Dolor y analgsicos en odontologa

El dolor es definido como una sensacin y experiencia sensorial desagradable asociada con un dao tisular real o potencial.

El dolor dental es el sntoma ms frecuente que lleva al paciente en busca de tratamiento odontolgico para su alivio.

ste, es con frecuencia agudo y puede asociarse con procedimientos relativamente no invasivos como Extraccin dental simple, terapia endodntica o periodontal, as como con procedimientos traumticos que producen dolor postoperatorio prolongado, tales como la remocin quirrgica de dientes impactados o ciruga sea periodontal.

Clasificacin del dolor

El dolor se puede clasificar de acuerdo a la duracin e intensidad de este.

De acuerdo a la duracin

DOLOR AGUDO Duracin: Das, semanas, < 3 meses Diagnostico: Fcil Tratamiento: Eficaz Incapacitacin: Temporal Ocasiona: Ansiedad

DOLOR CRNICO Ms de 3 meses

Difcil xito limitado Permanente Depresin

Dolor agudo

De acuerdo a su intensidad
Es importante recordar que el dolor ha sido clasificado en tres categoras segn su intensidad: Leve, Moderado y Severo; cada persona percibe el dolor de diferente manera, por tanto es el paciente quien clasifica su dolor.

Leve: cefalea, dolor dental, desgarro, esguince. Moderado: absceso dental, osteoartritis, dolor post-ciruga menor. Severo: infarto, hernias de disco, cncer, dolor post-ciruga mayor

Clasificacin de los analgsicos

OPIACEOS : tipo morfina. Se suelen utilizar en casos de dolor somtico severo.
NO OPIACEOS: no alteran la conciencia y suelen ser suficientes para el dolor dental.

AINES
ANALGESICOS ANTITERMICOS

Aines
Los antiinflamatorios no esteroideo (AINE) son un grupo heterogneo de frmacos, cuyo representante ms conocido es la Aspirina. Actan sobre todo inhibiendo a unas enzimas llamadas ciclooxigenasas, cruciales en la produccin de prostaglandinas, sustancias mediadoras del dolor. Corresponden al primer escaln analgsico de la OMS, junto con el paracetamol, que aunque no es un AINE propiamente dicho, se incluye en este primer escaln. Adems de propiedades analgsicas, los AINE son antipirticos, antiinflamatorios y algunos antiagregantes plaquetarios. Tienen el inconveniente de que no se puede superar una dosis de tolerancia o techo teraputico debido a los graves efectos adversos como es la hemorragia digestiva.

Accin de los aines

BENEFICIOS DE LA INHIBICIN DE SNTESIS DE PROSTAGLANDINAS

ANALGESIA

EFECTO ANTIPIRTICO
EFECTO ANTIINFLAMATORIO AFECTO ANTIPLAQUETARIO

DESVENTAJAS DE LA INHIBICIN DE LA SINTESIS DE PROSTAGLANDINAS

DAO DE LA MUCOSA GSTRICA. SANGRADO POR INHIBICIN DE LA FUNCIN PLAQUETARIA. LIMITACIN DEL FLUJO SANGUINEO RENAL CON RETENCIN DE SODIO Y DE AGUA. RETRASO DEL TRABAJO DE PARTO. ASMA Y REACCIONES ANAFILCTICAS

AINES

No selectivo a COX
IBUPROFENO NAPROXENO DICLOFENACO PIROXICAM INDOMETACINA

Ibuprofeno.
Este frmaco ha sido ampliamente usado para dolor agudo y crnico y en diferentes dosis (200, 400, 600 y 800 mg). Ibuprofeno 400 mg se ha encontrado ser superior a 650 mg de aspirina y 600-1,000 mg de paracetamol. Ibuprofeno 400 mg fue superior a 30 mg de codena en un modelo de ciruga oral. No se han encontrado diferencias entre dosis de 400 y 600 mg, por lo que dosis superiores no ofrecen ventajas.

SE UTILIZA EXTENSAMENTE EN ODONTOLOGA EN LESIONES DE PARTES BLANDAS, DISMINUYEN EDEMA E INFLAMACIN.

Los pacientes sometidos a movimientos ortodnticos pueden presentar algn grado de dolor, especialmente los das en los que se ajustan los aparatos. Dosis de 400 mg de ibuprofeno ha sido superior a 650 mg de aspirina y placebo en pacientes ortodnticos.
EVITAR EN PACIENTES CON LCERAS Y EMBARAZO. Aines n PACIENTES Ibuprofeno 173 ULCERACIN 39(22.5%) LESIONES CLNICAMENTE SIGNIFICATIVAS 64 (37.0%)

ketoprofreno
Es un AINE, con propiedades analgsicas y antipirticas. Acta de manera perifrica inhibiendo la sntesis de prostaglandinas y leucotrienos. Es un analgsico efectivo para el alivio del dolor de leve a Moderado en dosis de 25 a 150 mg, 25 mg de ketoprofeno han Mostrado ser teraputicamente equivalentes a 400 mg de ibuprofeno en un modelo de ciruga oral.18 Este frmaco ha sido evaluado para probar su eficacia teraputica, seguido a una administracin local en el sitio del dao como una estrategia para disminuir la exposicin Sistmica del frmaco. Los resultados de este estudio demuestran que la administracin de este AINE en el sitio del dao, resulta en una buena analgesia comparado con la administracin oral, adems de producir menos toxicidad por los bajos niveles del frmaco circulante.
EVITAR EN PACIENTES CON LCERAS Y EMBARAZADAS.
Aines n PACIENTES ULCERACIN LESIONES CLNICAMENTE SIGNIFICATIVAS

Ketoprofeno 59

22 (37.3%9)

36(61.0%)

Diclofenaco
ANALGSICO, ANTIPIRTICO Y ANTIINFLAMATORIO DE EFICACIA SIMILAR AL NAPROXENO. TIENE BUENA PENETRACIN EN LOS TEJIDOS ALARGANDO EL EFECTO TERAPUTICO. INDICADO EN EL DOLOR DENTAL Y ESTADOS INFLAMATORIOS POSOPERATORIOS, PROPORCIONA RPIDO ALIVIO DEL DOLOR Y EDEMA. PRESESENTACIN: 50 Y 75 MG VO.
Aines n PACIENTES ULCERACIN LESIONES CLNICAMENTE SIGNIFICATIVAS

Diclofenaco

461

82 (17.8%)

135 (29.3%)

Ketorolaco
Es el primer AINE aprobado para su administracin intramuscular para el manejo del dolor de moderado a severo. La administracin intravenosa ha sido exitosamente utilizada en pacientes peditricos. Se le ha comparado con meperidina (100 mg) y morfina (10 mg) IM en diversos modelos mostrando eficacia analgsica comparable, pero con menos efectos adversos. La administracin local de ketorolaco inyectable se utiliz en 52 pacientes que requirieron pulpotoma. La infiltracin maxilar o mandibular de 30 mg de ketorolaco produjeron efectos analgsicos significativos. Adems, la inyeccin de ketorolaco no produjo irritacin local, sugiriendo que la administracin intraoral de ketorolaco puede ser un adyuvante en el manejo de dolor endodntico, especialmente en casos donde la administracin del anestsico local no es efectivo debido a la presencia de inflamacin.

PIRAZOLONAS

POTENTE ANALGSICO Y ANTIPIRTICO DE ACCIN RPIDA, PERO ESCASA ACCIN ANTIINFLAMATORIA. RETIRADO EN EEUU PERO NO EN EUROPA Y AMRICA LATINA.

paracetamol
Usado para el manejo de dolor leve a moderado, con accin analgsica y antipirtica y cuyo mecanismo de accin no es claro, posiblemente inhibe la va del xido ntrico, NMDA o sustancia P. Existen diferentes reportes acerca de su Uso en odontologa. Paracetamol 500 mg fue superior a placebo para el Tratamiento de dolor dental asociado con extraccin de tercer molar, aunque el alivio del dolor fue considerado como leve. Un meta-anlisis examin la eficacia analgsica de paracetamol 600 y 650 mg mostrando ser superior a placebo en procedimientos de ciruga oral. En otro estudio, paracetamol 1,000 mg produjo significativamente ms alivio de dolor comparado con placebo, evaluado 5 horas despus del procedimiento quirrgico. Resultados de otro meta-anlisis evaluando paracetamol en dosis de 1,000 mg encontraron un mximo alivio del dolor 4 horas despus de su administracin. Por otro lado se ha demostrado que paracetamol 1,000 mg es un analgsico efectivo, comparado con placebo para el alivio de dolor despus de la extraccin de terceros molares impactados y otro tipo de ciruga oral como extracciones complejas, alveolectoma, extracciones mltiples, ciruga apical, biopsias y curetaje periodontal. Con estos datos se puede concluir que paracetamol es un analgsico con uso para el alivio de dolor de leve a moderado.

Inhibidores selectivos COX-2.

La disponibilidad de AINEs (ibuprofeno, ketoprofeno, ketorolaco) ha Mejorado significativamente el manejo del dolor Postoperatorio en odontologa. Los AINEs han mostrado efectividad analgsica en casos de dolor inflamatorio agudo. Sin embargo, cuando AINEs son prescritos continuamente por varias semanas o meses, los riesgos gastrointestinales, ulceraciones, sangrado y toxicidad renal se incrementan.

La administracin de aspirina a pacientes con artritis reumatoide resulta en una disminucin de la agregacin plaquetaria, mientras que los inhibidores selectivos COX-2, no producen este efecto. De igual manera se ha demostrado menor ulceracin gstrica con los COX-2.

Inhibidores selectivos COX2

NIMESULIDE MELOXICAM

Nimesulide
Nimesulide es un antiinflamatorio no esteroideo muy efectivo, adems es bien tolerado comparado con otros Aines. Es seguro para algunas condiciones en que otros Aines son contraindicados y tiene un rpido comienzo de accin. Nimesulide ha mostrado ser un potente y rpido analgsico en el tratamiento de una variedad de condiciones dolorosas es un novedoso agente antiinflamatorio no esteroideo con singulares propiedades, pertenece a una nueva clase qumica, los derivados sulfonanildicos, los cuales no presentan en su estructura el grupo carboxlico ni enlico de otros AINEs. Esta caracterstica le confiere propiedades que representan una ventaja frente a otros compuestos clasificados como AINEs. En relacin a ello, se le atribuye menor produccin de trastornos gastrointestinales que otros AINEs, debido a que no afecta la produccin de PGE2 y PGI2 gastroprotectoras, ni de tromboxano A2 en mucosa gstrica. As mismo, al parecer, afecta menos, la funcin renal.

Inhibidores especficos COX2

CELECOXIB REFECOXIB

Celecoxib
Aunque ha mostrado cierta analgesia, resultados de ensayos clnicos controlados en sujetos con dolor agudo postoperatorio no han mostrado consistentemente alivio del dolor despus de una extraccin De tercer molar. A dosis de 200 mg, celecoxib produce analgesia superior a placebo, pero menos que ibuprofeno en dosis de 400 mg o dosis estndar de naproxeno. Son necesarios estudios que evalen la eficacia analgsica de celecoxib y probar su utilidad en el manejo de dolor agudo postoperatorio. El odontlogo debe evitar el uso de este frmaco hasta que se acumule ms experiencia clnica en modelos de ciruga oral.

RAFECOXIB
el rofecoxib que es alrededor de 800 veces ms selectivo para la COX-2, con una vida media larga de unas 20 h, lo que permite la administracin de un comprimido al da Rofecoxib 50 mg fue superior al placebo y al menos tan eficaz como el ibuprofeno 400 o el naproxeno 550 mg para aliviar el dolor tras una extraccin dental En la osteoartritis, 12,5 y 25 mg de rofecoxib al da fueron tan eficaces como 800 mg de ibuprofeno tres veces al da La tolerancia gstrica Apreciada por endoscopia es similar a la del placebo y superior a 2,4 g de ibuprofeno o 2,6 g de aspirina/da.

Usos de analgsicos

DOLOR LEVE A MODERADO CON MUY POCA INFLAMACIN: PARACETAMOL O BAJAS DOSIS DE IBUPROFENO. DOLOR POSEXTRACCIN O AGUDO DE CORTA DURACIN: KETOROLACO, DICLOFENACO, NIMESULIDA O ASS. INTOLERANCIA GSTRICA A LOS AINES: CELECOXIB O PARACETAMOL. PEDITRICOS: PARACETAMOL, IBUPROFENO, ASS. EMBARAZO: PARACETAMOL.

Recomendaciones en embarazadas

Usar los AINE a bajas dosis, en tratamientos cortos o de forma ocasional, evitndolos durante el tercer trimestre y a trmino. Utilizar preferiblemente los AINE de semivida ms corta para minimizar la acumulacin en el feto. Entre los analgsicos AINE, de 1 eleccin paracetamol, alternativas ibuprofeno y diclofenaco. Entre los opiceos, codena, meperidina, dextropropoxifeno o morfina.