ESTAFILOCOCCIA

Resumo da histria clnica:

Identificao: JPM, 62 anos, masculino, negro, eletricista, casado, natural e residente em Tangu (RJ). HDA: Familiar informa que o paciente iniciou h cinco dias febre alta intermitente, sem calafrios, acompanhada de mialgia e vmitos e h trs dias observou colria e ictercia. Procurou atendimento em unidade de emergncia de seu municpio sendo colocado em observao e sob hidratao parenteral. Hoje apresentou convulses de carter generalizado, sendo transferido para o Hospital Universitrio. No havia relato de acolia fecal, dor abdominal, disria, artrite ou sangramentos, porm foi descrito o aparecimento concomitante de leses bolhosas de contedo seroso na pele do membro inferior direito.

HPP: diabetes melito tipo 2 em uso de metformina 850mg 2 vezes ao dia; hipertenso arterial, em uso de maleato de enalapril 5mg 2 vezes ao dia e HCT 25mg uma vez pela manh; sem relato de cirurgias prvias, tuberculose, hepatite ou transfuses sanguneas. HFa e HFi: sem dados relevantes. HS: residia em zona urbana em condies habitacionais e nutricionais satisfatrias; no era tabagista, mas a famlia referiu etilismo de moderado a importante.

Exame fsico: Sinais vitais: PA = 70/30mmHg; FC = 118bpm; Temp.axilar = 38,4C; FR = 28ipm; lcido e algo desorientado; pupilas isocricas; discreta rigidez de nuca terminal; extremidades acianticas; mucosas normocoradas; esclerticas ictricas (2+/4+) pele com reduo do turgor e elasticidade; olhos encovados; ausncia de aumento de linfonodos cervicais, axilares e supraclaviculares.
Ap.respiratrio: ausculta com MV preservado e presena de crepitaes em ambas as bases pulmonares. Ap.cardiovascular: RCR em 2T, parecendo haver um sopro junto ao bordo esternal, mas de difcil caracterizao devido taquicardia. Abdmen: plano, normotenso, com fgado palpvel a 3 cm da borda costal direita e bao palpvel a 4 cm da borda costal esquerda; peristalse presente e normal. Membro inferior direito apresentando leses bolhosas mltiplas, de diversos tamanhos, algumas com ainda com contedo seroso e outras j em fase de crostas.

Exames complementares Exames complementares iniciais: Hb = 11,5g/dL; Ht = 38%; leucometria = 21.560/mm; basfilos 0 / eosinfilos 0 /mielcitos 0 / metamielcitos 2 / bastes 12 / segmentados 68 / linfcitos 14 / moncitos 4; plaquetas = 220.000/mm; glicose = 165mg/dL; ureia = 55mg/dL; creatinina = 1,7mg/dL; Na = 136mEq/L; K = 5,4mEq/L; Cl = 101mEq/L; AST (TGO) = 76U/L (normal at 32); ALT (TGP) = 66U/L (normal at 36); bilirrubina direta = 6,2mg/dL; bilirrubina total = 7,6mg/dL;

Gasometria arterial com pH = 7,32; PaO2 = 65mmHg; PaCO2 = 22mmHg; Saturao da Hb = 89%; HCO3 = 14mEq/L; BE = - 8,5mEq/L.
A radiografia do trax mostrou um infiltrado alveolar na base direita. Foram colhidas trs amostras para hemocultura na sala de emergncias, tendo crescido Staphylococcus aureus em duas das amostras. O resultado foi disponibilizado somente 48 horas aps a admisso do paciente.

Quais os achados clnicos presentes no paciente que caracterizam um estado infeccioso? Febre, mialgia, vmitos, leucocitose, leses bolhosas, convulses de carter generalizado, desorientado , discreta rigidez de nuca.

Quais os fatores predisponentes para a gravidade do quadro e que o paciente apresentava. Diabetes Mellitus; Hipertenso Arterial; Alcoolismo.

Qual a porta de entrada do microrganismo? Pele , ficam alojados na pele , narina , orofaringe , vagina.

Quais as infeces mais habituais causadas pelo Staphylococcus aureus? Infeces Sistmicas: Septicemia estafilococica Pneumonia Hematognica Osteomielite; Artrite Sptica Endocardite Infecciosa; Pericardite Meningoencefalite Sndrome do Choque Txico Sndrome da pele escaldada Gastroenterite estafiloccica Infeces Cutneas: Foliculite Impetigo Furnculo; Antraz

Justifique as alteraes encontradas no exame fsico. Hipotenso: O processo inflamatrio difuso causa uma dilatao dos vasos, levando a uma queda abrupta da presso arterial, que caracteriza o estado de choque circulatrio. Febre, Taquicardico, Taquipneico Rigidez de nuca e mialgia Colria: Aumento da bilirrubina direta Escleroticas ictericas: Leso heptica (TGO e TGP), Pele com diminuio de turgor e elasticidade: Desidratao Crepitaes em bases pulmonares: Pneumonia por disseminao hematognica Hepatoesplenomegalia: Essas alteraes da permeabilidade e presso circulatria, diminuem o aporte de oxignio e nutrientes aos tecidos, levando a hipxia (falta de oxignio) e falncia dos mesmos. Leses bolhosas multiplas com conteudo seroso e algumas em crostas: Impetigo

Porque o paciente apresentava ictercia.

Justifique as alteraes encontradas nos exames complementares iniciais.

Correlacione o achado da radiografia de trax com o quadro clnico do paciente.

A radiografia de trax nas estafilococias pode mostrar desde consolidao segmentar ou lombar isolada at mltiplos infiltrados parenquimatosos pulmonares. Infiltrados intersticiais ou de pequenos ndulos bilaterais so vistos na fase inicial da pneumonia. Correlacionando pode com o caso analisado a pneumonia com crepitao em ambas as bases.

Interprete e justifique a gasometria arterial neste caso. pH = 7,32 (7,35 7,45) cido PaO2 = 65mmhg (70 100) Baixa eficcia de troca de oxignio entre os alvolos e os capilares pulmonares. PaCO2 = 22 mmhg (35 45) Paciente hiperventilando. Sat Hb = 89% (95 97%) HCO3 = 14 mEq/L (22 26) Acidose metablica BE = - 8,5 mEq/L (-3,5 4,5)

Como deve ser a antibioticoterapia neste caso?

http://www.scielo.oces.mctes.pt/pdf/am/v23n1/v23n1a03.pdf
http://www.fmrp.usp.br/revista/2004/vol37n3e4/6_ictericia.pdf