticale (dbut de l'inspiration suivante)

Modification de la capnographie

En l'absence de CO2 expir chez un patient intub:

Intubation oesophagienne Arrt cardiaque Dbranchement du circuit

Prise en charge des voies ariennes

Ventilation au masque

Contrle de la ventilation

Frquence Amplitude et symtrie de l'expansion thoracique Mouvements du ballon Auscultation

La machine !

Contrle de la ventilation

Contrle des pressions: manomtrie Contrle des volumes: spiromtrie

inspir et expir la composition du mlange gazeux dlivr au patient

Capnographie Rapport I/E

Les complications et la surveillance de la ventilation

Dbranchement accidentel est la plus frquente Lefficacit de la ventilation apprcie par

la capnographie le monitorage de la saturation artrielle laspect clinique du patient

Anesthsie gnrale :

Hypnotiques

(IV, inhals) Morphiniques (IV) +/- curares

Narcose

Hypnotiques

Barbituriques

Thiopenthal

Non barbituriques

Propofol Etomidate Ktamine Benzodiazepine

Les hypnotiques
DCI
Thiopental Propofol Etomidate

Penthotal Diprivan Hypnomidate

Ktamine
Midazolam*

Ktalar
Hypnovel

Hypnotique

Agent inhal

Halothane Enflurane Isoflurane Desflurane Sevoflurane

DCI Protoxyde dAzote Halothane

Protoxyde dAzote Fluothane

Isoflurane Desflurane
Svoflurane

Forene Suprane
Svoflurane

Analgsie

Analgsie

Permet la suppression de la douleur Les morphiniques

Morphine (1) Fentanyl (100) Sufentanil (1000) Rmifentanil (100)

DCI Fentanyl Sufentanil Alfentanil Remifentanil Fentanyl Sufentanil Rapifen Ultiva

vie contextuelle (min)*

262 34 59 4

*temps de dcroissance de la concentration plasmatique de 50 % aprs une perfusion de 4 heures

Les curares

La curarisation

facilite l'intubation endotrachale injecter une dose de curare suffisante pour obtenir un relchement musculaire complet dlai ncessaire l'installation de l'effet maximal du curare

Curares
Non dpolarisants:

Action intermdiaire:

Atracurium Mivacurium Rocuronium Vcuronium Pancuronium Cis atracurium

Longue:

Dpolarisant: Action courte:

Succinylcholine

DCI

Dlais daction Dure dAction (s) (min)

60 180 8 - 10 15 - 35

Suxamethonium Celocurine Mivacurium Mivacron

Atracurium
Cis-atracurium Vcuronium

Tracrium
Nimbex Norcuron

180
180 180

30 - 45
40 - 75 45 - 90

Rocuronium
Pancuronium

Esmeron
Pavulon

90
240

35 - 75
60 - 120

DCI

mtabolisme
plasma plasma Physico chimique Physico chimique

limination
rnale rnale rnale rnale

Suxamethonium pseudocholine strases Mivacurium Atracurium Cis-atracurium pseudocholine strases Voie de Hoffman Voie de Hoffman foie foie foie

Vcuronium Rocuronium Pancuronium

Hpatique et rnale Hpatique et rnale rnale

Effets secondaires des curares non dpolarisants

Complications:

dficit en pseudocholinestrases plasmatiques : risque curarisation prolonge aprs mivacurium L'histaminolibration pharmacologique des benzylisoquinones est prvenue par une injection lente anaphylactique

Effets secondaires du curare dpolarisant: Succinylcholine

Complication

augmentation constante de la kalimie de 0,5 mmolL-1 pisodes de bradycardie facteur aggravant de l'hyperthermie maligne dficit en pseudo cholinestrases plasmatiques peut entraner une curarisation prolonge Anaphylactique: La succinylcholine est plus frquemment implique dans ces accidents

Monitorage de la curarisation

Quoi stimuler ?

nerf cubital (dcurarisation) nerf facial : contraction de l'orbiculaire de l'oeil (curarisation)

train de 4 (TOF = Train Of Four) : PTC : Post Tetanic Count DBS : Double Burst Stimulation

Diffrents modes de stimulation

Dcurarisation

envisageable qu' partir du moment o il existe au moins deux, et au mieux quatre rponses au TOF
nostigmine associe l'atropine

Entretien

Doit sadapter la dure et lintensit des stimuli nociceptifs Rinjection Agents inhals Anesthsie intraveineuse aivoc

Gestion des complications lies a lanesthsie

Risques anesthsiques

8 millions danesthsies en 1996 Dcs divis par 10 depuis 1980 Salle de rveil 1/145 000 (imputabilit 3)

Taux de mortalit en rapport avec l'anesthsie dans les enqutes de 1980-1984 et 1996-1999 (noter l'chelle logarithmique)

Ventilation difficile au masque

Critres prdictifs:

ATCD Poids Distance thyro mentale Grosse langue dent Ronfleur Barbe

Intubation difficile

Dfinition:

Plus de 3 (ASA) ou 2 (Sfar) tentatives ou plus de 10

Intubation difficile: frquence

chirurgie gnrale: 0,5 2 % obsttrique et en chirurgie carcinologique ORL: 3-7 % et 10-20 % mdecine pr hospitalire: 10 et 20 %

1/3 des accidents directement ou indirectement imputables l'anesthsie

Intubation difficile: frquence

premire cause de morbidit et de mortalit anesthsique Le pronostic de ces accidents est trs pjoratif,

2/3 dcs ou squelles neurologiques graves Quelle que soit la qualit de l'valuation propratoire15 30 % des cas d'ID ne sont pas dtects avant l'anesthsie

Intubation difficile

Prvoir: recherche de critres prdictifs Adopter une stratgie:

Quand ID prvue Quand ID imprvue

Recherche des critres dintubation difficile

Pas sensible ni spcifique ATCD dID Pathologies favorisantes Ouverture de bouche Distance thyro mentale Mobilit tte et cou Mallampati

Mallampati

Intubation difficile

Prvoir: recherche de critres prdictifs Adopter une stratgie:

Quand ID prvue Quand ID imprvue

Mandrins

Laryngoscope de MacCoy

Contrle des voies ariennes suprieures

Masque laryng

Contrle des voies ariennes suprieures

Fastrach

Contrle des voies ariennes suprieures

Fibroscope souple

Contrle des voies ariennes suprieures

Trachlight

Contrle des voies ariennes suprieures

Laryngotube

Contrle des voies ariennes suprieures

Combitube
Tube n1 Tube

Contrle des voies ariennes suprieures

Oxygnation trans trachale

Gestion des complications

Mendelson

Syndrome de Mendelson

Inhalation bronchique de liquide acide Incidence des inhalation : 1 pour 2000 Incidence des inhalations en urgence augmente : 1 pour 600 Mortalit des inhalations 1 pour 70 000

Gravit

Asymptomatique (25 - 40 %) Toux, bronchospasme (22 - 26 %) Gravit : 4,6 4,5 % de dcs... Fonction du liquide

Volume Ph nature

Consquences

Liquide acide

Destruction alvolaire , raction inflammatoire

Liquide neutre

Peu d'altration histologique , rversibilit rapide

Asphyxie si grosses particules , ractions aux corps trangers Contamination bactriologique majeure , liquide fcaloide , gravit majore

Aliments

Stase

Estomac plein

6 heure pour avoir une vidange gastrique La douleur et le stress arrtent le transit L'occlusion intestinale est une stase de liquide hautement septique Patients risque : considrer comme estomac plein obse femme enceinte diabtique Hernie hiatale Anneau gastrique RGO

La crush induction

Pas de prmdication : tout sdatif favorise la perte des rflexes protecteurs des VAS Aide prsent, aspiration et manette dclive prtent Pr-oxygner 4 min Pentothal Propofol Sellick ralis par aide Curare : Succinylcholine PAS DE VENTILATION AU MASQUE Sellick relache lors du gonflage du ballonnet seulement (aprs vrification de la bonne position de la sonde)

Crush induction

Prvention

Le jeun pr-op

Temps d'vacuation gastrique trs variable liquide en 2 heures solides en 4 6h

Aspiration gastrique Alcalinisation Anti H2 Mtoclopramide

La prparation du patient

Choc anaphylactique

Trouble grave de lhomostasie circulatoire induit par lintroduction dans lorganisme dune substance trangre responsable de ractions immunologiques, le choc anaphylactique reprsente la manifestation la plus grave dhypersensibilit immdiate

Principales tiologies

Les agents anesthsiques et apparents : 24% Les piqres dhymnoptres : 17% Les antalgiques et les AINS : 15% Les produits de contraste iods : 13% Les antibiotiques : 9% Les produits de remplissage vasculaires : 2,5 %

Cliniques

Cutans : rythme diffus, urticaire diffus, angiodme, Respiratoires : rhinorrhe, stridor, wheezing , dyspne, dme laryng, cyanose, arrt respiratoire, dme du poumon, Cardio-vasculaires : collapsus, hypotension, tachycardie ou bradycardie, trouble du rythme et de la conduction, ischmie myocardique, infarctus, Oraux et gastro-intestinaux : dme de la langue, vomissements, diarrhes, Oculaires : rythme conjonctival, chmosis.

Cliniques

Symptomatologie incomplte :

altration tat gnral moindre collapsus cardiovasculaire moins marqu troubles cutano-muqueux

rythme cutan diffus dme de Quincke, plaques urticariennes.

Oedme de Quincke

Traitement

Correction du choc => adrnaline , Voie intraveineuse de 0.1 mg + /- rpter Le remplissage Prvention de sa rcidive => enqute allergologique obligatoire .

Evolution

Cataclysmique +++ dcs du patient

par arrt cardiaque (dsamorage de pompe, trouble du rythme, chute de la tension artrielle), par asphyxie (dme laryng, bronchospasme).
acidose mtabolique, troubles de la coagulation, dfaillance cardiaque et multi-viscrale

Complications :

Favorable dans la plupart des cas +++ Risque de rcidive du choc

Les nauses et les vomissements

Dfinition

Nauses: exprience subjective dune sensation dplaisante rythm comme une vague et situe dans la gorge ou lpigastre

Vomissement: Consiste en lexpulsion force du contenu de lestomac du duodnum et du jjunum par la cavit buccale

Facteurs favorisants

Les morphiniques Le protoxyde dazote La chirurgie La douleur Le stress Femme non tabagique Atcd mal des transports Atcd NVPO

Anesthsie locorgionale

Pas de perte de conscience, transformation du temps blocage des stimuli nociceptifs priphriques par des anesthsiques locaux qui interrompt la propagation de l'influx nerveux le long de la fibre nerveuse au lieu d'injection.

Anesthsie locorgionale

Plexiques:

Bloc axillaire, humral Bloc sciatique ou fmoral

Pri mdullaires:

rachi anesthsie pridurales

Blocs plexiques

But:

bloc sensitif et moteur en per opratoire Analgsie post opratoire

Rechercher des nerfs par neurostimulation Injection dAL proximit du nerf 2h 12h.24h! GRANDE PRUDENCE

Blocs plexiques

Blocs plexiques

Blocs primedullaires

Rachi anesthsie:

Injection intrathcale Bloc moteur et sensitif Niveau variable

Cphales Rtention urinaire Lombalgies Hmatome compressif Dficit moteur

rachianesthsie

Blocs primedullaires

Anesthsie pridurale:

Insertion cathter pidural Bloc sensitif sans bloc moteur Niveau variable
Idem rachi Brche dure-mrienne

La salle de rveil

Le rveil aprs une anesthsie prend un temps variable qui dpend des produits utiliss,des antcdents du patient,du type et de la dure de l'intervention surveillance rapproche par une quipe d'infirmiers(es),spcialement entrans(es)

Analgsie Complication

le patient quitte la SSPI quand certains critres de rveil sont remplis.