Agentes inductores intravenosos: Propofol y etiomidato

MR1 YANET ARCE VILLAVICENCIO HOSPITAL III ANGAMOS

PROPOFOL

2,6 disopropilfenol Insoluble en agua, pero se dispone en solucin acuosa al 1% (10mg/ml) para administracin EV bajo la forma de emulsin de aceite en agua con aceite de soya y lecitina de huevo. Altamente liposoluble Induccin y mantenimiento No tiene efecto analgsico.

Propofol

Debe guardarse entre 2 y 25 C Presentacin: Amp (10 mg/ml de 20 ml). Jeringas precargadas: (10 mg/ml de 20 y 50 ml; 20 mg/ml de 50 ml). Vial (10 mg/ml de 50 y 100 ml). Vial (20 mg/ml de 50 ml).

Mecanismo de accin

Interaccin con un sitio alostrico para anestsicos generales en el receptor GABA A facilitando la apertura del canal de cloro. Esto produce incremento del efecto inhibitorio del GABA que bloquea el impulso nervioso.

Farmacocintica

ABSORCIN Slo se encuentra disponible para administracin EV, para induccin de anestesia general y para sedacin moderada a profunda.

Farmacocintica

DISTRIBUCIN Cuando se administra en bolo para induccin se produce un efecto rpido por su liposolubilidad, con un efecto pico aproximadamente en 90 segundos. Unido a protenas 98% (albmina y eritrocitos) Su efecto desaparece tambin rpidamente (2-8 min), debido a su distribucin a otros tejidos. En perfusin continua su eliminacin depende en parte de la duracin de la misma por acumulacin del frmaco en el compartimento perifrico.

FARMACOCINTICA

DOSIS Existe gran variacin farmacocintica en funcin de la edad. Las personas mayores de 75 aos precisan un 50% menos de dosis que un joven de 25 aos. Con respecto al peso, la dosis de induccin en obesos se debe calcular por peso magro, no as la de mantenimiento, donde juega un papel importante la grasa corporal. En cirrticos e insuficiencia renal no se observan alteraciones farmacocinticas. En el alcohlico crnico las dosis de induccin son ms elevadas(2,7 mg/kg).

DOSIS

Induccin anestsica: 2-2,5 mg/kg en pacientes sanos; 1-1,5 mg/kg en ancianos y cardipatas, administrndose con una velocidad de induccin ms lenta, 20 mg/10 seg). La administracin lenta puede disminuir la dosis de induccin hasta en un 50%. Nios: 3-6 mg/kg. Existe una limitacin legal en el uso de propofol en menores de tres aos. La coinduccin con benzodiacepinas u opioides disminuye la dosis de induccin.

DOSIS

Mantenimiento anestesia: adultos: 3-12 mg/kg/h. Nios: 6-12 mg/kg/h. Existen numerosos protocolos posolgicos. El ms utilizado es el de Roberts et cols.: bolo IV de 1 mg/kg, seguido de perfusin de 10 mg/kg/h durante 10 minutos, despus 8 mg/kg/h durante 10 minutos ms, y por ltimo 6 mg/kg/h hasta el final de la intervencin. Si la intervencin se prolonga ms de 1 hora la dosis de mantenimiento se reduce a 4 mg/kg/h para evitar fenmenos de acumulacin. Induccin sedacin: 0,25-1 mg/kg. Mantenimiento sedacin: 0,6-3 mg/kg/h.

EFECTOS SECUNDARIOS SOBRE APARATOS Y SISTEMAS

APARATO CARDIOVASCULAR
Disminucin de la tensin arterial (TA) por vasodilatacin arterial. Esto es ms acusada en ancianos, inducciones rpidas y a dosis altas). Disminuye la contractilidad, precarga y de respuesta presora simptica. Bradicardia por reflejo vagal (ms en cirugas con estmulo vagal o utilizacin conjunta de vagotnicos como succinilcolina u opiceos o cronotropos negativos). Estos efectos son poco importantes en pacientes sanos, pero peligrosos en pacientes cardipatas e hipovolmicos.

EFECTOS SECUNDARIOS SOBRE APARATOS Y SISTEMAS

SNC
Disminucin del flujo sanguneo cerebral y PIC Durante la induccin, sobre todo si es lenta, puede provocar movimientos excitatorios (hipo, espasmos musculares). Estas manifestaciones no tienen un sustrato epilptico y su origen parece subcortical o medular. No altera la regulacin vascular cerebral por CO2. Disminuye la presin intraocular. No se desarrolla tolerancia a la administracin continua y prolongada.

Efectos sobre rganos y sistemas

APARATO RESPIRATORIO

Apnea en un 50-84% de pacientes Disminucin de la respuesta ventilatoria al CO2 e hipoxia. Libera histamina pero con poca incidencia de broncoespasmo (no est contraindicado en asmticos) Disminuye la reactividad larngea No produce inhibicin de la vasoconstriccin pulmonar hipxica.

INTERACCIONES

Pueden aumentar las concentraciones de alfentanilo y fentanilo. La coinduccin con midazolam (30 ug/kg) antes de la administracin de propofol se cree puede tener un efecto ms rpido y requerir menor dosis, este efecto es cuestionable.

Contraindicaciones:

Alergia a la molcula de propofol, o a los componentes (aceite de soja, lecitina). Pacientes en shock cardiognico e hipovolmico.

Se han reportado casos en la literatura desde 1992. Se caracteriza por acidosis lctica, rabdomiolisis y colapso circulatorio luego de das con infusin con propofol. Los casos no reportados en pacientes crticos tienen en comn deterioro miocrdico y alteracin en el metabolismo de los cidos grasos. (Sndrome de Brugada e hiperlipemia). Factores de riesgo: Injurias neurolgicas, alto estrs metablico y uso de vasopresores para mantenimiento de la presin cerebral. El promedio de dosis utilizada es de 83 uk/kg/min por ms e 4 das.

ETIOMIDATO

Es un derivado imidazol (carboxilado). No tiene relacin estructural con otros anestsicos. El anillo imidazol le proporciona hidrosolubilidad en soluciones cidas y liposolubilidad en PH fisiolgico. 0.2% + propionilglicol (amidato). sta ltima causa a menudo dolor en el sitio de inyeccin.

Mecanismo de accin

Deprime el SARA y simula los efectos inhibidores del GABA. El etiomidato se une a una subunidad del receptor GABA tipo B. A diferencia de los barbitricos, puede tener efectos deshinibidores sobre partes del SNC que controlan la actividad motora extrapiramidal (esto es causante de la incidencia de mioclonos de 30 a 60 %).

FARMACOCINTICA

ABSORCIN Slo se encuentra disponible en presentacin intravenosa y se usa sobre todo en la induccin de la anestesia general. DISTRIBUCIN El etomidato es muy liposoluble, lo que determina un inicio de accin muy rpido (30 segundos). Tambin sufre un paso muy rpido del compartimento central a los perifricos, determinando un fin de efecto en 5-10 min, aunque ste ser dosis dependiente. Se metaboliza en hgado y por esterasas plasmticas. BIOTRANSFORMACIN Las enzimas esteras plasmticas y enzimas microsmicas hepticas hidrolizan el etiomidato a un metabolito inactivo. EXCRECIN: RENAL

PRESENTACIN Hypnomidate, Sibul; amp 20 mg/10 ml. DOSIS Induccin: 0,3 mg/kg (0,2-0,5). El sueo aparece a los 30 segundos y el efecto dura de 4 a 6 minutos. Mantenimiento: no se usa porque produce depresin de la funcin crtico-suprarrenal

EFECTOS SOBRE LOS RGANOS Y SISTEMAS

SNC:

Disminuye el PIC, disminuye el flujo sanguneo cerebral y disminuye el consumo metablico de O2 sin disminuir la presin de perfusin (muy til en neurociruga). No altera la respuesta al CO2. Produce mioclonas no relacionadas con actividad epilptica si no de origen espinal (entre un 20 y un 90% segn los estudios. Se reducen si se premedica con un opiceo). Psicosis hasta en el 25%. Aumenta los potenciales sensoriales evocados. Carece de propiedades analgsicas.

EFECTOS SOBRE LOS RGANOS Y SISTEMAS

Cardiovascular: mnimo efecto cardiovascular. Respiratorio: mnima afectacin. No libera histamina. No produce apneas. Endocrino: Las dosis de induccin del etiomidato inhiben de manera transitoria las enzimas implicadas en la sntesis de cortisol y aldosterona. Por tanto hay disminucin de la secrecin corticosuprarrenal. No usar en infusin continua. Alta incidencia de nuseas y vmitos (25-30%). Dolor a la inyeccin: Mejora diluyendo o con uso de lidocana previa. No se recomienda en porfirias. En insuficiencia heptica aumenta su vida media.

Interacciones: Potencia relajantes no despolarizantes (inhibe la pseudocolinesterasa) Contraindicaciones: En inmunodepresin, sepsis o trasplante por afectacin suprarrenal. Indicaciones: es el inductor ideal en pacientes cardipatas y en situaciones de hipovolemia por su estabilidad hemodinmica. No libera histamina por lo que es til en asmticos y cardipatas.