Discentes: Aline Alves ,Daiane Alves,Juliana Farias,Julcicleide Alvarez,Vernica Maiara Turma=AC 28

um grupo de auto-anticorpos descobertos na dcada de 1940 em pacientes com lpus eritematoso sistmico. Como o prprio nome j sugere, o FAN so anticorpos contra os ncleos das nossas clulas. O FAN no um nico anticorpo, ele um conjunto de anticorpos contra diferentes estruturas das clulas. Existem vrios tipos de FAN, cada um deles associado a um tipo de doena autoimune diferente. um exame habitualmente solicitado para os pacientes que esto com suspeita de uma doena autoimune.

Para entender os resultados do FAN, preciso saber como ele dosado.O primeiro passo pegar o sangue do paciente e marcar os anticorpos presentes com uma substncia fluorescente. A seguir mistura-se esse sangue contra uma cultura de clulas humanas e vai-se ao microscpio. Se houver anticorpos contra estruturas da clulas humanas, estes iro se fixar as mesmas ficando fluorescentes. Se o anticorpo contra o ncleo, a imagem no microscpio ser de vrios ncleos fluorescentes. Se for contra o citoplasma da clulas, vrios citoplasmas brilhando, e assim em diante. Se no houver auto-anticorpos, nada ficar fluorescente.

SM

Os auto-anticorpos anti-Sm ("Smith") so dirigidos contra ribonucleoprotenas de baixo peso molecular. Esto presentes em 20 a 30% de pacientes de LES, geralmente acompanhados de positividade para outros anticorpos, entre eles o anti-RNP. Em contraste com os auto-anticorpos anti-DNA de dupla hlice, que tendem a apresentar nveis flutuantes em paralelo atividade da doena, os auto-anticorpos anti-Sm no variam muito com o passar do tempo. Sua presena correlaciona-se com o padro pontilhado grosso na pesquisa de AAN por imunofluorescncia indireta. Podem ser encontrados tambm, embora mais raramente, em outras doenas do tecido conjuntivo, como a DMTC. considerado um marcador diagnstico do LES. Sua positividade em outras patologias que no as do tecido conjuntivo tem sido descrita em alguns estudos que relatam sua presena em gamopatias monoclonais e uvetes.

RNP Os auto-anticorpos anti-RNP so encontrados em altos ttulos na doena mista do tecido conjuntivo (DMTC). So teis como marcadores para a DMTC, j que so detectados em altos ttulos em 90% dos pacientes com essa patologia. Podem apresentar-se positivos tambm, porm com menos frequncia, no LES, ESP, SS, artrite reumatide e polimiosite. Nos pacientes com LES, os auto-anticorpos antiRNP apresentam-se positivos em cerca de 26 a 40% dos casos, geralmente com outros anticorpos antinucleares tambm positivos. Sua presena no LES considerada indcio de bom prognstico, pois indica menor probabilidade de leso renal.

 SS-A/Ro

- SS-B/La So anticorpos relacionados a uma classe de partculas de ribonucleoprotenas que so compostas por pequenos cidos ribonucleicos. A deteco de auto-anticorpos SS-A/Ro possvel em aproximadamente 60 a 70% dos pacientes com sndrome de Sjgren, e, com menor frequncia, na artrite reumatide, nas vasculites associadas sndrome de Sjgren, em outras doenas do colgeno e em cerca de 5% da populao hgida. Esto presentes em 40 a 50% de LES, em quase 100% dos casos de mes com filhos com lpus neonatal e tambm nos casos da forma cutnea subaguda do lpus.

A presena de anti-SS-B/La se d em 40 a 50% dos casos de sndrome de Sjgren e em 6 a 15% dos casos de LES. No lpus neonatal, quase sempre so detectados auto-anticorpos SS-A/Ro na me. Cerca de 2% de crianas nascidas de mes com auto-anticorpos SS-A/Ro apresentam a patologia. Na maioria das patologias em que se encontram presentes, os anticorpos anti-SS-A/Ro so identificados com maior frequncia do que os anti-SSB/La. Na sndrome de Sjgren, em cerca de 50% dos casos os auto-anticorpos SS-A/Ro esto acompanhados da presena de anti-SSB/La.

Scl 70 Na literatura atual, os anticorpos anti-Scl 70 so identificados como antitopoisomerase I. Esto presentes em 64 a 75% de pacientes com ESP, mas s so vistos, raramente, na sndrome de CREST (calcinoses, dismotilidade esofagiana, fenmeno de Raynaud, esclerodactilia, telangicectasia), em poucos casos de fenmeno de Raynaud primrio (10%), na sndrome de Sjgren (5%) e em cerca de 1% dos casos de DMTC e LES. considerado marcador diagnstico da ESP. A presena desses anticorpos aumenta em aproximadamente 17 vezes o risco de desenvolvimento de fibrose pulmonar em pacientes com quadro de esclerodermia. Esse risco implica a necessidade de monitorao mais frequente da funo pulmonar.

JO-1 Anticorpos contra o antgeno Jo-1 (sintetase-1,2de histidil-tRNA) so encontrados em aproximadamente 30 a 50% dos pacientes adultos com miosites, incluindo polimiosite, dermatomiosite e as sndromes superpostas. Aparecem em cerca de 60% dos casos de miosite e de doena intersticial pulmonar. A presena de anticorpos anti-Jo-1 em pacientes com polimiosite idioptica normalmente acompanhada de doena grave, tendncia a recidiva e mau prognstico. Na miosite juvenil com presena de anti-Jo-1, as manifestaes clnicas e o curso de doena e resposta terapia so semelhantes evoluo nos adultos. considerado marcador diagnstico de polimiosite.

Anticentrmero Os anticorpos anticentrmero (AAC) so um subgrupo distinto dos anticorpos antinucleares detectveis, utilizando como substrato clulas de cultura de tecidos. Pacientes anticentrmero-positivos no apresentam as caractersticas mais graves da esclerose sistmica progressiva, como a doena renal. Por isso, a positividade parece indicar um prognstico mais favorvel. So encontrados em cerca de 22% dos pacientes com esclerose sistmica progressiva e esto positivos em cerca de 70% dos casos de sndrome de CREST e em cerca de 12% dos pacientes com cirrose biliar primria, dos quais aproximadamente 50% apresentam caractersticas de esclerodermia. Por outro lado, a esclerodermia, sob a forma da sndrome de CREST, est presente em cerca de 4% dos casos de cirrose biliar primria. Os casos de esclerodermia limitados sndrome de CREST que cursam com AAC positivo apresentam, com mais frequncia, calcinose e telangiectasias. Em tais casos, menor a ocorrncia de fibrose pulmonar intersticial. Os pacientes que apresentam fenmeno de Raynaud e AAC positivo sugerem a possibilidade de desenvolvimento da sndrome de CREST.

No laboratrio consegue-se identificar todos os anticorpos circulantes neste sangue. Com um corante fluorescente o laboratrio marca cada um destes anticorpos. Depois, mistura-se este sangue em um recipiente com uma cultura de clulas humanas (chamadas de Hep2). Se auto-anticorpo for contra o citoplasma das clulas, vrios citoplasmas ficaro brilhando, e assim por diante. Se no houver auto-anticorpos, nenhuma parte das clulas ficar fluorescente,

caracterizando um FAN no-reativo. Os resultados so repetidos aps vrias diluies do sangue, at a fluorescncia desaparecer. Resultados positivos

so aqueles que permanecem brilhando mesmo aps 40 diluies (resultado 1/40 ou 1:40). Portanto, um FAN reagente 1/40 significa que o auto-anticorpo foi identificado mesmo aps diluirmos o sangue 40 vezes.

Existem mais de 20 padres diferentes de Imunofluorescncia. Cada um descreve o modo como as clulas humanas foram coradas pelos anticorpos fluorescentes. Alguns padres so tpicos de doenas, como Lpus, esclerodermia, artrite reumatoide e sndrome de Sjgren. Outros so inespecficos e podem estar presentes em pessoas normais. Os padres mais comuns do FAN e suas provveis patologias, so: Nuclear pontilhado Centromrico = Esclerodermia ou Cirrose biliar primria. Nuclear homogneo = Lpus, Artrite Reumatide, Artrite Idioptica Juvenil, Sndrome de Felty ou Cirrose Biliar Primria.

Nuclear tipo membrana nuclear contnua= Lpus, Hepatite auto- imune. Nuclear pontilhado fino Denso= Inespecfico, pode estar presente em vrias doenas autoimune e tambm na Cistite Intersticial, Dermatite Atpica, Psorase e Asma. Nuclear pontilhado grosso= Doena Mista do Tecido Conjuntivo, Lpus Eritematoso Sistmico, Esclerose Sistmica e Artrite Reumatoide. Nucleolar pontilhado= Esclerose Sistmica. Citoplasmtico pontilhado reticulado= Cirrose Biliar Primria e Esclerose Sistmica. Citoplasmtico pontilhado fino= Polimiosite e Dermatomiosite.

 preciso saber interpretar os resultados do Fator antinuclear. Um mesmo padro pode significar vrias doenas auto- imunes diferentes, e dependendo do caso no significa nada. O FAN precisa ser avaliado junto com o quadro clnico do paciente. importante lembrar que doente um todo e no um resultado de uma reao qumica em um pedao de papel. As associaes descritas acima so possibilidades e no fatos consumados.

O Fator antinuclear sozinho no faz diagnstico de nada. Este um exame que no d para ser avaliado distncia.

As doenas mais associadas com Fator antinuclear positivo so as doenas auto-imunes sistmicas como o Lpus e a Esclerodermia (esclerose sistmica). O FAN pode ser positivo tambm em doenas auto-imunes restritas alguns rgos como na Tireoidite de Hashimoto e na hepatite auto-imune. Podemos tambm ter resultados positivos em doena que no so autoimunes como mononucleose, HIV, linfomas, e tuberculose. Uma vez que se tenha um FAN positivo, associado a um quadro clnico que sugira doena autoimune, deve-se solicitar a pesquisa de autoanticorpos especficos para tentar definir exatamente com qual doena auto- imune estamos lidando. O FAN indica a presena de um auto anticorpo, mas no defini qual.

Por exemplo, um FAN sugestivo de lpus indica a pesquisa do Anticorpo anti-DNA nativo. Na suspeita de Sjgren solicita-se o Anticorpo anti SS-A/Ro e Anticorpo anti SS-B/La. Na Esclerodermia dosa-se o Anticorpo anticentrmero etc... Portanto, o Fator antinuclear um exame de triagem das doenas auto-imunes. No para ser usado como exame final e s deve ser pesquisado se houver suspeita de patologia autoimune.

Anticorpos antinucleares
Eloisa Bonf e Vilma ST Viana

INTRODUO: O sistema imunolgico tem como principal funo a proteo do indivduo atravs de mecanismos especficos que reconhecem antgenos (patgenos, protenas ou outras molculas) estranhos ao hospedeiro. Entretanto, resposta anormal a componentes prprios pode ser desencadeada pela quebra do controle ativo de tolerncia imunolgica resultando na produo de clulas T ou de anticorpos autorreativos e eventualmente leso tecidual. Os ensaios desenvolvidos para a deteco de autoanticorpos so os mais amplamente utilizados para se determinar autorreatividade, por serem fceis, rpidos e reproduzveis.

A importncia da deteco e caracterizao dos auto-anticorpos nas doenas difusas do tecido conectivo baseia-se na contribuio de muitos deles no diagnstico e monitoramento dessas patologias sendo teis tambm na discriminao de subgrupos de pacientes. Os anticorpos antinucleares constituem-se num grupo bastante heterogneo de auto-anticorpos quanto sua especificidade antignica. De fato, os antgenos alvos so constituintes nucleares ou citoplasmticos, com algumas caractersticas comuns: so altamente conservados evolucionariamente e com funo biolgica relevante no ciclo celular, transcrio e na sntese protica.

Quanto sua natureza, compe um grupo amplo de molculas como cidos nuclicos (DNA), protenas solveis ou constitucionais de partculas subcelulares ou ainda complexos formados principalmente de protenas com cidos nuclicos (DNA e RNA). A denominao destes antgenos baseia-se na sua localizao na clula (nucleolar, centromrico), na natureza molecular do mesmo (U1RNP, complexo ribonucleoprotico de RNAs pequenos ricos em uracila, DNA), no nome do paciente no qual o anticorpo especfico foi descrito inicialmente (Sm, Ro, La, Jo-1) ou ainda nas iniciais da doena onde o anticorpo correspondente foi detectado pela primeira vez (SS-A ou SS-B de sndrome de Sjgren, Scl-70 de esclerodermia).

1- Fatores Antinucleares (FAN): Compreendem um

grupo de auto-anticorpos bastante heterogneo quanto sua especificidade antignica. So dirigidos para componentes intracelulares com distribuio nuclear ou citoplasmtica. Mtodo: O teste de imunofluorescncia indireta (IFI) utilizando como substrato antignico, fgado de camundongo ou linhagem celular humana, clula HEp2, o mais comumente empregado na deteco desses auto-anticorpos. Tanto a sensibilidade como a identificao e discriminao dos padres de reatividade dos anticorpos, so melhores quando o ensaio realizado sobre clulas isoladas HEp-2 comparativamente a sees ou imprint teciduais. Os resultados baseiam-se no padro e na distribuio celular da fluorescncia observados e so expressos em ttulos (maior diluio do soro que ainda apresenta reatividade).

Interpretao: A utilidade do teste do FAN se baseia na sua sensibilidade e facilidade de execuo mas no na sua especificidade. Embora sua anlise auxilie o diagnstico da doena, no de grande valor no acompanhamento da mesma, existindo outros testes mais especficos para este fim. Os padres de fluorescncia de FAN podem, na maioria das vezes, sugerir mas no confirmar, a presena de determinados autoanticorpos:

Nuclear Homogneo: Esta reatividade sugere a presena de anticorpos anti-DNA nativo (antidsDNA) especficos do LES, anti-DNA-histona ou anti-nucleossomal , anti-histona anti-DNA de fita simples (anti-ssDNA) principalmente quando em altos ttulos (Figura 2). Alm disso, este mesmo padro na IFI quando em baixos ttulos, pode tambm indicar a ocorrncia de auto-anticorpos em doenas neoplsicas e infecciosas crnicas, porm sua especificidade antignica ainda no est definida.

Nuclear Perifrico: Este padro est associado presena de auto-anticorpos anti-dsDNA predominantemente. No entanto, pode tambm estar relacionado aos anticorpos anti-ssDNA ou DNA-histona (nucleossomal) (Figura 3). Nuclear Pontilhado: Reatividade caracterstica dos auto-anticorpos dirigidos s protenas nucleares extraveis com sal (ENA) como Sm especfico do SLE, U1RNP, Ro/SS-A e LA/SS-B (Figura 4). Nucleolar: Este padro observado mais frequentemente com soro de pacientes com esclerose sistmica progressiva (ESP) e, est associado, a anticorpos anti-ribonucleoprotenas tais como a RNA polimerases 1, 2 e 3 (Figura 5).

Centromrico: A imunofluorescncia com um padro pontilhado discreto e disperso em nmero de 46 pontos pelo ncleo da clula em repouso e, que se alinha com os cromossomos na placa metafsica da clula em diviso, altamente especfico dos anticorpos dirigidos aos constituintes do centrmero (ACA). Estes so detectados em cerca de 70% dos pacientes com CREST. Citoplasmtico: A fluorescncia pontilhada densa com distribuio citoplasmtica em clulas HEp-2 sugere fortemente a presena de anticorpos para a protena P ribossmica detectados exclusivamente no LES.

A frequncia de FAN nas diferentes doenas do tecido conectivo bem como os padres de imunofluorescncia mais comumente encontrados podem ser observados na Tabela.

Doena LES DMTC Lpus por drogas ESP Sndrome de Sjogren Polimiosite

Padro H, PE, PONT Pont H Pont, Nucleolar Pont Pont

Frequncia 90 90 90 70 70 70

Homogneo Perifrico NT- Pontilhado Padres de fluorescncia mais frequentemente observados nas diferentes doenas reumatolgicas. 2- Anti-DNA nativo: Mtodo: O mtodo mais difundido em nosso meio o de imunofluorescncia indireta, utilizando a Crithidia luciliae como substrato antignico. A fluorescncia restrita ao cinetoplasto deste microrganismo, organela localizada prxima ao flagelo, sendo altamente especfica para o anticorpo anti-DNA nativo. Existem ainda outros testes para a deteco deste anticorpo como o mtodo de Farr, ELISA etc.

Interpretao: O anticorpo anti-DNA nativo considerado marcador do lpus eritematoso sistmico. Alm disso, os ttulos deste anticorpo podem estar associados atividade de doena, sendo, portanto, importante sua determinao no acompanhamento do paciente lpico. 3- Anticorpos dirigidos a outros constituintes celulares: Mtodo: Os mtodos de imunodifuso, contraimunoeletroforese e hemaglutinao passiva utilizando antgenos recombinantes purificados ou extratos teciduais brutos, so os mais difundidos em nosso meio para a deteco de anticorpos para as protenas Sm, RNP, Ro/SSA, La/SSB, Scl-70 e Jol. A contra-imunoeletroforese mais sensvel que a imunodifuso e um mtodo altamente especfico.

Por outro lado, a hemaglutinao tem a vantagem da simplicidade e rapidez na execuo. Os mtodos de ELISA e RIE (radioimunoensaio) podem ser utilizados, porem a especificidade esta' relacionada com o grau de purificao dos antgenos. Alm destes, o teste de immunoblotting utilizando extratos brutos de clulas HeLa tm contribudo sobremaneira para a identificao desses anticorpos bem como na caracterizao de novos auto-antgenos.

Interpretao: Alguns anticorpos so considerados marcadores de doena, como ilustrado na Tabela 3 e, sua frequncia nessas patologias , no entanto, varivel. A determinao do perfil antignico dos diferentes auto-anticorpos no paciente uma conduta que merece ser considerada. Existem doenas que so caracterizadas pela restrio da especificidade dos auto-anticorpos como a DMTC, onde a presena do anticorpo anti-RNP em altos ttulos e isoladamente sugere fortemente o diagnstico da doena. Por outro lado, no lpus eritematoso o perfil de auto-anticorpos mltiplo ou seja, apresentam amplo espectro antignico. A Tabela 3 ilustra tambm os diferentes auto-anticorpos encontrados em determinadas doenas do tecido conectivo bem como sua frequncia nas mesmas.

Antgeno DNA nativo DNA fita simples

Doena LES LES Lpus por droga DRe

Frequncia > 65 80 60 50

Hepatite RNP
SM LA/SS-B

30 100
32 35* 40 15 60 70* 70* 25* 25*

DMTC
LES LES S.Sjogren LES S.Sjogren

SCI-70 Centromrico JO-1 Protena P ribossmica

ESP CREST Polimiosite LES

Tabela: Anticorpos antinucleares e anticitoplasmticos nas doenas difusas do tecido conectivo IMPORTANTE

Procure o seu mdico para diagnosticar doenas, indicar tratamentos e receitar remdios. As informaes disponveis no site da Dra. Shirley de Campos possuem apenas carter educativo.