UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CANCER DE CERVIX

DOCENTE: Dr. Gamboa ALUMNA: Roxana Vsquez Montenegro

EMBRIOLOGIA CERVICAL Y SU RELACION CON LA NEOPLASIA CERVICAL:

Al cabo de las 8 sem:

Los conductos de WOLFF o MESONEFRICOS del feto femenino, han alcanzado el seno urogenital para abrirse en el mismo

A las 10sem:

Comienzan a fusionarse entre si los conductos de MULLER o PARAMESONEFRICOS, para formar una sola estructura que llega al seno urogenital. Los conductos fusionados de MULLER originan: EL CUELLO UTERINO

Histologa del Cuello Uterino:

Cuello Cuello uterino uterino Exocrvix Exocrvix Exocrvix Endocrvix

Epitelio escamoso Epitelio escamoso escamoso Epitelio estratificado estratificado estratificado no queratinizante no queratinizante queratinizante no

Epitelio cilndrico

Unin escamoso-cilndrica

Epitelio Escamoso Estratificado no Queratinizado

1. Capas celulares 15 a 20 2. Color epitelio original rosado - neoformacin metaplsica rosado blanquecino 3. Las clulas de las capas intermedia y superficial contienen glucgeno en su citoplasma signo de maduracin normal y desarrollo del epitelio escamoso. 4. Maduracin estrgeno. 5. Menopausia, clulas no maduran, epitelio delgado y atrfico, plido, con manchas petequiales subepiteliales.

Epitelio cilndrico

1.
2. 3. 4. 5.

Capa celular nica clulas altas, con ncleos oscuros, cerca de la membrana basal. Color rojizo. Lmite superior fusin con epitelio endometrial. Lmite inferior fusin con el epitelio escamoso en la unin escamoso-cilndrica. Cubre un grado variable del exocrvix edad, el nmero de partos y el momento hormonal de la mujer, fecunda o menopusica.

Epitelio cilndrico

1.
2. 3.

Forma pliegues longitudinales mltiples proyecciones papilares. Forma invaginaciones en el estroma cervical criptas endocervicales (5 - 8mm). no se produce glucognesis ni mitosis.

Unin escamoso-cilndrica (UEC)

1. Ubicacin relacin al orificio cervical externo edad, el momento del ciclo hormonal, los traumatismos del parto, el uso de anticonceptivos orales o el embarazo. 2. Cuello uterino se hincha y agranda y el conducto cervical se alarga eversin del epitelio cilndrico de la parte inferior del conducto cervical hacia el exocrvix ectropin o ectopia. 3. La accin del tampn del moco (clulas cilndricas) se perturba con entorno vaginal cido destruccin y reemplazo del epitelio cilndrico por epitelio escamoso metaplsico neoformado.

HISTOQUIMICA DEL EPITELIO CERVICAL:

1.

CAPA BASAL: Rica en nucleoprotenas

2.

CAPA INTERMEDIA: Rica en glucgeno

CAPA SUPERFICIAL: Rica en mucopolisacridos neutros y glucgeno

3.

DEFINICIN
Es la neoplasia maligna que afecta el cuello uterino (Exo y Endocervix ), llegando a comprometer rganos plvicos y en algunos casos puede comprometer rganos distantes.

EPIDEMIOLOGIA:

De acuerdo a Globocan 2008, a nivel mundial el Ca de cuello uterino es el 3ro en frcia en mujeres (530 mil nuevos casos, 13,6% del total) y el 7mo ms comn a nivel general entre hombres y mujeres. El 85% de los casos registrados se producen en los pases en desarrollo

La prevalenca mxima se encuentra entre los 40 y 55 aos de edad.

Solo el 10% de los pcts son < de 35 aos.

EN EL PERU:

De acuerdo a Globocan 2008, en el Per habran ocurrido 4,142 casos en ese ao, representando una tasa de incidencia estandarizada de 37.1 casos por 100,000 mujeres; del mismo modo se estima que fallecieron 1,646 pacientes por esta causa. Podemos deducir que slo el 20% de los casos ocurren en el rea de Lima Metropolitana. La casustica del INEN revela que en los ltimos aos se recibe en promedio 1,600 casos de cncer de cuello uterino infiltrante, siendo los estadios II y III los predominantes en frecuencia. Finalmente, el indicador de Aos de Vida Saludable Perdidos (AVISA) reportado en el estudio de carga de enfermedad para el Per sita al cncer de cuello uterino como la enfermedad que causa la mayor cantidad de prdidas por cncer en mujeres con 44,924 AVISA slo en un ao.

FACTORES DE RIESGO:
Infeccin por HPV. Infeccin por HIV. Hbito de fumar. Uso de anticonceptivos orales Nivel socioeconmico bajo. Inicio de relaciones sexuales antes de los 18 aos. Promiscuidad sexual. Pldoras anticonceptivas . Dietilestilbestrol (DES). Alimentacin. Embarazos mltiples. Antecedentes familiares de cncer del cuello uterino .

FACTORES DE RIESGO USO DE ANTICONCEPTIVOS ORALES

Uso mayor de 5 aos Estudio de casos y controles IARC:

Mujeres PVH+ usuarias de ACO OR 1.42 para Cis y 2.45 para Ca Crvix

Relacin Adenocarcinoma Mecanismos:

Incrementada exposicin de zona de transformacin Incremento de la proliferacin y transcripcin celular

FACTORES DE RIESGO MULTIPARIDAD

Dinamarca: 2 o ms embarazos 80% riesgo Cis Schifmann: RR 3.0 4 o ms embarazos Mecanismo: trauma, factores hormonales, inmunolgicos y nutricionales

FACTORES DE RIESGO TABAQUISMO

Riesgo 2 veces mayor entre fumadoras Mecanismo:

N-nitrosaminas en moco cervical Carcinognesis Inmunosupresin

FACTORES DE RIESGO ESTATUS ECONOMICO BAJO

Se ha demostrado que un estatus socioeconmico bajo es un factor de riesgo muy significativo en el desarrollo del cncer cervicouterino o cervical. Esto es debido al efecto que tiene el mismo sobre los recursos educativos y mdicos.

FACTOR DE RIESGO Exposicin a dietilestilbestrol (DES)

1.

2.

3.

DES es un estrgeno sinttico utilizado entre los aos treinta y los setenta para reducir las complicaciones durante el embarazo. El uso de esta droga se suspendi despus de haberse demostrado que poda perjudicar al beb durante su desarrollo. El riesgo aumentado de desarrollar cncer cervical es slo uno de los posibles efectos del DES en mujeres expuestas al mismo mientras se desarrollaban en la matriz o tero de sus madres.

VIAS DE DISEMINACION DEL Ca de cervix:

1. 2. 3.

Por extensin directa Va linftica. Va sangunea.

Para el estudio de extensin, es posible realizar: urografa intravenosa, una citoscopia, un TAC o una RM. Los casos con diseminacin vascular pueden dar lugar a: metstasis pulmonares, lo que ocurre en el 5% de enfermedades avanzadas.

ETAPAS EVOLUTIVAS HACIA EL CARCINOMA DE CERVIX

TIPOS HISTOLOGICOS:

Sintomatologa
Sintomatologa

EL CANCER IN SITU : Asintomatico

METRORRAGIA

HEMORRAGIA POST COITAL HEMORRAGIAS EN POST MENOPAUSICAS

HEMORRAGIA IRREGULAR

Sintomatologa
CASOS AVANZADOS

FLUJO VAGINAL

Anemia

* Aspecto variable . * Puede ser sanguinolento y/o purulento * Si esta infectado el tumor es sanioso y ftido ( grmenes anaerobios)

Se da con el tiempo y por las perdidas abundantes y persistentes de sangre

SINTOMAS POR PROPAGACION DEL TUMOR

EXAMEN FISICO
Puede palparse ganglios linfticos supraclaviculares e inguinales para ver enfermedad metastasica

Es necesario el tacto rectal : Evala consistencia y tamao del cuello uterino

Sntomas por Propagacin del Tumor

Celular pelviano

Venosos y Linfticos

Urinarios

rectales

Dolor en ingle y Pliegue glteo Dolor tipo Citica Dolor a predominio nocturno, constante e Intolerable.

La obstruccin de plexos venosos y la invasin y destruccin de ganglios linfticos ocasiona cianosis, edema de miembros inferiores, vulva y vecinales .

Polaquiuria Hematuria Piuria Fistulizacion vesicovaginal Compresin uretral / hidronefrosis / pionefrosis

Son tardios : / proctorragia /tenesmo / fistulizacion rectovaginal

ESTADIFICACION FIGO:

DIAGNSTICO
Pap alterado debe tener colposcopa 2. Sintomatologa: a. Sangrado vaginal b. Flujo vaginal c. Asintomtica 10% d. Otros: dolor plvico, inguinal o sacro, alteraciones urinarias, hematuria, oliguria 3. Biopsia de lesiones evidentes
1.

TRATAMIENTO:
Estadio 0 (carcinoma in situ, CIS):
Generalidades: Corresponde a la lesin que abarca el 100% del espesor del epitelio cervical. No debe haber invasin del estroma cervical. El compromiso glandular no indica severidad del proceso.

Tratamiento: La terapia a elegir depender del deseo de fertilidad de la paciente as como de las posibilidades de un adecuado seguimiento en los casos en que se prefiera efectuar un tratamiento conservador. Se debe realizar un cono y estudio del canal cervical.

En ciertos casos se puede plantear el uso de asa electroquirrgica (LEEP): Las lesiones y el lmite escamo-columnar son completamente visibles a la colposcopa. No hay evidencia de compromiso endocervical. Hay correlacin colpocitohistolgica. No hay evidencia de enfermedad invasora. Si el cono es insuficiente, es decir que el borde de seccin quirrgico est cercano al borde de la lesin (< 3 mm) o se encuentre comprometido, hay alternativas: Realizar un nuevo cono si el remanente de cuello lo permite. Histerectoma total en aquellas pacientes en que no sea prioritario conservar la fertilidad. Seguimiento estricto con estudio colposcpico y bipsico seriados.

TRATAMIENTO: Estadio I A1:

Generalidades: El Dx se debe efectuar por cono que descarte una lesin mayor. Tratamiento: Si el borde de seccin est alejado del borde de la lesin el cono puede ser considerado como teraputico. Si la paciente no desea fertilidad y, adems, no existe la posibilidad de un adecuado seguimiento, se debe plantear la posibilidad de una histerectoma simple extrafascial como Tx definitivo. Si el cono ha sido insuficiente corresponde efectuar una histerectoma radical modificada, ya que la profundidad de invasin an est indeterminada. No se plantea como parte del procedimiento la linfadenectoma, puesto que la probabilidad de linfonodos pelvianos comprometidos es de 0.5% aproximadamente.

TRATAMIENTO: Estadio I A2:

Generalidades: En estos casos se ha encontrado hasta un 8% de metstasis ganglionar pelviana, por lo que se debe efectuar una linfadenectoma pelviana y no cabe aqu considerar terapias conservadoras que mantengan la fertilidad. Para la lesin central el tratamiento mnimo es la histerectoma radical ms linfadenectoma pelviana.

TRATAMIENTO: Estadio I B:
Generalidades:

La divisin de esta etapa se justifica por el hecho que lesiones < o iguales a 3 cm de dimetro > tienen una baja incidencia de metstasis linftica pelviana (21%), as como bajo % de compromiso microscpico parametrial, por lo cual son susceptibles de ser tratadas primariamente con ciruga. En cambio, en lesiones de > tamao, debido a la > frecuencia de compromiso linftico pelviano (35%) o parametrial, es preferible iniciar el Tx con radioterapia y reservar la Cx para aquellos casos en que exista respuesta parcial o nula a aqulla.

Tratamiento: I B 1:

El Tx primario debe ser la histerectoma radical + linfadenectoma pelviana. Se efectuar radioterapia complementaria slo en aquellos casos en que la anatoma patolgica revele metstasis ganglionares pelvianas, compromiso microscpico parametrial o mrgenes de seccin cercanos o insuficientes. Se efectuar radioterapia como Tx primario en aquellos pacientes con contraindicacin mdica para efectuar Cx.

Tratamiento:I B 2:

Se efectuar radio-quimioterapia en forma primaria, la cual consiste en radioterapia externa a pelvis con Cisplatino semanal + braquiterapia (terapia intracavitaria). Una vez finalizada la radioterapia externa con quimioterapia concomitante semanal y efectuada la primera braquiterapia, estos pacientes se evalan en comit para decidir si corresponde una segunda aplicacin de cesio intracavitario o Cx complementaria, la cual se efectuar en todos los casos en que la respuesta a la radioterapia no sea completa (reduccin clnica del tumor <50% de su tamao inicial). Tambin se efectuar Cx complementaria en los casos en que no se logr realizar braquiterapia por estenosis cervical infranqueable o por expulsin o retiro prematuro del dispositivo de braquiterapia. En estos casos la Cx complementaria corresponde a una histerectoma radical modificada, con el objetivo de extirpar con seguridad la lesin central.

TRATAMIENTO: Estadio II A:

Generalidades:

Dentro de este grupo podemos tener 2 tipos de pacientes.

El primero corresponde a aquellas en las cuales el compromiso vaginal es inicial, extendindose el tumor en forma incipiente a alguno de los fondos de saco vaginales y en que la lesin cervical es de pequeo volumen, denominndose como IIA mnimos.

En estos casos se podr hacer manejo quirrgico: histerectoma radical + linfadenectoma pelviana o ir a un Tx de radioterapia primaria y evaluacin posterior.

En tanto, el resto de las lesiones de esta etapa tienen como Tx primario la radioterapia externa pelviana concomitante con quimioterapia (Cisplatino 40 mg por metro cuadrado de superficie corporal una vez por semana) + braquiterapia seguidos de una evaluacin. Este esquema de Tx se aplica de igual forma para las etapas mayores, hasta la etapa IV A (tumores cervicales localmente avanzados).

TRATAMIENTO: Estadio II B Y III B:

El tratamiento es:

RADIOTERAPIA EXTERNA + QUIMIOTERAPIA CONCOMITANTE.

TRATAMIENTO: Estadio IV A:
Generalidades: Extensin de la enfermedad hacia recto o vejiga, se debe certificar el compromiso del rgano mediante biopsia, una rectoscopia que describa compromiso extrnseco por compresin sin compromiso de mucosa rectal o sin biopsia rectal que lo compruebe no es Etapa IV A. as mismo una cistoscopa que describa compresin extrnseca vesical o edema buloso vesical, no corresponde a etapa IV A y se debe demostrar compromiso vesical por biopsia.

Tratamiento: hay dos alternativas: Casos en los cuales el compromiso rectal o vesical es inicial y la enfermedad en crvix es de pequeo volumen y no existe compromiso de parametrios,(es decir en lesiones centrales de pequeo volumen):

Se les podr ofrecer un Tx Qx: EXENTERACIN PELVIANA ANTERIOR, POSTERIOR O TOTAL si la enfermedad compromete vejiga, recto o ambos respectivamente.

El resto de las pacientes en esta etapa en que no se pueda ofrecer un Tx Qx primario ir a radioquimioterapia.

TRATAMIENTO: Estadio IV B:
Generalidades:

El manejo es solo de tipo paliativo, considerando tanto terapia de tipo mdico orientada al manejo del dolor y manejo general del enfermo como el manejo del tumor y sus secuelas. Para lo cual se puede utilizar radioterapia en casos seleccionados. Tambin se puede irradiar la pelvis como forma de controlar el sangrado genital. Es posible emplear algunas tcnicas Qx para controlar secuelas de la enfermedad o de sus tratamientos, como son:

Las fstulas vsico-vaginales, vsico-rectales o vsico-rectovaginales, Entre las cuales se incluyen colostomas simples o hmedas, urostomas y otras.

La quimioterapia, basada en Platino puede ser utilizada en casos seleccionados, con resultados en general pobres.

El fundamento de la utilizacin de quimioterapia concomitante con CDDP es que ste tiene un efecto radiosensibilizante, que se debera a su capacidad para:

Inhibir la reparacin del dao subletal del DNA inducido por la radiacin. Promover la proliferacin de clulas que estaban en G0. Inducir la sincronizacin de las clulas cancerosas en una fase radiosensible del ciclo celular (G2-M). Reducir la fraccin de clulas hipxicas resistentes a radioterapia.

PRONOSTICO:

Fletcher, en el M.D. Anderson, reporta la supervivencia a 5 aos en 2.000 pacientes tratadas con radioterapia, por estadio:

FACTORES DE MAL PRONOSTICO:

1. 2. 3. 4.

Tamao tumoral Profundidad de la invasion tumoral La invasion linfatica y vascular La existencia de adenopatias.

SEGUIMIENTO:

Examen fsico cada 3 meses por 2 aos, luego cada 4 meses por 1 ao y cada 6 meses por otros 2 aos. Posteriormente, en forma anual. Citologa cervical o vaginal en cada control. Radiografa de trax y tomografa axial computada (TAC) de abdomen y pelvis cada 6 meses por 2 aos y luego anualmente. Educacin acerca de sntomas y signos relacionados a recidivas.

TIPOS DE HISTERECTOMIA