MANEJO DEL NIO POLITRAUMATIZADO

Dr. Amado Alvarado

Jefe de Servicio- Director Post-Grado UCIP Hospital de Nios Dr. Jorge Lizrraga Ciudad Hospitalaria Dr. Enrique Tejera alvarado.amado@gmail.com
24/04/2013

UNIDAD DE TRAUMA PEDIATRICO

Es el lugar designado dentro del rea de Urgencias con equipamiento especfico, logstica y organizacin apropiada, donde se atienden los pacientes peditricos con lesiones graves por el equipo de trauma.

INTRODUCCION
Atencin Pre-hospitalaria: Desde el momento de producirse la lesin hasta el arribo del paciente al centro adecuado para su tratamiento. Atencin Hospitalaria: Desde el ingreso del paciente lesionado hasta su reintegro a las actividades cotidianas

INTRODUCCION
MORTALIDAD INFANTIL, CINCO PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE. VENEZUELA, 2007 (NUMERO DE CASOS Y PORCENTAJES*)

NEUMONIA

ACCIDENTES DE TRANSITO

TODAS LAS CAUSAS EXTERNAS

MALFORMACIONES CONGENITAS

AFECCIONES DEL PERIODO PERINATAL

5000

10000

Fuente: MPPS, Anuario de Mortalidad, 2007

ETIOLOGIA DEL TRAUMA

MAS DE CINCO AOS

Fuente: MPPS, Anuario de Mortalidad, 2006

ETIOLOGIA DEL TRAUMA

MORTALIDAD CALCULADA . ACCIDENTES DE TRANSITO 2009 (Tasa x 100.000 Hab)

Fuente: Diario el Nacional 15-07-09. pag 1 Cuerpo A

I M P O R TA N C I A

I M P O R TA N C I A

Cambios de las proporciones corporales desde el segundo mes de vida fetal hasta la edad adulta( Reproducido de Nelson tratado de Pediatra. Decimoquinta edicin Tomo I (1997) 9-40)

I M P O R TA N C I A
Distribucin de los pacientes ingresados por patologas en la UCIP de la CHET, Enero de 2008 a Junio de 2009. Valencia. Venezuela
40 30 Vivo 20 Muerto

10
0 Trauma Meningitis Cardiopata C. Extrao Sepsis Inmersin Quemaduras Neumonia Intoxicacin Leucemia St. Conv HAF Dengue Post Quirurg

I M P O R TA N C I A

I M P O R TA N C I A

I M P O R TA N C I A

I M P O R TA N C I A

I M P O R TA N C I A

I M P O R TA N C I A

F I L O S O F I A D E AT E N C I O N A L T R A U M AT I Z A D O

Llevar al paciente adecuado, al hospital adecuado en el momento adecuado

F I L O S O F I A D E AT E N C I O N A L T R A U M AT I Z A D O
1. Atencin Prioritaria:
Va Area, Respiracin y Circulacin

2. Reconocimiento y Tratamiento:
Lesiones torcicas amenazantes

3. Transporte:
Rpido y seguro.

CONSIDERACIONES E S P E C I A L E S E N P E D I AT R I A
VIA AEREA :

Laringe : en C2-C5, adulto en C5-C6

Macroglosia relativa Angulo de las cuerdas vocales anterior

Sobredistensin por aerofagia al reanimar

Obstruccin del tubo por secreciones

CONSIDERACIONES E S P E C I A L E S E N P E D I AT R I A SHOCK HIPOVOLEMICO

Causa ms comn en urgencias peditricas Disminucin de volumen intravascular Respuesta a la hipovolemia: 4 fases Primera:
HIPOPERFUSIN DESCARGA ADRENRGICA
VASOCONSTRICCIN

REDISTRIBUCIN DE LA VOLEMIA

CONSIDERACIONES E S P E C I A L E S E N P E D I AT R I A
Segunda: Trastornos microcirculacin

Vasoconstriccin arteriola terminal, metaarteriola, vnula y esfnter pre capilar

Enlentecimiento circulacin

Extraccin O2/
aporte insuficiente

Bloqueo C. Krebs Gliclisis anaerbica

CONSIDERACIONES E S P E C I A L E S E N P E D I AT R I A
ATP
Sntesis protenas

Enzimas Bloqueo trascripcin Capacidad reparadora DNA Entrada sodio, salida de potasio Entrada de calcio Edema celular Acmulo calcio mitocondria

Na/K ATPasa

Activacin fosfoplipasa

PG, leucotrienos Liberacin de mediadores TNF, IL1-6, radicales libres

CONSIDERACIONES E S P E C I A L E S E N P E D I AT R I A
REGULACION DEL TONO DEL MUSCULO LISO VASCULAR

Landry D. and Oliver J. N Engl J Med 2001; 345:588- 595

CONSIDERACIONES E S P E C I A L E S E N P E D I AT R I A
Tercera:
Reanimacin adecuada:
Fase hipermetablica
Comienza 48- 72 h

Reparacin tejidos Eliminacin de lquidos ( balance negativo )

Reanimacin inadecuada:
Dao celular Persistencia ganancia agua Vasodilatacin Requerimiento inotrpicos

CONSIDERACIONES E S P E C I A L E S E N P E D I AT R I A
Cuarta: Fase de shock persistente y disfuncin multiorgnica
Prdida de respuesta a catecolaminas Oxido ntrico Lesin endovascular por mediadores Radicales libres Microagregados capilares GR, GB y plaquetas

HIPOTENSION IRREVERSIBLE

CONSIDERACIONES E S P E C I A L E S E N P E D I AT R I A
HEMODINAMICAS: Volemia variable : 70-80 cc/Kg Hipotensin tarda Reemplazo de volumen en el sitio Uso de sustancias vasoactivas

CONSIDERACIONES E S P E C I A L E S E N P E D I AT R I A
CAPACIDAD TERMOREGULADORA :
Incrementar temperatura ambiental Uso de mantas trmicas Uso de lmparas Oxgeno hmedo y caliente

Calentar lquidos intravenosos

Cubrir la cabeza en nios < 18 meses

CONSIDERACIONES E S P E C I A L E S E N P E D I AT R I A
OTROS FACTORES :
Dosis de acuerdo al peso y edad
Mecanismo de la injuria Bsqueda de trauma oculto

C AT E G O R I A S D E PA C I E N T E S

C AT E G O R I A S D E P A C I E N T E S

HORA DORADA
(PERIODO DORADO)

Perodo de tiempo de una hora en el cual la vida de los pacientes crticamente lesionados puede ser salvada si se les ofrece una intervencin quirrgica definitiva.

Concepto que establece que el nivel de preparacin para atender a un accidentado con lesiones severas, tiene un efecto directo en la supervivencia o recuperacin del paciente.

1 0 M I N U T O S D E P L AT I N O
Miembro I= Va area-Control de Columna Cervical
Miembro II= Ventilacin-Circulacin(Control hemorragia)-Evaluacin NeurolgicaControl de la hipotermia Miembro III= Circulacin (Control hemorragia)- Control de la hipotermia-Registro del

Paciente
Miembro IV= Circulacin (Control hemorragia)- Control de la hipotermia-Manejo del dolor

ENFOQUE DEL NIO P O L I T R A U M AT I Z A D O

1. Antes de la llegada avisar al equipo de emergencia 2. Abrir la va area con la tcnica apropiada 3. Aspirar secreciones 4. Administrar oxigeno al 100% por mascarilla 5. Ventilar con bolsa de reanimacin si hay esfuerzo insuficiente

ENFOQUE DEL NIO P O L I T R A U M AT I Z A D O

6. Proporcionar soporte avanzado a la va area en caso de insuficiencia respiratoria 7. Mientras se mantiene estabilidad de va area evaluar los signos circulatorios 8. Iniciar compresiones torcicas 9. Tratar el neumotrax a tensin 10. Establecer acceso vascular

ENFOQUE DEL NIO P O L I T R A U M AT I Z A D O

11. Infundir de forma rpida 20 cc/kg cristaloide si perfusin es inadecuada 12. Inmovilizar el cuello con collarn semirrgido 13. Colocar SNG 14. Infundir un segundo bolus de cristaloide si hay signos de Shock, considerar hemoderivados

ENFOQUE DEL NIO P O L I T R A U M AT I Z A D O

15. Considerar exploracin quirrgica en caso de hipotensin al llegar al hospital o si la inestabilidad hemodinmica persiste
el nio con traumatismo grave y hemorragia potencialmente mortal: Muestra de sangre tipo y grupo O negativo nias y O positivo nios
*En

S I G N O S V I TA L E S E N N I O S
Frecuencia cardiaca (latidos por minuto)

Edad Recin nacido hasta 3 meses 3 meses a 2 aos 2 a 10 aos > 10 aos

Frecuencia despierto 85-205 100 -190 60-140 60-100

Promedio 140 130 80 75

Frecuencia dormido 80-160 75 -160 60-90 50-90

Field, John. Hazinski, Mary Fran. Gilmore, David. Guia de Atencin Cardiovascular de Emergencia. American Heart Association. 2 Edicin. 2008. 74.

S I G N O S V I TA L E S E N N I O S
Frecuencia respiratoria (respiraciones por minuto)

Edad Lactante 1 a 4 aos Preescolar Escolar Adolescente

Frecuencia 30-60 24-40 22-34 18-30 12-16

Field, John. Hazinski, Mary Fran. Gilmore, David. Guia de Atencin Cardiovascular de Emergencia. American Heart Association. 2 Edicin. 2008. 74.

S I G N O S V I TA L E S E N N I O S
Tensin Arterial (mmHg)

Edad
Recin nacido hasta 6 semanas
7 semanas a 1 ao 1 a 2 aos 2 a 6 aos 6 a 13 aos 13 a 16 aos

Tensin Arterial Promedio

74-100 50-68 84-106 56-70 98-106 50-70 98-112 64-70 104-124 64-80

Lmite inferior Tensin Sistlica

< 70
< 70 < 70 < 70 < 80-90 < 80-90

118-132 70-82

PHTLS: SOPORTE VITAL BASICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALAR IO (6 ED.) HARCOURT BRACE DE ESPAA, S.A. 2008. 323.

Equipo

Rosa Recin Nacido/Lactant es pequeos (3-5 kg) RN RN RN 0-1 2,5-3,5 10-10,5 6-8 RN/Lactante 3,5 - 4 5-8 5-8 Lactante 10 - 12

Rojo Lactantes (6 a 9 kg)

Violeta Nio de 1 a 4 aos (10-11 kg)

Amarillo Nio pequeo (12-14 kg)

Blanco Nio (15-18 kg)

Azul Nio (19-22 kg)

Naranja Nio grande (24-28 kg)

Verde Adulto (30-36 kg)

Bolsa de resucitacin Mascarilla de oxigeno Cnula oral Hoja de Laringoscopio Tubo endotraqueal (mm) Longitud del tubo (en cm
desde labio)

Peditrica RN RN/ Peditrica 1 3,5 10-10,5 8 RN/Lactante 4 - 4,5 5-8 5-8 Lactante 10 - 12

Peditrica Peditrica Peditrica 1 4 11-12 8 - 10 Lactante/ Peditrica 4-5 8 - 10 8 - 10 Adulto 16 - 20

Peditrica Peditrica Peditrica 2 4,5 12,5-13,5 10 Lactante/ Peditrica 5 - 5,5 10 10 Adulto 20 - 24

Peditrica Peditrica Peditrica 2 5 14-15 10 Peditrica 5,5 10 - 12 10 - 12 Adulto 20 - 24

Peditrica Peditrica Peditrica/ Adulto 2 5,5 15,5-16,5 10 Peditrica 5,5 - 7 12 - 14 10 - 12 Adulto 24 - 32

Peditrica/ Adulto Adulto Peditrica/ Adulto 3-3 6 17-18 10 Peditrica/ Adulto 5,5 7,5 14 - 18 12 Adulto 28 - 32

Adulto Adulto Adulto 3 6,6 18,5-19,5 12 Adulto 7 7,5 18 12 Adulto 32 - 40

Sonda Aspiracin (F) Manguito Tensimetro Catter (F) SNG Foley Paletas desfibrilador Tubo de Trax

Field, John. Hazinski, Mary Fran. Gilmore, David. Guia de Atencin Cardiovascular de Emergencia. American Heart Association. 2 Edicin. 2008. 87. Adaptado por Alvarado, Amado 2009.

SCORE DE TRAUMA
Puntuacin de cada variable Componente Peso Permeabilidad de la va area Presin sistlica SNC Herida abierta Lesin sea + 2
> 20 kg Normal 90 mm Hg

+ 1
10-20 kg Se puede mantener 90-50 mm Hg Obnubilado /prdida del conocimiento Leve Fractura cerrada

-1
< 10 kg No se puede mantener < 50 mm Hg

Alerta No No

Coma /descerebracin Grave / penetrante Fractura abierta/mltiples

Puntuacin mxima posible +12, mnima posible -6; por debajo de 8 pts. El traslado debe ser a un centro apropiado.
Field, John. Hazinski, Mary Fran. Gilmore, David. Guia de Atencin Cardiovascular de Emergencia. American Heart Association. 2 Edicin. 2008. 84.

I N D I C A C I O N E S D E TA C D E A B D O M E N Y P E LV I S E N N I O S
APARICION DE SIGNOS O SINTOMAS
Presencia de Shock a pesar de resucitacin efectiva. Cada inexplicable del hematocrito. Eco FAST positivo. Presencia de hematuria. Presencia de fracturas costales inferiores o pelvis.

Examen abdominal no confiable por TCE Severo.

Presencia de dolor abdominal y equimosis. Acidemia metablica inexplicable.
O'Brien MM, Creamer KM, Hill EE, et al. Tolerance of family presence during pediatric cardiopulmonary resuscitation: a snapshot of military and civilian pediatricians, nurses, and residents. Ped Emerg Care 2002;18(6):409-413.

SCORE DE GLASGOW
Respuesta motora
6 5 4 3
Obedece ordenes Sonrisa Localiza el dolor Retirada Flexin anormal Extensin anormal Sin respuesta Llora Irritable Intranquilo Sin respuesta Desorientada Inapropiada Incomprensible Sin respuesta Espontnea A la orden Al dolor Sin respuesta Orientada

Respuesta verbal
< 4 aos > 4 aos

Apertura ocular

2
1

Puntuacin mxima posible 15, mnima posible 3; por debajo de 8 pts. Traslado debe ser a UCIP
PHTLS: SOPORTE VITAL BASICO Y AVANZADO EN EL TRAUMA PREHOSPITALAR IO (6 ED.) HARCOURT BRACE DE ESPAA, S.A. 2008. 323.

S C O R E V E R B A L P E D I AT R I C O
Respuesta Respuestas apropiadas o sonrisa social, seguimiento Llanto pero se consuela Persistentemente irritable Inquieto, agitado Score 5 4 3 2

Ninguna

1
Adapted from American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced trauma life support course for doctors: studentcourse manual, 7th ed), Chapter 10.A, p. 257. Chicago: American College of Surgeons, 2004

CLASIFICACION DE H E M O R R A G I A - S H O C K P O S TTRAUMA
Sistema
Hemorragia leve, shock compensado, hipovolemia simple (prdida sangunea <30%) Hemorragia moderada, shock descompensad o, hipovolemia considerable (prdida sangunea 30% -45%) Hemorragia grave, insuficiencia cardiopulmonar , hipovolemia profunda (prdida sangunea >45%)

Cardiovascular

Taquicardia leve Pulso perifrico dbil, central fuerte Presin arterial normal/baja Acidosis leve Taquipnea leve Irritable, confundido Extremidades fras, llenado capilar (> 2 seg)

Taquicardia moderada Pulso perifrico filiforme, central dbil Hipotensin franca Acidosis leve

Taquicardia grave Pulso perifrico ausente, central filiforme Hipotensin profunda Acidosis grave

Respiratorio Neurolgico Piel Diuresis

Taquipnea Moderada Agitado, letrgico Extremidades fras, palidez cutneo mucosa, llenado capilar (> 3 seg) Oliguria considerable, BUN aumentado

Taquipnea grave Obnubilado, comatoso Extremidades fras, acrocianosis, llenado capilar(> 5 seg) Anuria

Oliguria leve, densidad urinaria alta

Field, John. Hazinski, Mary Fran. Gilmore, David. Guia de Atencin Cardiovascular de Emergencia. American Heart Association. 2 Edicin. 2008. 84. Modificado Alvarado, Amado 2009.

LO NUEVO EN TRAUMA P E D I AT R I C O
Periodo Dorado: Se replantean los conceptos establecidos por Cowley: El paciente de mal pronostico no se beneficia de este punto de vista, puesto que sus posibilidades de morir no se modifican.

LO NUEVO EN TRAUMA P E D I AT R I C O
Reanimacin: No existe evidencia suficiente de que la reanimacin con coloides sea superior a la reanimacin con cristaloides en adultos

LO NUEVO EN TRAUMA P E D I AT R I C O
Reanimacin: La utilizacin de Ubiquitina (Coenzima Q 10) modula la respuesta inflamatoria local reduciendo el edema y preservando la oxigenacin en la lesin pulmonar traumatica

LO NUEVO EN TRAUMA P E D I AT R I C O
La utilizacin del monitoreo de la presin de perfusin cerebral continua, mejora el pronstico de los pacientes ingresados por TCE severo

LO NUEVO EN TRAUMA P E D I AT R I C O
La medicin de niveles de Procalcitonina en plasma es un marcador seguro de las posibles complicaciones durante el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica despus de un traumatismo Severo. Adems, la concentracin de PCT elevada al ingreso despus de un traumatismo en pacientes de UCI indica un aumento riesgo de complicaciones spticas.

LO NUEVO EN TRAUMA P E D I AT R I C O
Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST)
(Evaluacin con ecografa centrado en el trauma)

LO NUEVO EN TRAUMA P E D I AT R I C O

LO NUEVO EN TRAUMA P E D I AT R I C O

LO NUEVO EN TRAUMA P E D I AT R I C O

CADENA DE SUPERVIVENCIA
Entrenar a la comunidad en :
Reconocer al nio lesionado.

Proveer primeros auxilios.

Activar el sistema de emergencia. Conocer los recursos de emergencias locales

RECOMENDACIONES
Uso de Cinturn de Seguridad. Prevencin de accidentes en el hogar y en la escuela. Mejorar la atencin prehospitalaria. reas especializadas atencin del paciente politraumatizado. Centros Especializados atencin del paciente politraumatizado. Utilizacin en la Emergencia peditrica de protocolos

Apoyo medico, socioeconmico y afectivo para la rehabilitacin