PAE DE MEDICINA INTERNA

Infeccin viral respiratoria reciente

Fumar Ciruga o traumatismo reciente

Bacterias, hongos o virus

FACTORES DE RIESGO

Problema del sistema inmunitario

NEUMONA
Enfermedad pulmonar crnica Fiebre SNTOMAS

INFECCION DEL PULMN

Confusin Inapetencia y fatiga Diaforesis y piel pegajosa

Alteraciones de la conciencia (demencia) Dolor Dificultad para respirar Tos

Escalofrios

Cefalea

Conteo sanguneo completo Tomografa axial computarizada del trax TIPO

Gasometra arterial

DIAGNSTICO Cultivo de lquido pleural

Por aspiracin. Atpica. Por CMV. Intrahospitalaria. Por Legionella. Por Pneumocystis carinii. En husped inmunocomprometido. Viral. Errante.

NEUMONA

Radiografa del trax

Tincin de Gram y cultivo de esputo

TRATAMIENTO Y PREVENCIN

NOMBRE: Jorge R.V. EDAD: 41 aos SEXO: masculino GRADO DE INSTRUCCIN: ninguno. INFORMACIN DADO POR: la hermana, la ta y la madre del paciente PROCEDENCIA: Trujillo RESIDENCIA: Urb. Vallejo NOMBRE DE LA INSTITUCIN: Hospital Vctor Lazarte Echegaray SERVICIO: Medicina Interna

DIAGNSTICO
PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS HIPOVOLEMIA R/C PRDIDA DE SANGRE E/C ESPUTO HEMTICO, AUMENTO DE LA FC Y DISMINUCIN DE LA PA EXCESO DE VOLUMEN DE LQUIDO R/C RETENCIN DE LQUIDOS E/C EDEMA EN PIES Y MANOS INSOMNIO R/C MALESTAR FSICO (TOS) E/C INFORMACIN DEL PACIENTE DE INSATISFACCIN DEL SUEO (ACTUAL) RIESGO DE ASPIRACIN R/C ALIMENTACIN ADMINISTRADA POR SONDA NASOGSTRICA RIESGO DE INFECCIN R/C PROCESOS INVASIVOS (CVC TUNELIZADO, SONDA NASOGSTRICA Y SONDA VESICAL RIESGO DE NUTRICIN POR DEFECTO R/C NUTRICIN PARENTERAL

PATRON ACTIVIDAD EJERCICIO

DATOS SIGNIFICATIVOS T: 36C P/A: 110/50 mm. Hg FC: 70 lat. /min Presenta tos con esputo hematoso.

ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS HIPOVOLEMIA es la reduccin del lquido extracelular, sta se produce debido a prdidas anmalas cutneas, gastrointestinales (GI) o renales; por hemorragias; por disminucin en la ingesta, o por desplazamiento de lquido hacia el tercer espacio no equilibrado. Dependiendo del tipo de lquido perdido, la hipovolemia puede ir acompaada de desequilibrios cido- base, osmolares o electrolticos. Los mecanismos compensadores incluyen el aumento de la estimulacin del sistema nervioso simptico (aumento de la frecuencia cardaca (FC), inotropa (contraccin cardiaca), disminucin de la tensin arterial (TA), aumento de la temperatura y resistencia vascular), sed, liberacin de hormona antidiurtica (ADH), y la liberacin de aldosterona. (JOANNE MCCLOSKEY DOCHTERMAN, 2005)

En el caso del paciente, la hipovolemia es causada por prdida de sangre, a travs de expectoraciones sanguinolentas, ocasionando disminucin en la PA, aumento en la FC. La Tos es uno de los sntomas ms comunes de la neumona pudiendo expectorar una mucosidad amarillenta o verdosa o incluso moco con sangre, tambin puede presentar fiebre que puede ser leve o alta, escalofros con temblores y dificultad para respirar (puede nicamente ocurrir cuando sube escalas) (SHARON MANTIK LEWIS, 2004) Entre los problemas ms comunes del Patrn Actividad Ejercicio encontramos hipovolemia, que segn la NANDA (20072008) lo define como Disminucin del volumen sanguneo total

PATRON METABOLICO NUTRICIONAL

DATOS SIGNIFICATIVOS: La paciente presenta pies y manos edematosas Presenta va parenteral con solucin de ClNa 0.9% y dextrosa 0.5% diluido con cloruro de potasio 7.5% y cloruro de sodio al 0.9%

PATRON SUENO - DESCANSO

DATOS SIGNIFICATIVOS Paciente en estado de reposo Refiere que no pudo dormir en la madrugada por la tos.

PATRON METABOLICO NUTRICIONAL

DATOS SIGNIFICATIVOS: Presenta nutricin parenteral 200 ml en sonda nasogstrica

PATRON PERCEPCION MANTENIMIENTO DE LA SALUD DATOS SIGNIFICATIVOS: No bebe ni fuma, no tiene alergias Padece de epilepsia desde el 1er ao de vida, esquizofrenia y retardo mental y es tratado con cido valproico 5 tabletas por da y letomigina 5 mg Ingreso por Bronquitis aguda, siendo dado de alta a los pocos das. Pero a las dos semanas presento fiebre, intolerancia a los alimentos e infeccin generalizada, adems de 9 puntos en la escala de Glasgow. Actualmente tiene 6 das desde su ingreso Diagnstico de Neumona no especfica. Presenta tratamiento con clindamicina 600 mg, metamizol 1gr, Ranitidina 50 mg y meropenem 50 ml Presenta CVC tunelizado, sonda nasogstrica y sonda vesical.

PATRON METABOLICO NUTRICIONAL

DATOS SIGNIFICATIVOS: Presenta nutricin parenteral 200 ml en sonda nasogstrica

PLANIFICACION

PATRN ACTIVIDAD - EJERCICIO

DIAGNSTICO OBJETIVOS INTERVENCIN DE ENFERMERA
Hipovolemia r/c prdida Se evitar prdida de Valorar los signos Los signos vitales son

BASES TERICAS

EVALUACIN

de sangre e/c esputo sangre

hemtico

vitales,

especialmente

indicadores
anomalas o

de
la

No hubo prdida sangunea

la FC y la PA.

estabilidad del paciente

Valorar la coloracin de la piel.

La identifica

valoracin

caractersticas fsicas y psicolgicas del

paciente a travs de la observacin entrevista y la

Administrar soluciones hidroelectrolticas va parenteral por

La ptima hidratacin del paciente contribuye a una buena estabilidad y equilibrio en ingresos y egresos.

DIAGNSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIN DE ENFERMERA
Administrar anticoagulantes prescritos Los ayudan

BASES TERICAS

EVALUACIN

anticoagulantes a evitar la

formacin de cogulos de sangre

Transfusin sangunea, como ltima opcin

La sangunea

transfusin es la

transferencia de sangre o de un componente sanguneo persona de (donante) una a

otra (receptor)

PATRN METABLICO - NUTRICIONAL

DIAGNSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIN DE ENFERMERA

BASES TERICAS

EVALUACIN

Exceso de volumen de lquido r/c retencin de lquidos e/c edema en pies y manos

Se reducir la retencin de lquidos en pies y manos

Eleve los pies y manos la mayor cantidad de veces posible. (Si se sienta en una silla coloque los pies sobre un banco con una almohada o en la cama con los pies sobre dos almohadas).

Mantener los pies elevados contribuyen al paso de la circulacin y a una disminucin en la retencin de lquidos

Se redujo en un 70 % la retencin del lquido de los pies y manos

Colocar compresas sobre el miembro

Las compresas tienen el efecto de

afecto, y cambindolas
siempre que estn mojadas.

desinflaman la zona
afectada

DIAGNSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIN DE ENFERMERA

BASES TERICAS

EVALUACIN

Realizar

masajes

Los

masajes

suaves pero firme, de

contribuyen al retorno

20 a 30 minutos, desde
el rea sana hasta la edematosa y desde la zona distal a la

del

exceso

de

los

lquidos, logrando un aumento del flujo de los superficiales y

proximal

durante el masaje las zonas distales drenan ms fcilmente

Evite la ropa apretada

La presin evita el paso de los lquidos y por ende, la retencin de stos

DIAGNSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIN DE ENFERMERA

BASES TERICAS

EVALUACIN

Lavado corporal con agua no excesivamente

La limpieza corporal permite la proteccin

caliente.

Secado

de los pacientes contra

la infeccin de

minucioso de la piel, haciendo hincapi en los pliegues y en los espacios interdigitales.

microorganismos patg enos

Cuidado minucioso en el corte de las uas de manos y pies; es mejor el uso de cortaas que el uso de tijeras.

Los

problemas

empiezan por cualquier pequeo (rozadura, traumatismo herida ,

grieta , etc ... ) .Estas heridas se pueden

infectar . Los tejidos infectados se inflaman

PATRN SUEO - DESCANSO

DIAGNSTICO OBJETIVOS INTERVENCIN DE ENFERMERA
Insomnio r/c malestar fsico (tos) e/c del Aliviar la tos Administrar lquidos Permite la expectoracin Se alivi la tos. y eliminacin de

BASES TERICAS

EVALUACIN

por sonda nasogstrica

informacin

esputos producido por la

paciente

de
Colocar al paciente en posicin semi- fowler

tos
La posicin semi- fowler facilita el paso de los lquidos.

insatisfaccin del sueo (actual)

Administrar prescritos-

antitusivos

Los frmacos antitusivos son utilizados para el tratamiento de la tos Permite conciliar el

Brindar cmodo PARA

un y EL

ambiente DECUADO SUEI Y

sueo. Evitando actores externos como: ruidos, luces, etc.

DESCANDO.

PATRN METABLICO - NUTRICIONAL

DIAGNSTICO OBJETIVOS INTERVENCIN DE ENFERMERA
Riesgo de aspiracin r/c alimentacin Lavar diariamente la La limpieza bucal Se evit la acumulacin de residuos gstricos

BASES TERICAS

EVALUACIN

Se evitar la acumulacin de residuos gstricos

boca , manteniendo los labios hidratados

permite la proteccin de los pacientes contra la infeccin de

administrada por sonda nasogstrica

microorganismos patg

enos.
Se mantendr en La posicin semi-

posicin fowler en el momento de dar

fowler facilita el paso de los lquidos.

alimento y hasta una hora despus Antes de dar alimento, se aspirar el La presencia de

residuos gstricos es indicativa de un

contenido gstrico. Si el volumen es superior a 150 ml.

vaciado gstrico lento y mayor aspiracin riesgo de

PATRN PERCEPCIN MANTENIMIENTO DE LA SALUD

DIAGNSTICO OBJETIVOS INTERVENCIN DE ENFERMERA
Riesgo de infeccin r/c Se mantendr sin Observar si hay signos Una infeccin incluye

BASES TERICAS

EVALUACIN

No hubo infeccin del

procesos invasivos (cvc infeccin el CVC

tunelizado, sonda

y sntomas

asociados

calor, enrojecimiento e
hinchazn supuracin, olor, localizados mal

CVC

con infeccin local o sistmica

nasogstrica y sonda vesical)

No hubo infeccin de la sonda vesical

dolor al tacto,

incluso fiebre. No hubo infeccin de Mantener el vendaje oclusivo Esto permite fijar el CVC y evitar que con el movimiento del la sonda nasogstrica

paciente el catter se mueva o salga.

Mantener

la

La permeabilidad del catter garantiza el

permeabilidad del CVC y asegurar la

paso de los lquidos por ste.

hidratacin correcta.

DIAGNSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIN DE ENFERMERA
Determinar si el

BASES TERICAS

EVALUACIN

El conocimiento sobre acciones de la salud

paciente y/o familiares

entienden el propsito,
los cuidados y el del

permitir

tomar

decisiones sobre ella.

mantenimiento

dispositivo de acceso venoso. Instruir al paciente y/o familiares mantenimiento dispositivo. en el del La informacin es una herramienta til que permite tener

fundamento sobre las acciones a realizar.

Se

mantendr la

sin sonda

Asegurar la hidratacin correcta (al menos 1.5l de lquido al da)

La permeabilidad de la sonda garantiza el paso de los lquidos por sta.

infeccin vesical

DIAGNSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIN DE ENFERMERA

BASES TERICAS

EVALUACIN

Lavarse

las

manos

El lavado de manos es una barrera protectora que reduce la adhesin de los

antes y despus de manipular la sonda y/o bolsa colectora.

microorganismos a la piel. Lavar diariamente la insercin de la sonda y secarla, posteriormente. Diariamente mover La higiene evita el ingreso de

microorganismos y la infeccin de stos. Esto permite evitar las adherencias disminuir infeccin el y riesgo

suavemente la sonda en sentido rotatorio.

DIAGNSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIN DE ENFERMERA

BASES TERICAS

EVALUACIN

Asegurar

la

asepsia

Permite la proteccin de los pacientes y del personal del hospital contra la infeccin o la reinfeccin transferencia por la de

cada vez que se realice el cambio de bolsa o cada vez que este vaca.

microorganismos patg enos de una persona a otra. Vigilar que el tubo y la bolsa colectora no

Evita el reflujo de la orina

sobrepasen el nivel de la vejiga El movimiento abrupto puede Evitar tirones o traumatismos desconexiones accidentales sistema. del provocar o

movimientos bruscos

DIAGNSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIN DE ENFERMERA

BASES TERICAS

EVALUACIN

Evitar que se forme cortaduras

Las

cortaduras

son

puertas de entrada de los microorganismos al sistema.

Observar si la sonda sufre movimientos con su posicin de fijacin.

La fijacin de la sonda , permite que no se o salga,

mueva

evitando el ingreso de microorganismos.

Se

mantendr

sin

Limpiar

diariamente

La higiene evita el

infeccin
nasogstrica

la

sonda

con gasa, agua, jabn

suave y despus secar.

ingreso

de

microorganismos y la infeccin de stos.

DIAGNSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIN DE ENFERMERA

BASES TERICAS

EVALUACIN

El cambio de la sonda lo har la enfermera o mdico cuando lo crea oportuno.

Esto permite vigilar la presencia de grietas, orificios o coloracin oscura en la sonda, para cambiarlo.

Irrigar

con

solucin

La limpieza de la sonda
se realiza con

salina para mantener la limpieza

soluciones antispticas, generando una mayor seguridad.

Puede

cambiarse

el

Esto

evita

las

sitio de fijacin

irritaciones de la piel del paciente.

PATRN METABLICO - NUTRICIONAL

INTERVENCIN DE DIAGNSTICO
defecto r/c

EVALUACIN BASES TERICAS

Los pacientes que Mantuvo un buen

OBJETIVOS
un estado

ENFERMERA
Valoracin de signos vitales

Riesgo de nutricin por Mantendr nutricin adecuado nutricional.

reciben

nutricin

estado nutricional

parenteral

parenteral deben ser

vigilados estrechamente, observar oportunamente signos y sntomas de para

sobrecarga Proporcionar un Un adecuado aporte de nutrientes apoya la

ingreso de nutrientes adecuados exactamente est prescrito, con y tipo como en la de

determinacin en la restriccin o aumento de la nutricin, adems de la valoracin de las necesidades del individuo calricas

relacin cantidad

solucin, la velocidad del flujo y a la hora en

que debe administrarse

DIAGNSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIN DE ENFERMERA

BASES TERICAS

EVALUACIN

Vigilar la velocidad de infusin

Todas las clulas del organismo cantidades determinadas de ciertos nutrientes para necesitan

funcionar eficazmente

Vigilar nasogstricos,

drenajes

La

vigilancias

los

drenajes

permiten

intestinales o fistulas, cantidad y

oportunamente realizar cambios para evitar

caractersticas

complicaciones