INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL JEFATURA DE PRESTACIONES MDICAS COORDINACIN DELEGACIONAL DE EDUCACION EN SALUD ESCUELA DE ENFERMERA HERMOSILLO,

SONORA INC. UNISON: LEN99-LXVI/HE

Se utiliza para retirar liquido y productos urmicos de desecho del cuerpo cuando los riones son incapaces de hacerlo. Los mtodos de tratamiento incluyen hemodilisis y dialisis peritoneal. La necesidad de dilisis puede ser aguda o crnica.

Indicaciones para dilisis aguda

Hipercaliemia Sobrecarga de lquidos o edema pulmonar Acidosis intensa Pericarditis y confusin mental grave Eliminacin de frmacos y toxinas

Indicaciones para dilisis crnica

Insuficiencia renal crnica (nefropata en etapa terminal) Signos y sntomas urmicos que afectan a todos los sistemas (nausea, vomito, anorexia, letargo, confusin mental), hiper caliemia, sobrecarga de lquidos. El frote cardiaco.

Hay pacientes sin funcin renal que han sobrevivido durante aos con dilisis. La decisin de iniciar la dilisis solo debe tomarse despus de una amplia discusin entre el paciente, sus familiares y el medico, segn resulte apropiado. La necesidad de dilisis se asocia con muchos aspectos que pueden poner en riesgo la vida. El personal de enfermera puede ayudar al paciente y sus familiares al responder sus preguntas, aclarar la informacin proporcionada y apoyar su decisin.

 Es el mtodo de dilisis que se utiliza con mayor frecuencia.

Se emplea en individuos que presentan enfermedad aguda y requieren dilisis a corto plazo (das a semanas). Para personas con nefropata en etapa terminal que requieren tratamiento a largo plazo o permanente. EL DIALIZADOR

Denominado anteriormente rin artificial, sirve como membrana semipermeable sinttica que reemplaza a los glomrulos renales y a los tbulos como filtro para los riones afectados.

 En personas con IRC, la hemodilisis evita la muerte, aunque no cura la nefropata ni compensa la prdida de las actividades endocrinas o metablicas de los riones. Los pacientes que reciben hemodilisis deben someterse al tratamiento por el resto de sus vidas, o hasta que se les practique un trasplante renal exitoso. El tratamiento suele aplicarse tres veces por semana durante un lapso de cuando menos 3 a 4h por sesin. (algunos lo hacen diariamente). Los pacientes reciben dialisis cronica o de mantenimiento cuando requieren tratamiento con dialisis para sobrevivir y controlar los sintomas uremicos.

Objetivos

Son extraer las sustancias nitrogenadas toxicas de la sangre y retirar el exceso de agua.
La sangre, cargada de toxinas y desechos nitrogenados

Donde se limpia, para despus regresar a la persona.

Es desviada del paciente a un dializador

La accin de la hemodilisis se apoya en tres principios:

Difusin Osmosis Ultrafiltracin

Las toxinas y desechos de la sangre se extraen por difusin, ya que pasan del rea de mayor concentracin en la sangre a la de menor concentracin en el dializado, que es una solucin compuesta por todos los electrolitos importantes en sus concentraciones extracelulares ideales. Los electrolitos sanguneos pueden controlarse mediante ajuste apropiado de la solucin de dializado. La membrana semipermeable impide la difusin de molculas grandes, como eritrocitos o protenas plasmticas.

El agua excesiva se extrae de la sangre por osmosis, ya que pasa de un rea de concentracin alta (sangre) a una concentracin baja (dializado).

 La ultrafiltracin se logra al aplicar presin negativa o una fuerza de succin a la membrana de dilisis. Debido que los nefropatas por lo general no pueden excretar agua, esta fuerza es necesaria para retirarla y alcanzar un equilibrio de lquidos. Para mantener el sistema de amortiguacin del cuerpo se utiliza un bao dializado compuesto de bicarbonato (mas comn) o acetato, el cual se metaboliza para formar bicarbonato. Se administra el anticoagulante heparina para evitar que la sangre se coagule en el circuito de dialisis. La sangre limpia regresa al cuerpo. Al final del tratamiento, se retiran los productos de desecho, el equilibrio electrolitico se encuentra normal y el sistema de amortiguacin se ha restablecido.

EL DIALIZADOR La mayor parte de los dializadores o riones artificiales son de placa plana o huecos de fibra que contienen miles de pequeos tbulos celofn que actan como membranas semipermeables. La sangre fluye a travs de tbulos, en tanto que una solucin, el dializado, circula alrededor de los tbulos. El intercambio de desechos de la sangre al dializado ocurre a travs de la membrana semipermeable de los tbulos. La diferencia de los equipos radica en su desempeo y Biocompatibilidad, sin causar hipersensibilidad.

ACCESO VASCULAR

Permite que se extraiga, limpie y regrese la sangre del paciente a velocidades de 200 a 800 ml/min.
El acceso inmediato a la circulacin del paciente para la hemodilisis aguda se logra introduciendo un catter de doble luz o luces mltiples. Catter subclavio, yugular interno, femoral.

Los catteres se retiran cuando el paciente mejora o ya no son necesarios.

Riesgos: - Hematoma - Neumotorax - Infeccin - Trombosis de la vena subclavia - Flujo inadecuado

FISTULA Son una forma mas permanente de accesos, se realizan por va quirrgica (en general en antebrazo), mediante anastomosis de una arteria con una vena, ya sea latero-lateral o termino lateral. Las agujas se introducen en el vaso, para lograr que un flujo sanguneo adecuando pase por el dializador. El segmento arterial de la fistula se emplea para el flujo arterial y el venoso para la retransfusin de la sangre dializada.

Se requiere que transcurran de 4-6 semanas despus de su creacin para poder emplearla, tiempo necesario para la Cicatrizacin.

INJERTO

Es posible crear un injerto arterio venoso, para ellos se interpone por va subcutnea un material de injerto biolgico, mibiologico o sinttico entre una arteria y una vena. El material mas utilizado es el politetrafluorocentinelo expandido. El injerto es creado cuando los propios vasos del paciente son inadecuados para una fistula.

COMPLICACIONES DE LA HEMODIALISIS Si bien la hemodilisis puede prolongar indefinidamente la vida, no altera el curso natural de la enfermedad renal subyacente ni remplaza por completo la funcin del rin. Su principal causa de muerte es la cardiopata ateroesclertica , las alteraciones del metabolismo de los lipidos (hipertrigliceridemia), la insuficiencia cardiaca congestiva, la arteriopata coronaria, el dolor anginoso, la apoplejia y la insuficiencia vascular periferia, suelen incapacitar al paciente.

Algunas otras son la hipotensin durante el tratamiento, nauseas, vmitos, diaforesis, taquicardia y mareos, calambres musculares y dolorosos (ya que los lquidos salen aceleradamente del espacio extracelular).

TRATAMIENTO A LARGO PLAZO

Durante la dilisis, el paciente, el dializador y el bao de dilisis requieren vigilancia constante para detectar una variedad de complicaciones potenciales como embolia area, ultrafiltracin inadecuada o excesiva (hipotensin, calambres, vomito), filtraciones de sangre, contaminacin y complicaciones con los accesos.

FARMACOTERAPIA Al igual que muchos frmacos son excretados enteros o en partes por los riones, diversos medicamentos de la sangre durante la Hemodilisis; por lo tanto se debe ajustar su dosis. Se vigila a pacientes sometidos a hemodilisis que requieren medicamentos (glucsidos cardiacos, antibiticos, anti arrtmicos o antihipertensivos), para garantizar que se mantenga el nivel del medicamento y no haya acumulacin toxica en sangre o tejidos.

TRATAMIENTO NUTRICIONAL Y CON LIQUIDOS

Cuando los riones daados no pueden excretar los productos finales del metabolismo, estas sustancias se acumulan en el suero del enfermo y actan como venenos o toxinas.
Los sntomas derivados de su acumulacin se conocen como sntomas urmicos, afectando a todo el organismo. La dieta es un factor importante en pacientes sometidos a hemodialisis por los efectos de la uremia. - Restringir protenas y lquidos, mediante la dieta.

 Las personas sometidas a hemodilisis crnica se preocupan por su estado medico imprevisible y sus vidas perturbadas. Es frecuente que tengan problemas econmicos, dificultades para conservar su trabajo, disminucin del deseo sexual e impotencia, depresin por llevar la vida de enfermos crnicos y temor a la muerte. Si se trata de una persona joven, le preocupara el matrimonio, tener hijos y la carga que puede representar su trastorno para la familia. El estilo de vida reglamentado, la restriccin en el consumo de lquidos y alimentos suele ser desmoralizante para el paciente y su familia.

SATISFACCION DE LAS NECESIDADES PSICOSOCIALES

La dialisis impone modificaciones al estilo de vida familiar. El tiempo que se le dedica reduce actividades sociales, originando conflictos, frustracin y depresin en la familia. Tambin suele ser difcil que el paciente, conyuge y familia expresen la ira y otros sentimientos negativos. Es importante ayudar al paciente a afrontar los cambios que acompaan a la insuficiencia renal y su tratamiento.

FOMENTO DE LA ATENCION EN EL HOGAR Y LA COMUNIDAD La tarea de preparar a un paciente para la hemodilisis constituye un reto. Es comn que el paciente no comprenda por completo el impacto de la dilisis.

La comunicacin eficiente entre el personal de dilisis.

INSTRUCCIN A LOS PACIENTES SOBRE CUIDADOS PERSONALES Y HEMODIALISIS Identificar y valorar las necesidades de aprendizaje y disposicin para aprender del paciente y familia. Instruir al familiar, para que participe en la atencin al paciente con hemodialisis.

NANDA

NOC/Criterios de resultados

NIC/Actividades

(00146) Ansiedad R/C Amenaza de cambio en el estado de salud M/P Sntomas fisiolgicos, conductuales, cognitivos y afectivos.

(1402) Autocontrol de la ansiedad Busca informacin para reducir la ansiedad.

(4920) Escucha Activa Aclarar el mensaje mediante el uso de preguntas y Ausencia de manifestaciones retroalimentacin de una conducta de Favorecer la expresin ansiedad. de sentimientos
Controla la respuesta de ansiedad (5820) Disminucin de la Ansiedad Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y pronostico

NANDA
00004 - Riesgo de infeccin. R/C Procedimientos invasivos: fstulas arteriovenosas, vas centrales (transitorias o permanentes); portadores de estafilococo aureus; dficit de higiene.

NOC/Criterios de resultados
1902 - Control de riesgo Reconoce los factores de riesgo Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo

NIC/Actividades
6540 - Control de infecciones Limpieza de la piel del paciente con un agente antibacteriano, si procede. Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y sntomas de infeccin y cuando debe informarse de ellos al cuidador. Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorizacin hemodinmica invasiva. Ensear al paciente y a la familia a evitar infecciones

NANDA
00025 - Riesgo de desequilibrio de volumen de lquidos, R/C Edemas perifricos,Disnea, Aumento de peso excesivo interdilisis

NOC/Criterios de resultados
0601 - Equilibrio hdrico Presin arterial; Entradas y salidas diarias equilibradas; Peso corporal estable; Edema perifrico 1902 - Control de riesgo Reconoce los factores de riesgo Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo

NIC/Actividades
4120 - Manejo de lquidos Pesar a diario y controlar la evolucin. Observar signos de sobrecarga/ retencin de Lquidos. Realizar un registro preciso de ingesta y eliminacin Vigilar el estado de hidratacin (membranas mucosas, pulso adecuado y presin sangunea ortosttica). Controlar los cambios de peso antes y despus de la dilisis; Monitorizar signos vitales, si procede Distribuir la ingesta de lquidos en 24 horas si procede Monitorizar el estado nutricional

Es una opcin de tratamiento para retirar las sustancias toxicas, los desechos metablicos y restablecer un equilibrio normal de lquidos y electrolitos. En el procedimiento quirrgico se inserta un catter a travs de la pared abdominal al interior de la cavidad peritoneal.

 Peritoneo: membrana serosa que recubre los rganos abdominales y sirve como membrana semipermeable que permite que se filtren de la sangre las toxinas y el liquido. Para llevar a cabo este tratamiento se crea un acceso a la cavidad peritoneal. Se requiere de un procedimiento quirrgico para insertar el catter a atreves de la pared abdominal al interior de la cavidad peritoneal. Una parte del catter permanece fuera del abdomen. Al recibir el tratamiento, el dializante fluye dentro de la cavidad a travs del catter. La solucin permanece en cavidad por varias horas. Durante este tiempo, los productos de desecho y el exceso de liquido pasan de la sangre hacia la cavidad peritoneal. Luego de completar el tiempo de permanencia se drena la solucin

Se requiere de 5 a 10 min. Para administrar 2 L de dializado.

El liquido permanece en cavidad peritoneal para que ocurra la difusin y osmosis.

La difusin de molculas de bajo peso, urea y creatinina alcanza su mximo en 5 a 10 min.

El dializado se introduce por gravedad en cavidad peritoneal

Procedimiento quirrgico para implante de catter peritoneal

Al final de esta fase , comienza el drenaje del intercambio.

El liquido drenado debe ser incoloro, o de color paja y no debe de ser turbio

El drenaje se completa en 10 a 30 minutos.

Se quita la pinza del tubo y la solucin drena de la cavidad a peritoneal por gravedad a travs de un sistema cerrado

Dilisis peritoneal es un tratamiento de eleccin a paciente con:

Pacientes con Insuficiencia renal que no pueden ser sometidos a hemodilisis o trasplantes de rin.
Pacientes con diabetes. Enfermedades cardiovasculares. Pacientes con riesgos de sufrir efectos secundarios por el uso sistmico de la heparina. Pacientes con hipertensin grave. Insuficiencia cardiaca congestiva.

 Dilisis peritoneal ambulatoria continua.

Dilisis peritoneal intermitente aguda. Dilisis peritoneal cclica continua. Las principales causas de morbi - mortalida en individuos sometidos a dilisis peritoneal incluyen: Presin arterial. Hipertrofia del ventrculo izquierdo. Dislipidemia.

EL DIALISIS PERITONEAL AMBULATORIA CONTINUADA

Tcnica manual en la que la sangre se limpia dentro del organismo, utilizando la propia membrana peritoneal a travs de un catter en el espacio peritoneal implantado previamente en el abdomen.
En pacientes con enfermedad aguda y en aquellos que requieren dilisis espordicas, se introduce un catter estril para cada procedimiento. En pacientes con enfermedad crnica , se coloca un catter en la cavidad abdominal, este catter se mantiene hasta que se altere su funcionamiento o se elija otro tratamiento para el paciente.

TECNICA

INFUSIN Se infunden en 5 a 10 minutos uno o dos litros de solucin estril de dilisis (dializado) en la cavidad abdominal mediante el catter donde fluye por gravedad y despus se pinza el tubo. PERMANENCIA Periodo que permanece el lquido en la cavidad peritoneal para que ocurra la difusin y osmosis. Ocurre la difusin de molculas de bajo peso, urea y creatinina alcanza su mximo entre 5 y 10 minutos. antes de drenarlo DRENAJE Al final de esta fase , comienza el drenaje del intercambio. Se quita la pinza del tubo y la solucin drena de la cavidad a peritoneal por gravedad a travs de un sistema Cerrado. El drenaje se completa en 10 a 30 minutos

VENTAJAS No esta sujeto a una maquina de dilisis. Control sobre sus actividades diarias. Libertad considerable. Evita la venopuncin. DESVENTAJAS Dilisis continua las 24 horas del da, los siete das a la semana.

INDICACIONES Disposicin del paciente, motivacin y capacidad para llevar a cabo las dilisis en casa. Sistema slido de apoyo familiar, sobre todo si el enfermo es un adulto de edad avanzada. CONTRAINDICACIONES Dorsalgia crnica. Pacientes que reciben medicamentos inmunosupresores (impiden la cicatrizacin). Artritis grave, Invidentes, dbiles visuales o sujetos a limitaciones fsicas.

DATOS Realiza 4 o 5 veces al da. A intervalos programados (antes de los alimentos y a la hora de dormir). La infusin de dializado a la cavidad peritoneales es de 10 minutos. Entre mayor sea el tiempo de permanencia del dializado mayor ser la depuracin . COMPLICACIONES Peritonitis. Contaminacin del catter, liquido o sonda.

EL DIALISIS PERITONEAL INTERMITENTE AGUDA Este tipo de dilisis permite un cambio gradual en el estado del volumen de lquidos y en la remocin de productos de desecho.

Es para sujetos hemodinamicamente inestables incluyendo sntomas urmicos: Nauseas. Vomito. Fatiga Estado mental alterado. Sobre carga de lquidos. Acidosis e hipercaliemia.

TIEMPOS DE INTERCAMBIO Una rutina comn de intercambio cada hora. Consiste en una infusin de 10 min. Tiempo de permanencia de 30 min. Tiempo de drenaje de 20 min.

EL DIALISIS PERITONEAL CICLICA CONTINUADA Es una combinacin de la dilisis peritoneal intermitente nocturna con la de permanencia de la solucin en cavidad abdominal durante el da. La sonda peritoneal se conecta a una maquina de ciclos cada noches y recibe de 3 a 5 infusiones de 2 L. durante ese tiempo. Por la maana infunde de 1 a 2 L de dializado fresco. Este permanece en cavidad durante todo el da hasta que el sujeto se vaya a acostar.

DILISIS PERITONEAL CCLICA CONTINUA

La mquina es programada por el enfermero/a segn prescripcin mdica.

Se programa: n de ciclos (tiempo de infusin, tiempo de permanencia, tiempo de drenaje), lquido a infundir, drenaje de cada ciclo, drenaje total. Normalmente funciona durante la noche y el paciente una vez terminada la sesin solo debe preocuparse de desconectarse de la cicladora.

DILISIS PERITONEAL CCLICA CONTINUA Esta tcnica disminuye la tasa de infeccin porque hay menos oportunidades de contaminacin con los cambios de bolsa y desconexin de las sondas. Permite al paciente estas libre de intercambios continuos durante el da. Hace posible que trabaje con mayor libertad y realiza sus actividades cotidianas.

COMPLICACIONES DE LA DIALISIS PERITONEAL

Peritonitis
Es la mas comn y de mayor gravedad, el microorganismo causante es la Staphylococcus. Se caracteriza por un drenaje de: Dializado turbio. Dolor abdominal. Sensibilidad por rebote. Hipotensin.

NOTA: la peritonitis no resuelta despus de 4 das de tratamiento requiere de retiro de catter y en peritonitis micotica

COMPLICACIONES DE LA DILISIS PERITONEAL

Filtraciones

Las filtraciones del dializado a travs del sitio del catter se advierten inmediatamente despus de introducir este.
Las filtraciones son a consecuencia de altos volmenes de deslizantes. Estas filtraciones se interrumpen si la dilisis se suspende durante varios das a fin de que el sitio de incisin y salida tengan tiempo suficiente para cicatrizar.

COMPLICACIONES DE LA DILISIS PERITONEAL Sangrado Con frecuencia se observa hemorragia durante los primeros intercambios despus de la introduccin de un nuevo catter, por la presencia de pequeas cantidades desangre en la cavidad abdominal debido al procedimiento. Se observa flujo sanguinolento en mujeres con menstruacin. (el liquido Hipertnico extrae sangre del tero por la abertura de las trompas de Falopio hacia la cavidad peritoneo). La hemorragia tambin se relaciona con el desplazamiento del catter en la pelvis.

COMPLICACIONES DE LA DILISIS PERITONEAL

Complicaciones a largo plazo

Hipertrigliciremia.
Hernias abdominales (incisiones, inguinal, diafragmtica y umbilical).

Presin intrabdominal agrava los sntomas de hernia hiatal y hemorroides.

Dorsalgia baja.

Anorexia por el liquido en el abdomen.

Sabor dulzn relacionado con la absorcin de glucosa.

OTRAS COMPLICACIONES Imagen Corporal Para algunos pacientes les preocupa que el catter pueda afectar su actividad sexual y la relacin con su pareja. La DP tambin tiende a dilatar el abdomen dndole una apariencia redonda. Mantenerse en forma y hacer ejercicios puede ayudar. Sobrecarga de Lquido Cuando hay demasiado lquido en el organismo puede haber un aumento sbito de peso corporal, tobillos hinchados y/o falta de aire.

 Tcnica asptica al cambiar los contenedores de solucin y vaciar los contenedor de drenaje. Valorar signos vitales. Peso corporal. Valorar ingresos egresos de lquidos. Balance de liquido de dializado para intercambio (liquido ganado y perdido). Vigilar turgencia cutnea y presencia de edema. SI EL LIQUIDO PERITONEAL NO DRENA EN FOMRA ADECUADA SE DEBE: Mover al paciente de lado a lado para facilitar el drenaje. No negativo empujar el catter. Revisar permeabilidad del catter. Inspeccionar en busca de codaduras. Pinzas cerradas.

INTERVENCIONES DE ENFERMERA EN PACIENTES CON DILISIS PERITONEAL Medicin de rea abdominal (determina si la persona retiene cantidades de solucin dializado). Catter permanezca en su sitio y el apsito permanezca seco.

Dieta hiperproteica y consumo de fibra.

INTERVENCIONES DE ENFERMERA EN PACIENTES CON DILISIS PERITONEAL

DETECCIN DE COMPLICACIONES CARDIACAS Y RESPIRATORIAS

A medida que avanza la acumulacin de lquido se desarrolla insuficiencia cardiaca congestiva y edema pulmonar. Un indicio de problemas pulmonar son la presencia de estertores. La pericarditis resulta de la acumulacin de toxinas urmicas y se detecta cuando al dolor infraesternal. CUIDADOS DEL SITIO DEL CATETER El sitio de salida no debe sumergirse en agua. Limpieza con agua y jabn.

DIAGNOSTICO

ACCIONES DE ENFERMERIA

Riesgo de infeccin RC procedimiento invasivo de dilisis peritoneal

Cuidados del catter.

Conocimiento deficiente RC cuidados de dilisis Informacion sobre DP. peritoneal MP Informar al paciente Incapacidad para sobre tecnicas de DP. realizar tecnicas de autocuidados de DP. Ansiedad RC alteracion en el estado de salud MP angustia, preocupacion e irritabilidad.

DIAGNOSTICO

ACCIONES DE ENFERMERIA

Dolor agudo RC entrada de liquido en cavidad abdominal MP conducta expresiva. Estreimiento RC aporte insuficiente de fibra MP aumento de la presin abdominal.
Temor RC la realizacin de nuevas tcnicas de DP MP expresin conocimiento nulo de nuevos procedimientos. Aumentar ingesta de lquidos y alimentos ricos en fibra.

Instruirlo en tcnicas de manipulacin de DP. Acompaarlo en la realizacin de nuevos procedimientos.

Intolerancia a la actividad RC desequilibrio entre el suministro y demanda de oxigeno MP fatiga y disminucin de los niveles de energa.

Informar al paciente de actividades que puede realizar. Determinar causa de fatiga

DIAGNOSTICO Disminucin del gasto cardiaco RC acumulacin de toxinas urmicas MP dolor bajo esternal. Trastorno de la imagen corporal RC catter para la DP MP disminucin del autoestima. Alteracin de la nutricin por defecto RC molestias gastrointestinales o anorexia MP perdida de peso.

ACCIONES DE ENFERMERIA Valoracin del paciente en riesgo de desarrollar alteraciones cardiacas.

 DPCA significa: Continua: la DPCA es continua porque el proceso de dilisis no termina. Debido a que funciona prcticamente igual que los riones, es un proceso muy natural. La DPCA limpia la sangre constantemente mientras haya lquido de dilisis en la cavidad peritoneal. Con la DPCA, la sangre se dializa las 24 horas del da, los 7 das de la semana. Ambulatoria: "ambular" significa "ir de un lugar a otro". La DPCA es ambulatoria porque el paciente no est conectado a una mquina para el tratamiento. La dilisis tiene lugar todo el tiempo, de da y de noche, mientras est activo y mientras duerme. La DPA utiliza una mquina (una cicladora) para realizar los intercambios de lquido. Utilizar la mquina de DPA es fcil y seguro. El nico requisito es que haya un enchufe cerca.