Cardiopata por ateroesclerosis coronaria.

Las enfermedades del corazn representan la primera causa de muerte en los adultos. De todas ellas la C x AC tiene la mayor proporcin. En el ao 2000, ocuparon el 15.7% La C x AC represento 64.1% (44,064) 33,453 (79.9%) fueron por IM
INEGI

Cardiopatas.
Cardiopata por ateroesclerosis coronaria... 45% Cardiopata Hipertensiva.25% Cardiopata Reumtica....23% Cardiopata Congenita Cardiomiopata .

Cardiopata por ateroesclerosis coronaria.

Cardiopata isquemica (P. Wood 1950) Cardiopata coronaria. Cardiopata arterial coronaria.

Cardiopata isquemica.
95% por ateroesclerosis coronaria. 5% otras etiologas como: Valvulopata aortica (estenosis o insuficiencia.) Cardiomiopatas. Fstulas coronarias congnitas. Ejercicio extremo Hipertensin descontrolada.

Ateroesclerosis coronaria.

No se conoce la causa Solo los factores de riesgo

Fisiopatologa.
Lesin inicial: el endotelio activado por los FR expresan adhesin y las molculas quimiotacticas atraen monocitos y linfocitos T y los lipidos extracelulares se acumulan en la intima. Etapa fibrograsa: monocitos se convierten en macrofagos y captan las lipoproteinas oxidadas, ahora son clulas espumosas, los leucocitos secretan citocinas que amplifican el reclutamiento, lo que causa migracin y proliferacin de la capa muscular.

Fisiopatologa.
Evolucin de la lesin: los mediadores inflamatorioscausan expresin de factor tisular, un potente procoagulante, y proteinasas que degradan la matrix y debilitan la placa. Ruptura de la capa fibrosa: se rompe en la parte ms delgada (hombro), lo que induce trombogenesis (tambin erosin endotelial) Etapa fibrosa avanzada; el trombo se reabsorbe y hay una respuesta cicatrizante, con lo que se acumula colgeno y crecimiento celular de la capa muscular
Libby 2001

Factores de riesgo para ateroesclerosis coronaria.

NO MODIFICABLES: Edad. Sexo >35 aos. >45 aos.

Herencia. (familiar en primer grado <55 a.)

Factores de riesgo
MODIFICABLES: MAYORES. HAS Dislipemia. (Colesterol, LDL, HDL, apoproteina a) Tabaquismo.

Factores de riesgo
DIABETES MELLITUS = EQUIVALENTE. MENORES. OBESIDAD. VIDA SEDENTARIA STRESS. USO DE ANTICONCEPTIVOS INGESTA ALTA DE CARBOHIDRATOS

Otros: (EMERGENTES.) (detonadores, o disparadores); eventos catastrficos, homocisteina, anion superoxido, infecciones crnicas, mecanismos inflamatorios, deficit estrogenico, etc.

Los 4 jinetes del Apocalipsis

El hambre, la peste, la guerra y la enfermedad.

Tabaquismo, hipertensin, hiperlipidemia, diabetes mellitus.

Cardiopata por ateroesclerosis coronaria.

Angina de pecho Infarto del miocardio.

Muerte sbita.
Cardiomiopata isquemica. Isquemia silenciosa.

Angina de pecho
Estable. Inestable
Prinzmetal.

isquemia
Por aporte. Disminucin en la ateroesclerosis coronaria. Por demanda. Ejercicio extremo, hipertensin. Cardiomiopata hipertrofica, fiebre, taquiarrtimias, cambios de temperatura, estrs emocional, uso de simpaticomimeticos, tirotoxicosis, insuficiencia cardiaca, descompensasin metabolica, poliglobulia, etc.

Angina de pecho estable.

La ms prevalente.
Poco recurrente Crnica. Tratamiento ambulatorio.

Angina de pecho estable.

Padecimiento actual: Dolor trax: breve dura menos de 30 min. Factores de riesgo.

Angor pectoris.
1.- Dolor retro-esternal (localizacin) 2.- Opresivo, constrictivo, urente. (carcter) 3.- Dura de 3 a 5 minutos. (duracin) 4.- Intenso grado III (intensidad) 5.- Se acompaa con sensacin de muerte. 6.- Difuso (no se puede sealar con un dedo) 7.- Irradia a brazo izquierdo y cuello 8.- Se desencadena con la actividad fsica o sus equivalentes (emocin, fro o post-prandrio) 9.- Calma con el reposo o nitritos.

Angor pectoris
NO ES ANGINA Cuando aumenta: Con los cambios posturales Con movimientos respiratorios Movimiento de las extremidades Con palpacin o digito-presin Cuando se seala con un dedo Cuando cede con el esfuerzo fsico Cuando cede con eructar o vomitar Cuando dura menos de un minuto Cuando dura ms de una hora o varios das.

Angor pectoris
NO ES ANGINA: Caractersticas del dolor:
cuchillo, sordo, agudo, punzante, estocada

Localizacin: en el rea submamaria izquierda Factores que provocan el dolor:

despus de terminar el ejercicio

Ataque de angina
NITRITOS. Dinitrato de isosorbide: Isorbid sublingual tabs 5 mg Isoket nebulizador Trinitrato de glicerilo (trinitrina) Nitroglicerina perlas sublinguales.

Angor estable.
Las caractersticas del dolor Antecedentes familiares (un familiar de primer grado con cardiopata coronaria, antes de los 55 aos.) Antecedentes personales: LOS FACTORES DE RIESGO.

Angor estable.
La exploracin fsica : NORMAL. En el momento del ataque (dolor) puede haber: galope auricular, soplo holosistolico en apex, diaforesis, palidez.

Angina estable.
As que el diagnstico fundamentalmente es por interrogatorio. Ahora procedemos a establecer un: Plan diagnstico. Plan teraputico Plan educacional.

Angina estable
Plan diagnostico. ECG reposo. (Normal 50%, isquemia, lesin y/o necrosis, arritmias.) Tele-torax. Normal o ligera cardiomegalia.

Laboratorio: BH, QS, Colesterol total, Trigliceridos. LDL y HDL.

Isquemia sub-endocardica.

Isquemia sub-epicardica

Angina estable.
OTROS ESTUDIOS. Prueba de esfuerzo. Monitoreo de Holter (ECG dinmico) ECOCG (ecocardiograma) Medicina nuclear Resonancia nuclear magnetica Coronariografia

Angina estable
Plan teraputico: Etiolgico

Sintomtico.

Objetivos del Tratamiento

Mejorar la supervivencia mediante la prevencin del infarto del miocardio y la muerte.
Atenuar los sntomas e incluso eliminar la isquemia

Angina Estable
Tratamiento. Modificar el estilo de vida. Nitritos. IECA Aspirina Beta bloqueadores. Angioplastia. (ACTP) By Pass.

Angina Estable
Modificaciones al estilo de vida. No fumar Obtener el peso ideal Dieta Normal Actividad fsica aerbica. Manejo del estrs.

Angina estable Tx.

Nitritos (vasodiltacin coronaria) Dinitrato de isosorbide (isorbid) tabs 10 y AP 40 mg. (1-1-0) Mononitrato de isosorbide (elantan) 20 y 30 mg; imdur 60 mg (1 x 1) Trinitrato de glicerilo dispositivos transdermicos: Nitro dur, nitra disc, nitro derm. 5 y 10 mg. (de 6 a 22 hs)

Angina estable Tx.

Betabloqueadores, metoprolol 100 mg; x 1, 1 x 1, 1 x 2 (disminuye la mortalidad) IECAs Enalapril 5 mg (evita la remodelacin ventricular) Antitromboticos; (evita la trombosis) Acido acetilsalicilico (aspirina protec 100 mg, disprina infantil 125 mg) Clopidogrel (plavix) tabs 75 mg

Angina estable
TRATAMIENTO QUIRURGICO ACTP (angioplastia coronaria transluminal percutanea) By Pass (derivacin o puente aortocoronario)

SICA
SICA = sndromes isquemicos coronarios agudos Angina inestable Infarto agudo del miocardio (IMsEST, IMcEST, con Q y sin Q)

Angina inestable.
Mas recurrente.(diario o varias veces al da) Mas prolongada (5 a 10 min) Mas grave. (pre-infarto) De reciente inicio. (menos de 3 meses) Existe placa inestable Tx Hospitalario.(como infarto del miocardio, excepto por la reperfusin.)

Angina inestable.
De reciente inicio De patrn cambiante Rpidamente progresiva e incapacitante Refractaria o sndrome intermedio Post-infarto

Angina inestable.
Clasificacin de la Sociedad cardiovascular canadiense.__________ I.- Angina solo con esfuerzos extenuantes, extremos o prolongados II.- Discreta limitacin de sus actividades diarias, angina de medianos y grandes esfuerzos III.- Limitacin para las actividades diarias, que previamente realizaba. Angina de pequeos esfuerzos IV.- Incapacidad para realizar cualquier actividad fsica y angina en reposo.

Angina inestable. Braunwald

Por la severidad de los eventos de angor Clase I: angina inestable de inicio en los ltimos 60 das, severa o acelerada, pero sin eventos en reposo. Clase II: angor en reposo en el ultimo mes, pero sin eventos en las ultimas 48 horas. Clase III: angor en reposo por lo menos un evento en las ultimas 48 horas.

Angina inestable. Braunwald

Por causa: A: secundaria: aquellas condiciones extracardiacas que favorecen o determinan la isquemia miocardica (anemia, descontrol hipertensivo, tirotoxicosis, fiebre, etc.) B: primaria: donde la causa radica en una reduccin del flujo sanguneo, en ausencia de causas extracardiacas. C: post-infarto (48 horas a 3 semanas despus del infarto agudo)

Angina inestable. Braunwald

Por el tipo de tratamiento: 1. sin tratamiento antianginoso o tratamiento mnimo 2: tratamiento suboptimo o estndar: vasodilatador oral, beta bloqueador, calcioantagonista, acido acetilsaliclico 3: con tratamiento optimo: vasodilatadores endovenosos, anticoagulantes, antitromboticos, calcioantagonistas, beta bloqueadores.

Angina inestable. Braunwald

Por datos que aporta el ECG: a.- presencia de alteraciones electrocardiogrficas en el segmento ST y/o en la onda T, durante los eventos de angina. b.- sin cambios electrocardiogrficos.

Estratificacin del riesgo

Angina de alto riesgo: angor prolongado >20 min, de difcil control o pobre respuesta a vasodilatador Con EPA o deterioro hemodinamico Soplo IM de novo Galope ECG cambios transitorios Elevacin marcadores de necrosis

Estratificacin del riesgo

Angina de riesgo intermedio Angor prolongado que responde a vasodilatador o en reposo <20 min. Edad >70 aos Procedimiento o evento CV previo Exploracin fsica normal ECG cambios en T Troponina <0.1 ng/ml

Estratificacin del riesgo

Angina de riesgo bajo: Angina no prolongada, ni en reposo Exploracin normal Sin cambios en ECG Marcadores de necrosis negativos.

TIMI
TIMI = thrombolysis in myocardial infarction Edad > 65 aos Mas de 2 factores de riesgo EAC con obstruccin >50% Aspirina previa en la ultima semana Angina severa en las ultimas 24 horas Cambios en el ST (desnivel > 0.5 mm) Elevacin de marcadores bioqumicos

Estratificacin del riesgo

GRACE = global registry of acute coronary events Edad FC PAS Clase KK Creatinina Antecedentes de RCP ECG cambios ST enzimas

Estratificacin del riesgo

Elevacin del pptido natriurtico cerebral Medido como pptido natriuretico tipo cerebral o N terminal pro BNP) como dato de disfuncin miocardica Tambin es un factor predictor de muerte en estos pacientes.

Tratamiento de SICA
Hospitalizacin en UCIC Monitorizacin PVC O2 Vasodilatadores (nitritos) Antitromboticos (heparina, aspirina, tirofiban) Reduccin del consumo de O2 (beta bloqueadores, no dihidropiridias, Estatinas Manejo invasivo (ACTP y by pass)

Angina de Prinzmetal
De madrugada. Es por espasmo, no hay ateroesclerosis Fumadores Mujeres, menores de 50 aos. Ms prolongada (10-20 min) Hay supradesnivel ST en el ataque, el ECG se normaliza al terminar el dolor. Coronariografa normal Espasmo con ergonovina. El espasmo sede con BCC (nifedipina)

Infarto del miocardio.

Etapa Pre-Hospitalaria.

Etapa Hospitalaria.

Infarto del miocardio.

Etapa Pre-Hospitalaria. Dolor de trax sospechoso de angor acudir de inmediato al Hospital. Si presenta perdida de la conciencia RCP En ambos casos el traslado. En ambos casos el proceso de admisin.

Infarto del miocardio

Fase pre-hospitalaria Si presenta perdida de la conciencia y no se recupera, esta en paro cardiaco (sincope cardiaco) y entonces hay que iniciar la RCP

Infarto del miocardio.

Etapa Hospitalaria. NO COMPLICADO

COMPLICADO.

Infarto del miocardio.

60 % mueren en la primera hora. 70-80% con dolor tpico o atpico de angor. 20-30% sin dolor. (diabticos, hipertensos, mujeres, ancianos, negros)

Infarto del miocardio.

Angor y. SINTOMAS DEL SIMPATICO: Sudoracin, palidez, boca seca, taquisfigmia, TA alta SINTOMAS DEL PARASIMPATICO: Nausea, vomito, bradisfigmia, TA baja.

Infarto del miocardio

La exploracin fsica: Es normal en el infarto no complicado

Infarto del miocardio.

El diagnstico se establece con: Datos clnicos: el dolor (angor) Datos del ECG Datos de las enzimas.
Imagen y patologa.

Infarto del miocardio.

Electrocardiograma. Con elevacin del ST (Con Q) Sin elevacin del ST (Sin Q) BRIHH, reciente.

Infarto del miocardio

ENZIMAS: CPK (BB, MM, MB) 3-8 hs a 48-72 hs (<50 u) CPK-MB (<10 u) 24 - 48 hs a 8 a 14 das TROPONINA T. (3-6 hs a 10-14 das) (<0.1ng/ml) MIOGLOBINA. (1-4 hs a <24 hs DHL (5 iso-enzimas) corazn, pulmn, eritrocitos, msculo esqueltico e hgado) 12 hs a 10 das (<250 us) TGO (aspartato aminotransferasa) (hgado, corazn, msculo esqueltico) 24 hs a 72 hs (<50)

PCR alta sensibilidad.

Marcador del riesgo cardiovascular. Reactante de fase aguda, que se produce en el hgado en respuesta a las citocinas inflamatorias (IL-6) Modula las funciones de los poplimorfonucleares y estimula la produccin del factor tisular de clulas monocucleares Uno de los iniciadores de la coagulacin. Se asocia a un aumento de la mortalidad a 1-2 aos, despus del evento agudo (SICA)

Tx infarto del miocardio

Tratamiento de urgencia Reperfusin Medidas generales Medicamentos.

Tx infarto del miocardio

Tratamiento de urgencia. (MONA)

Morfina (5 mg I:V: cada 5 min) Oxigeno (3 lts por min) Nitritos (sublingual 5 mg o IV en dolor) Aspirina. (100 mg)

Marcadores de mal pronostico

Proteina C reactiva (>1.0 mg/dl) Troponinas (>0.1 ng/ml) Fibrinogeno (>400-500 mg/dl) Leucocitos (>12,000) Mieloperoxidasa (>200 pM) Peptido natriuretico N-terminal procerebral. (>906 ng/L y 1345 ng/L)

Tx infarto del miocardio

REPERFUSION ACTP (angioplastia) primaria. (de inmediato)

Trombolisis. (una hora) Se debe iniciar entre 4-6 hs, hasta 12 horas despus del infarto) Convierten plasminogeno en plasmina.

ACTP (angioplastia)
Primaria (directa): cuando no ha recibido fibrinolisis. De rescate: cuando la fibrinolisis fallo Facilitada: cuando se usan los inhibidores de los receptores IIb, IIIa de las plaquetas como: abciximab, tirofiban o eptifibatida Con o sin stent. (prtesis endovasculares)

Tx infarto del miocardio

ESTREPTOQUINASA Es antigenica porque se obtiene del strep. Beta del grupo C No requiere heparina Solamente aspirina (80-150 mg/ da) Hay menos retrombosis que con tPA Se administra: 750,000 en 20 min IV y otros 750,000 us en 40 min No se da si hay hipotensin o choque.

Tx Infarto del miocardio

ACTIVADOR DEL PLASMINOGENO No es antigenica, porque se obtiene con tecnologa recombinante de ADN Se da con heparina y despus AAS mps. 100 mg, se administra: 15 mg en bolo, 50 mg Infusin en 30 min y los ultimos 35 mg en otros 30 min. La heparina se da: 5,000 us en bolo y 1,000 us por hora. El TPT debe estar a 2-2 veces el testigo Hay ms retrombosis que con STK

Clasificacin TIMI
CORONARIOGRAFIA DESPUES DE LA REPERFUSION 0 = Ausencia de reperfusin 1 = Perfusin mnima (paso escaso del material de contraste) 2 = Perfusin incompleta (paso lento del material de contraste) 3.- Perfusin normal (arteria permeable con flujo normal.)

Signos de reperfusin
Paciente estable Disminuye el supradesnivel ST
Presencia de extrasistoles ventriculares aisladas o bigeminadas.

Complicaciones y seguridad
De la terapia fibrinolitica: La hemorragia es la complicacin mas temida, la mayora son menores y 70% en el sitio de la puncin. La hemorragia intra-craneal es la complicacin ms seria y peligrosa. El riesgo de esta ultima aumenta con: >65 aos, femenino, peso < de 70 Kg, HAS y tPA

Contraindicaciones:
ABSOLUTAS: EVC hemorrgico y de fecha reciente < 6 meses. Dao al SNC o neoplasia cerebral Trauma mayor reciente/ciruga/dao cerebral <3 meses. SGI en el ultimo mes Discrasia sangunea conocida Diseccin aortica. Relativas: ICT <6 meses Anticoagulacin Embarazo o parto inmediato (1 semana) Sitios de puncin no accesibles a la compresin RCP traumtica HAS >180 Hepatopata avanzada Endocarditis infecciosa Ulcera pptica.

Medidas generales.
Reposo absoluto en cama 24-72 hs Dieta: ayuno, lquidos y blanda. Cuidados de enfermera. Monitorizacin continua Vendaje de piernas o medias elsticas. Laxantes. Tranquilizantes

Manejo del reposo-actividad.

1a semana UCIC, UC intermedios y sala Gral. En Hospital (prueba esfuerzo sub-mxima) 2a semana En su cuarto solamente 3a semana Puede estar en una planta 4a semana puede subir escaleras 5a semana puede salir a la calle una manzana. 6a semana puede salir en auto y caminar 10-15 min. 7a semana: Puede caminar 15-20 min 8a semana puede ir a su trabajo de visita. 9a semana Alta previa prueba esfuerzo mxima.

Infarto del miocardio.

MEDICAMENTOS Beta bloqueadores. Aspirina IECA Nitritos. Astatinas.

Infarto del miocardio

COMPLICACIONES. ELECTRICAS: Arritmias. (95%) MECANICAS: Falla de bomba.(70%) Trombo-embolicas: sistmica y pulmonar Pericarditis. (15%)

Infarto del miocardio.

ARRITMIAS. Extra-sistoles ventriculares, taquicardia ventricular y fibrilacin ventricular. Fibrilacin auricular. Bloqueo de rama Bloqueo AV. Otras.

Infarto del miocardio.

ANTI-ARRITMICOS. Clasificacin de Vaughn-Williams. 1.- a.- bloqueador del sodio, marcada inhibicin del canal, repolarizacin alargada: Quinidina, procainamida y disopiramida b.- bloqueador del Na, inhibicin, repolarizacin acortada: Lidocaina, mexiletina, fentoina, tocainida c.- bloqueador del Na, inhibitorio, no cambia repolarizacin: Propafenona, flecinida, moricicina. 2.- Fase IV, corriente de despolarizacin, canal de ca. no cambia repolarizacin. Beta bloqueadores (metoprolol) 3.-corriente de repolarizacin del K, repolarizacin muy prolongada. Amiodarona. Bretilio. 4.- BCC en el nodo AV. No cambia repolarizacin. (verapamil), diltiazem Similares a los IV. Apertura canales de K,( hiperpolarizacin) no cambia repolarizacin: Adenosina. ATP

Infarto del miocardio

FALLA DE BOMBA. Ruptura de corazn de pared libre, de septum y de cuerda tendinosa. Insuficiencia cardiaca: Izquierda (EPA), Derecha por IM de VD, Crnica = discinesia, aneurisma ventricular. Choque cardiogenico.

Infarto del miocardio.

Clasificacin de KILLIP-KIMBALL I.- Sin insuficiencia cardiaca, aunque tenga otra complicacin (arritmia por ejemplo) mortalidad <1%. II.- Disnea, estertores, galope. La teletorax y el Swan-Ganz son de ms utilidad. (HVCP I-II), Mortalidad de 10%. III.- Edema pulmonar agudo clnicamente (HVCP III-IV) mortalidad 40-50% IV.- EPA + choque cardiogenico. Mortalidad 8090%

Infarto del miocardio

Ruptura de pared libre del ventrculo izq. Desarrolla hipotensin y bradicardia severa. Muere en 3-4 minutos. La nica posibilidad de salvarlo es ciruga a corazn abierto y en tanto llega al quirfano necesita venoclisis por los 4 miembros y lquidos a la velocidad de 2 lts, en 10 min.

Infarto del miocardio.

Ruptura de septum interventricular. Desarrolla insuficiencia cardiaca (EPA) y un soplo de CIV (holosistolico en 4EII) La mortalidad a una semana es de 70% La mortalidad a un mes es de 90% Se repara el septum con ciruga.

Infarto del miocardio.

Ruptura de cuerda tendinosa. Desarrollo insuficiencia cardiaca (EPA) y un soplo de IM (holosistolico en apex, irradiado a axila) La mortalidad a una semana es de 70% La mortalidad a un mes es 90% Se repara el aparato valvular mitral con ciruga.

Infarto del miocardio.

INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA. Desarrolla un cuadro de edema pulmonar agudo (disnea, tos y ansiedad) Estertores, galope, taquicardia, hipotensin, etc. Se controla con IECAs, diurticos e inotropicos (no digital)

Infarto del miocardio.

Insuficiencia cardiaca derecha. Se debe a infarto del ventrculo derecho Es una extensin de un IM diafragmtico. La zona de lesin se observa en V4D Cuadro agudo de insuficiencia cardiaca derecha (ingurgitacin yugular, edemas, y hepatomegalia.) Se controla con IECAs, diurticos, e inotropicos.

Infarto del miocardio

DISCINESIA. Hipocinesia, acinesia o contraccin paradjica. Persistencia del supradesnivel ST ECOCG es el mejor mtodo diagnostico. Mejora con el tiempo.

Infarto del miocardio.

ANEURISMA VENTRICULAR. Persistencia del supradesnivel ST Angor post-infarto. ECOCG muestra el aneurisma. Anticoagulante si es de importancia Ciruga (aneurismectomia) si es grande.

Infarto del miocardio.

Choque cardiogenico. Insuficiencia de la circulacin tisular (capilar) (hipoperfusin tisular) Se desarrolla al 2o o 3er da post-IM Se presenta cuando hay una perdida real o relativa mayor al 30% del volumen sanguneo. (1.5 lts de sangre) La mortalidad es del 80-90%

Infarto del miocardio.

TIPOS DE CHOQUE: *CARDIOGENICO. *HIPOVOLEMICO. *SEPTICO. *Neurogenico *Anafilactico. *Etc.

Infarto del miocardio

Choque cardiogenico: Infarto del miocardio extenso (>40%) Anciano Mujeres (diabticas) Infartos previos.

Infarto del miocardio

Choque cardiogenico Fisiologa de la circulacin capilar: la sangre fluye a los capilares de manera intermitente 3-5 veces por min. Y la circulacin continua por los shunts (cortos circuitos AV) Hay un esfnter pre-capilar que se abre con 02, CO2, Na, simpatico,etc

Infarto del miocardio

Choque cardiogenico. En el cerebro el CO2 abre el esfnter. En la piel el simptico cierra el esfnter. En el pulmn el 02 cierra el esfnter En todos los tejidos el 02 abre el esfnter. En los riones el Na abre el esfnter. El esfnter pre-capilar se abre y cierra con otras substancias: histamina, serotonina, bradicinina, AMP,ADP, K, etc.

Infarto del miocardio

Choque, diagnstico: Hipoperfusin cerebral: Alteracin de la conciencia Hipoperfusin visceral: oliguria. Hipoperfusin periferica: retardo en el llenado capilar.

Infarto del miocardio

Choque fro (hipovolemico y cardiogenico) y caliente (sepsis) Fro: hipotensin, hipotermia, diaforesis, taquicardia, piel fria, humeda, pulso filiforme, etc.

Caliente: Hipertensin, fiebre, taquicardia, piel caliente, seca y roja, pulso lleno, etc.

Infarto del miocardio.

Choque cardiogenico: Alteracin de la conciencia. (excitacindepresin) Oliguria (diuresis <0.5 ml por min) Retardo del llenado capilar (> de 1 seg.) Hipotensin, hipotermia, taquicardia, piel humeda y pegajosa, etc. Indice cardiaco <2.2 L/min/m2 SC Presin en cua >18 torr Diferencia AV de O2 > 5.5 ml/dl

Infarto del miocardio

Manejo:

TUBOS: Sonda foley Cateter nasal para O2 Cateter arterial Cateter venoso (swan-ganz) Sonda naso-gastrica ?

Infarto del miocardio

Parametros: Cargas de liquidos (glucosada 5%) 200ml/10 min Orina <0.5 ml/min PAM <60 torr P cua <15 torr

Infarto del miocardio

Despus liquidos en calidad (albumina) Bomba de contrapulsacin aortica
Ciruga de corazn.

Infarto del miocardio

TROMBO-EMBOLIA Pulmonar (de venas de las piernas a la arteria pulmonar) Sistmica.(del corazn a la circulacin sistemica) cerebro, brazos, piernas.

Infarto del miocardio.

PERICARDITIS. El dolor es diferente. Los cambios del ECG son diferentes. No hay alteracin de las enzimas. El tratamiento es con AAS.

MUERTE SUBITA.
Prevencin primaria: El perfil del paciente: Personalidad tipo A (prisa, agresividad y objetivos mal definidos.) Factores de riesgo.

Si ya se present, RCP.

Si quiere tener un infarto, siga estas instrucciones:

1.- Anteponga el trabajo a todo, la salud es cosa secundaria. 2.- Trabaje diariamente hasta altas horas. no olvide trabajar sbados, domingos y das festivos. 3.- Si sale temprano de su oficina no olvide llevar a su casa un portafolio con papeles, esto le permitir en la comodidad de su hogar repasar todos los problemas del da. 4.- Siempre ofrzcase de voluntario para ms trabajo. 5.- Acepte todas las invitaciones a desayunos, comidas, ccteles, cenas, etc.

Si quiere tener un infarto, siga estas instrucciones

6.- Nunca coma tranquilamente, procure hablar de negocios y problemas a la hora de comer. 7.- Las diversiones son perdida de tiempo y dinero. 8.- No tome periodos largos de vacaciones. 9.- No delegue responsabilidades, sea el que lleve toda la carga. 10.- Procure que su alimentacin contenga muchas grasas, y fculas. Recuerde que la gente gorda generalmente es agradable. 11.- Fume cuando menos una cajetilla de cigarrillos diariamente, recuerde que la gente importante fuma mucho.

Cardiomiopata isquemica.
Insuficiencia cardiaca (izquierda o derecha)

Arritmias. (EV, BR, Bloqueo AV, fa, etc.)

Cardiomiopata isquemica.
Electrocardiograma: Isquemia, lesin y/o necrosis. Radiologa: Cardiomegalia *Ecocardiograma: Disminucin de la contractilidad.

Cardiomiopata isquemica.
Tratamiento: Nitritos. Beta bloqueadores IECA Aspirina.

Isquemia silenciosa.
Tipo I Asintomtico Con factores de riesgo Isquemia demostrada por ECG, ECOCG

Isquemia silenciosa.
Tipo II Ya tiene establecido el diagnstico de Cardiopata isquemica. (angor, IM) Asintomtico. Isquemia en el ECG, ECOCG, etc.