Restriccin del crecimiento intrauterino

Fisiopatologa Causas Diagnstico Manejo Tratamiento Interrupcin del embarazo Vas de evacuacin fetal Establecimiento de bienestar fetal y edad gestacional Pruebas de bienestar fetal ante-parto

Naturaleza del crecimiento

Crecimiento Proceso mediante el cual aumenta la masa: hipertrofia e hiperplasia de las clulas y matriz intercelular Cambios anatmicos mensurables Desarrollo Proceso por el cual los seres vivos adquieren la capacidad funcional de sus sistemas y regulaciones fisiolgicas Cambios relacionados con adquisicin de funciones fisiolgicas especficas

 Gobernada primariamente Potencial intrnseco:

Velocidad del crecimiento fetal Modificado por: Regulador hormonal: fetal y

estimulante Regulador ambiental: significado materno y habitualmente restrictivo , margen de variabilidad en crecimiento y desarrollo fetales es mayor

Crecimiento del feto, naturaleza gentica: regulador gentico (1 mitad del embarazo) Variabilidad es bastante estrecha

Velocidad de crecimiento
Factor de crecimiento similar a la insulina IFG-1 e IFG-2 participan en la regulacin del crecimiento y aumento de peso del feto. La insulina se cree que estimula el crecimiento somtico y la adiposidad.

Crecimiento celular
Fase inicial de hiperplasia: 16 sem 2a. Fase: hiperplasia e hipertrofia: hasta 32 semanas Hipertrofia celular: despus de la 32sem, durante esta fase tiene lugar el mayor deposito de grasa y glucgeno fetal

Definicin
Todo proceso capaz de limitar, en fase intrauterina, el potencial de crecimiento intrnseco del feto, entidad heterognea, con multitud etiologas Es cuando se estima un peso inferior al que le corresponde, para su edad gestacional, aceptndose como el lmite inferior el P10

Etiologa
Factores Maternos: 1. Factores constitucionales: talla, peso pre-gestacional y al nacer, edad materna, sit. socio-econmica, 2. Hbitos txicos: 3. Enfermedades maternas: HTA, Diabetes, ERC, SAF, Anemia, IVU, Desnutricin Factores fetales: 1. Anomalas cromosmicas: Trisomas 13, 18 y 21, Turner 2. Sndromes genticos no cromosmicos: displasias seas y del tejido conectivo 3. Infeccin fetal: Torch 4. Embarazo mltiple

 Anomalas uterinas. teros bicornes y septados Mala adaptacin circulatoria materna: dficit vasculares Mosaicismos confinados a la placenta Anomalas placentarias

Etiologa Factores tero-placentarios:

Mecanismos etiopatognicos
1. Reduccin del potencial intrnseco de crecimiento fetal: factores de origen gentico, y/o cromosmico y procesos infecciosos o txicos. Noxa acta desde la fase embrionaria, disminucin permanente del nmero de clulas: afectando + gravemente la mayor parte de rganos

Mecanismos etiopatognicos
2. Insuficiencia vascular tero-placentaria: alteracin en el intercambio madre-placenta-feto: dficit en la perfusin uterina Se produce isquemia hipxica del espacio intervelloso con vasoconstriccin secundaria de las arteriolas vellositarias Primiparidad, anomalas de insercin placentarias, pre-eclampsia, HTA crnica etc.

 3. Malnutricin fetal secundaria a malnutricin materna: dficit nutritivo materno, malas condiciones de vida, anemia, hiperinsulinismo materno: hipoglicemias basales o post-prandiales, escasa ganancia de peso

Mecanismos etiopatognicos

Tipos de RCIU
Tipo I: intrnseco, armnico, simtrico o precoz Reduccin del potencial intrnseco de crecimiento Noxa determinante acta desde el principio de la gestacin, en el llamado estado de crecimiento hiperplsico Modifica: peso, talla y el permetro craneal 20-30%

Tipos de RCIU
Tipo II: Extrnseco, no armnico, asimtrico o tardo Insuficiencia vascular tero-placentaria Factores causales: ltimo trimestre: crecimiento hipertrfico, influye en el peso, no en talla y permetro craneal 70-80%

Caractersticas

Tipos de restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU)

Tipo I Tipo II Peso Peso, tamao y permetro craneal Armnica Intrnseco Precoz Eutrfico hipoplsico No armnica

Tipo III Peso y tamao

Parmetros antropomtricos afectados Morfologa general Origen Inicio Trofismo

Semi-armnica

Extrnseco patolgico Extrnseco (carencial) Tardo Semi -precoz

Desnutrido distrfico Hipotrfico (mal nutrido)

Morbilidad y mortalidad
Muerte fetal Asfixia intraparto Bronco aspiracin de meconio Hipoglucemia Policitemia e hiperviscosidad Hipotermia Desarrollo neurolgico anormal

Diagnstico Establecimiento temprano de la edad gestacional

Clasificar a la madre de bajo riesgo o de alto riesgo para RCIU

Diagnstico
Parte ms importante y difcil 50% libres de patologa asociada Antecedentes, patologas, poca ganancia de peso o hbitos de la paciente DATO FUNDAMENTAL: Discordancia entre las semanas de gestacin y el tamao uterino La medicin de la AU es el screening primario del RCIU

Diagnstico
Vigilancia antenatal de crecimiento: sospecha y confirmacin. Mtodos clnicos: AU menor de 2-3 cms, poca ganancia peso, disminucin del volumen de liquido amnitico, disminucin de movimientos fetales. Confirmacin: PA medido por USG Mtodo ms preciso

Diagnstico ecobiomtrico del RCIU

Dimetro vrtice-nalgas o CRL Crown-rump length : precoz y sensible El error mximo es de + 5 das , entre la 6 y la 14 semanas Dimetro biparietal a partir de la 13 14 sem Permetro ceflico Dimetros abdominales Permetro o rea abdominal Longitud del fmur

Conducta
Feto menor de 26 semanas: continuar en tero A las 32 semanas: riesgo de muerte fetal es mayor que el riesgo de muerte neonatal, esto puede ser indicacin de interrupcin de la gestacin La mayora recomienda parto a las 34 sem si se acompaa de oligohidramnios importante

Entre las 26 y 31 semanas:

Conducta

Tener recursos para controlar el crecimiento, vitalidad y maduracin pulmonar. Se decide con criterio individual no poblacional Se debe vigilar: salud fetal, edad gestacional, causa que provoc RCIU si es modificable o no, madurez pulmonar y su posible aceleracin y evolucin del crecimiento.

Conducta
Fetos pre-trmino Doppler que indica feto en buenas condiciones RCIU ms APP, toclisis solo si se puede controlar estrictamente el crecimiento fetal y se compruebe que ste no se detuvo El parmetro mas confiable para indicar terminacin del embarazo es la detencin del crecimiento del PA

Conducta
Conducta obsttrica antenatal Medidas generales Tratar patologa materna Administrar oxgeno Mejorar flujo tero placentario: reposo, agonista beta adrenrgicos, asa

Conducta
Trabajo de parto Alta incidencia de SFA Monitoreo fetal electrnico continuo Sangre capilar fetal El RCIU por si solo no es indicacin absoluta de parto por cesrea RN atendido por experto

Diagnstico del estado fetal

Mediante la evaluacin de los siguientes parmetros: Parmetros ecogrficos Parmetros cardiotocogrficos Parmetros doppler Perfil biofsico Parmetros bioqumicos

Pruebas de Bienestar Fetal Ante-parto

Riesgo de insuficiencia placentaria
USG
NST OCT

Perfil biofsico

Deteccin de Asfixia Fetal

Flujometra dopler de la arteria umbilical Parmetros bioqumicos: estriol, lactgeno placentario

Monitoreo fetal
Los patrones de cambio de la fcf, deben describir:
Lnea de base Variabilidad de la lnea de base Aceleraciones Desaceleraciones peridicas o episdicas Cambios o tendencias de la fcf: taquicardia o bradicardia

Consideraciones
FCF normal: 110-160 latidos por minuto Eleccin lnea base Cambios en la lnea basal: a) Variabilidad b) Aceleraciones c) Desaceleraciones: tempranas, tardas y variables Taquicardia Bradicardias

NST
Fcf en condiciones basales Analiza aceleraciones transitorias Busca bienestar fetal Complejidad de realizacin mnima Bien tolerada

No contraindicaciones

NST mayor de 26 Edad gestacional

Prueba sin estres
semanas Semi-fowler o DLI 2 h desde ltima ingesta Actividad materna sedentaria No uso de tabaco o sedantes Perodo de 20- 40 min

OCT
Valora la reserva respiratoria fetal antes del parto
Oxitocina

Estimulacin del Pezn

Valoracin 6 Contracciones:(3 en 10 minutos) Parmetro Gua: Desaceleraciones Tardas

Categora I Categora II Categora III

Contraindicaciones absolutas
Edad Gestacional menor de 27 28 semanas
Sospecha de Abrupcio de Placenta Embarazo Mltiple

Malformacin Fetal Incompatible con la vida


Ciruga Uterina (Tipo Clsica) APP

Placenta Previa
Oligo-hidramnios Severo Edad de 28 a 31 semanas RPM Malformaciones Fetales Cardacas o del

Monitoreo fetal Clasificacin de los trazos:

CATEGORIA I:
CATEGORIA II : CATEGORIA III:

Trazos normales
Trazos indeterminados Trazos anormales

Perfil biofsico
Consiste en una exploracin ecogrfica detallada de 30 minutos de duracin en la que se valoran, movimientos respiratorios, movimientos corporales, tono fetal, volumen de lquido amnitico Se incluye la reactividad de la FCF mediante registro cardio-tocogrfico = NST Detecta Salud Fetal

VARIABLE BIOFISICA

Perfil Biofsico
NORMAL ( 2 Puntos) > 1 de > 30 seg > 2 en 30 min > 1 mov. Flexinextensin > 2 cms

ANMALA ( 0 ) Puntos

Mov. Respiratorios Mov. Corporales Tono Fetal Lquido Amnitico

0 de > 30 seg. en 30 minutos < 2 en 30 minutos Flexin-extensin lenta < 2 cms

FCF

Categora I

Categora III

Perfil Biofsico Modificado Estudio de dos parmetros biofsicos:

Reactividad fetal: NST Volumen del lquido amnitico: ILA Suma en cms de la profundidad de los cuadrantes

Interpretacin clnica
10/10: Riesgo de asfixia fetal extremadamente raro 8/10: Con lquido Normal : crnico 6/10: 6/10: 4/10: 2/10: 0/10: Con LA normal: raro, posible asfixia fetal, repetir en 24 horas Con disminucin de LA: probable asfixia fetal Riesgo alto de asfixia Asfixia prcticamente segura Asfixia Segura Idem 8/10 : Con disminucin L.A.: Probable compromiso fetal

 NST, EVA, OCT no se ha demostrado fehacientemente su utilidad Los ndices IP, IR, SD reflejan la distribucin del flujo sanguneo INTERPRETACION Arteria umbilical los ndices se incrementan reflejando el aumento a la resistencia del paso de sangre por los vasos Cerebral media los ndices disminuyen, indicando un mayor aporte de sangre al rea cerebral Las arterias uterinas tambin aumentan la resistencia al flujo sanguneo, fundamentalmente cuando la causa de RCIU es una patologa vascular materna.

Doppler en RCIU

Doppler Arteria Umbilical Valor por arriba del P 95

Ausencia de distole Flujo diastlico reverso Se asocia a grave compromiso fetal como acidosis e hipoxia.