Psicosis y Atencin Primaria

Mg Carlos Alberto Saavedra Castillo Medico Psiquiatra

Prevalencia anual de Trastornos mentales en atencin primaria

Trastornos (MINI/DSM IV)* Prevalencia actual
12.4% 7.1 % 0.7%

Trastornos Afectivos
Depresin Mayor Distimia Trastorno Bipolar

Trastornos de Ansiedad
Trastorno de ansiedad Generalizada ( TAG) Trastorno de angustia con / sin agorafobia Agorafobia

8.6% 2.7% 0.3%

Fobia social
Trastorno Obsesivo Compulsivo ( TOC)

1.0%
0.9% 2.4% 0.9%

Trastorno por Abuso de sustancias

Dependencia/ Abuso de alcohol Dependencia/ Abuso de drogas

Otros Trastornos Psiquitricos

Psicosis

1.0%

Bulimia Nervosa

0.2%

Total
*MINI Entrevista estructurada de diagnstico Psiquitrica para atencin Primaria

25.6%

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24/04/2013

Prevalencia de Vida de Trastorno Mentales Segn CIE-10 en Lima y la Sierra Peruana (Ayacucho, Cajamarca, Huaraz)
LIMA Y CALLAO
T. Bipolar 0.1 Agorafobia c P TOC Psicosis Agorafobia s P Trast. pnico TEPT Fobia social TAG Episodio depresivo
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
1.1 1.6 2 3.4 3.7 6 7.9 9.9 18.2

SIERRA
T. Bipolar Agorafobia TOC Psicosis Distimia Trast. pnico TEPT Fobia social TAG Episodio depresivo
20
0 2 4 6 8 10 12 14 16 2.9 8.2 16.2 18 20 0.4 0.3 1.2 0.6 12.8 0.1 1.8

24/04/2013 Fuente: EEMSM-2002

Fuente: EESMSP-2003

Atencin Primaria en Salud Mental

De acuerdo a la OMS la APS es un medio prctico para poner al alcance de todos los individuos y familias de una comunidad la asistencia de salud indispensable, de forma que resulte aceptable y proporcionada a sus recursos y con su plena participacin. As, la APS es mucho ms que la extensin de servicios bsicos de salud; abarca factores sociales y de desarrollo y, si se aplica de manera apropiada, influir en el funcionamiento del resto del sistema de salud. La APS, y en particular la APSM, es una estrategia en las acciones de psiquiatra comunitaria. Actualmente, la OMS est reformulando los conceptos de APS

Bazn Ethel

CASO CLNICO 1
Hombre de 44 aos, soltero sin empleo, derivado al S Urgencias por haberle pegado a una anciana (comenta: es una ramera y las otras merecen ms que eso por lo que me han hecho pasar) Adems el locutor de la TV comenta sus actos, y la calle est llena de actores de su vecindario que lo vigilan, y cree que su vecina utiliza una mquina para generarle voces en su cabeza (que compre acciones, que vaya a la cocina). Debut con 22 aos, estudiando 1 Derecho se convenci de que sus compaeros se burlaban de l (resoplaban y estornudaban cuando entraba al aula). Su rendimiento acadmico declin sustancialmente, volvindose cada vez ms suspicaz y retrado.

Paciente con alucinaciones y delirios

Introduccin
Las alucinaciones y delirios patognomnicos de trastornos psicticos Pueden estar presentes en afecciones mdicas y neurolgicas Sntomas de afecciones orgnicas reversibles o potencialmente mortales. Diagnstico errneo de esquizofrenia puede dar lugar a tratamiento ineficaz o potencialmente perjudicial de los sntomas psicticos Importancia de diagnstico diferencial

Definiciones
Alucinaciones
( percepciones en ausencia de un estimulo sensorial, que tienen la fuerza y el impacto de la percepcin real y que no dependen del control voluntario) percepcin real o quienes las tiene no las considera reales ) ocurre en DT o TEC) )

Pseudoalucinaciones ( carecen de toda la fuerza de la Alucinosis ( serie continuada de experiencias alucinatorias como

Ilusiones ( percepciones de estmulos externos que se malinterpretan

Delirios ( asunciones persistente e inquebrantables de creencias falsas)
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 Que es la Psicosis ?
Psicosis es el trmino utilizado para describir un estado mental en el cual la persona experimenta una distorsin o prdida de contacto con la realidad, sin obnubilacin de la conciencia. Este estado mental se caracteriza por la presencia de delirios, alucinaciones y/o trastornos del pensamiento

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 Que es la Psicosis ?
Del mismo modo que se dan estos sntomas, llamados positivos, tambin pueden darse los llamados sntomas negativos, tales como afecto embotado y perdida de motivacin. Adems, existen habitualmente un numero de otros rasgos secundarios, como por ejemplo, trastornos del sueo, agitacin, cambios de conducta, aislamiento social y un deterioro en el funcionamiento de sus diversos roles, durante un episodio de psicosis. Estas caractersticas secundarias, a menudo, pueden proporcionar las claves para la presencia de una psicosis

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Campos bsicos de la nosologa psiquitrica

Psicosis Psicosis Psicosis Endgenas Endgenas Endgenas Psicopata Psicosis Psicopata Psicosis Dficit Neurosis Psquicos Neurosis De carcter Neurosis Psicosis Psicosis Exgenas Exgenos Demencias

Oligofrenias

Neurosis Traumticas

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Elementos diferenciales entre el mundo de la

neurosis y psicosis

1. Psicogenia
2. Trastornos globales de la conducta 3. No deterioro
Psicopata Neurosis Psicosis Dficit Psquicos

1. Organicidad 2. Trastornos psicopatolgicos bsicos 3. Defecto o deterioro de la personalidad

4. Responsabilidad plena O Levemente limitada

4. Responsabilidad disminuida o anulada

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Caso Clnico 2
Paciente con buen aspecto , buena comunicacin y hbil argumentacin. Refiere que no comprende como no han aceptado su hiptesis de que los tumores cerebrales pueden diagnosticarse ms precozmente mediante la percusin con lo recurso habitales. En los seis ltimos meses ha dedicado su horario extralaboral al desarrollo de su descubrimiento sustentndolo con principios y frmulas fsicas. El sabe que este recurso salvar muchas vidas. Su afectividad es adecuada y su conducta normal, excepto cuando se apasiona con su descubrimiento.

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Caractersticas bsicas del campo de la psicosis

Alienacin. Creacin de Un mundo fuera de realidad

Anormalidad no psictica

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Sndrome psictico
1. Consulta generalmente llevado por otra persona 2. Los sntomas variados, pero inslitos, incompresibles y extraos. 3. Los motivos o sntomas encontrados no tienen un contenido afectivo manifiesto y en ocasiones falta la repercusin afectiva. 4. Actividad mental altamente perturbada 5. Se comprueba dao cerebral o desordenes de tipo bioqumico, metablico o txico.

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Sintomatologa bsica
1. Ruptura con el sistema de realidad AutismoDelusin Trastorno formal del pensamiento Pseudo percepciones 2. Desorganizacin del comportamiento Incapacidad del organismo para mantener su integridad ( incapacidad para adaptarse a cambios; incapacidad para controlar impulsos) Incoordinacin psicolgica por falta de sinergia y sincronismo 3. Desocializacin por aislamiento, desconfianza, timidez o por prdida de funciones intelectuales superiores. 4. Primitivizacin o regresin.

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Sndromes tipos
A. De acuerdo con el dao del SNC: 1. Funcionales: afectivos y esquizofrnicos 2. Orgnicos: Intoxicaciones, infecciones, traumatismos, trastornos metablicos B. De acuerdo a la respuesta conductual: 1. Organizados integrados 2. Desorganizados-desintegrados.

Variedades sindrmicas psicticas

1. Sndrome de Ruina de configuracin( incoordinacin psicolgica; interpenetracin, fragmentacin, sobreinclusin). 2. Sndrome paranoide ( pensamiento proyectivo, hostilidad, suspicacia, auto referencia, pensamiento delusional, miedo a la prdida de autonoma, sentimiento de grandeza) 4. Sndrome catatnico,. Caractersticas: prdida de la iniciativa motora; tensin muscular o catalepsia; paracinesias ( manierismos, estereotipias, impulsiones, ); estupor; negativismo. 5. Sndrome Maniaco 6. Sndrome melanclico, en edades de involucin, factor desencadenante emociones .Comportamiento: inmovilidad Inhibicin y abulia, Sentimientos depresivos, Desapego a la vida Trastornos somticos .

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Caso clnico 3
ngel, leptosmico, 36 aos , casado, secundaria incompleta, con referencia de trastornos psquicos menores y sin antecedentes psiquitricos familiares. Desde hace tres das , luego de un accidente automovilstico en que lesion seriamente aun joven ciclista, ha venido notndose muy intranquilo, habla constantemente y en forma acelerada, por momentos se muestra eufrico. La familia informa que come mucho y que constantemente se refiere a que el es un as del volante y siempre a cumplido con las leyes de trnsito lo que vale mucho . Prcticamente no duerme . En la entrevista se aprecia cierto grado de afectacin de conciencia.

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 RECOMENDACIONES GENERALES 1. haga que el paciente est lo ms cmodo posible para facilitar la descripcin de sus experiencias anormales. 2. Valore el riesgo de que se dae a si mismo o a los dems 3. descarte las causas orgnicas potencialmente mortales de delirios y alucinaciones y tenga en cuenta otras causas mdicas 4. Evale los posibles trastornos psiquitricos del paciente

Evaluacin

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 Historia clnica
Identificarse trastornos psiquitricos previos (atencin a trastorno psictico o afectivo , TSPT o TP) Trastornos neurolgicos ( crisis comiciales, trastornos degenerativos, etc.)suelen producir alucinaciones y delusiones Afecciones medicas, en especial endocrinopatas, trast. Autoinmune y afecciones que producen estados confusionales Antecedente de consumo de drogas ilegales ( LSD)

Evaluacin

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 The Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)(Overall y Gorham Se dise con objeto de valorar la respuesta al tratamiento farmacolgico en pacientes psicticos, aunque tambin se ha utilizado para el diagnstico y para la clasificacin sindrmica de este cuadro La escala de sndromes positivo y negativo (The Positive and Negative Syndrome Scale PANSS) ( Kay y cols, 1.987) Esta basada en la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), muchos de cuyos tems incluye, se pretende mejorar las propiedades psicomtricas de sta y ampliar la evaluacin de los sntomas negativos.

Instrumentos

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Aproximacin propedutico
1. Observacin: importancia de comportamiento y actitudes 2. Filiacin: Datos importantes del Yo 3. Antecedentes familiares: Medio familiar de la infancia; Relaciones inter e intrafamiliares; enfermedades psicticas en otros miembros de la familia. 4. Relato de la enfermedad actual y curso de vida *No conciencia de enfermedad mental
*Disminucin de capacidad productiva *Cambios llamativos de las pautas de personalidad *Respuestas emocionales inadecuadas y/o desproporcionadas. *Desmedro de Funciones intelectuales superiores *Desorganizacin mayor o menor de la conducta

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Aproximacin propedutico
Aproximacin psicopatolgica
La psicosis como trastorno psicolgico grave que desorganiza la conducta hacindola inarmnica Desorganizacin compromete los sistemas de informacin, la accin y la afectividad de tal manera que la vida psquica pierde la calidad de totalidad coherente y ordenada de acuerdo a fines reguladores de comportamiento

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 Examen mental , puede aportar datos claves para el diagnstico diferencial: delusiones, alucinaciones; nivel de introspeccin; aspecto del paciente; contacto ocular( disminuido en depresin, huidizo en paranoia) Observe si el habla es disartrica; actividad psicomotora ( mayor en paciente delirante y agitado y menor en el paciente deprimido Expresin externa de emociones( afectos ) debe distinguirse del sentimiento interior de las mismas ( estado de animo ) Un examen formal de l estado cognitivo del paciente ( 29 aplicar Minimental )

Evaluacin

Examen fsico completo Exploracin neurolgica Anlisis de laboratorio Pruebas de neuroimgen , indicadas si hay foco neurolgico

Evaluacin

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 Mdico ( metablico, dficit nutricional,

enfermedades autoijnmunes; frmacos y drogas-intoxicacin, abstinencia, envenenamiento)

Neurolgico ( Infecciones, neoplasias,

procesos degenerativos, trastornos motores, crisis comiciales, enfermedades de la mielina)

Diagnstico diferencial de pacientes con delirio y alucinaciones

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 Psiquitrico ( trastornos psicoticos, psicosis

reactiva breve, trastorno delirante, psicosis postparto, depresin psicotica, trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, psicosis txica )

Otros ( TLP, trastorno dismorfico,

demencia, TOC, TSPT, etc.)

Diagnstico diferencial de pacientes con delirio y alucinaciones

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 Buscar alteraciones mdicas de base Valorar la gravedad de los sntomas psicoticos Explicar a paciente sobre grado de su discapacidad y repercusiones de sus alucinaciones y delirios Luego de D/C dar tratamiento sintomtico de los delirios y las alucinaciones

Estrategias de tratamiento

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 1. Los medicamentos antipsicoticos suponen el tratamiento ms eficaz

Dosis de haloperidol oscila entre los 2 y los 10 mgr./da ( 0.5 a 2.0 mgr./da en anciano ) o sus equivalentes con otros antipsicoticos A determinados subgrupos de pacientes podra convenirles un medicamento antipsicotico concreto:

Estrategias de tratamiento

Pacientes con SEP , responden favorablemente a antipsicoticos atpicos Si la agitacin es importante til antipsicotico mas sedativo ( Cpz) Si paciente sensible a efectos anticolinrgicos ( glaucoma de ngulo cerrado, hipertrofia de prstata o dficit cognitivo ) antipsicotico de potencia elevada (Haloperidol ) Si no se cumple con tratamiento puede recurrirse a antipsicotico de accin prolongada

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 2. Las Benzodiacepinas podran ser de utilidad para disminuir la ansiedad producida por los delirios o las alucinaciones 3. Estabilizadores del animo Explquele al paciente los resultados que puede esperar del tratamiento

Estrategias de tratamiento

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 Si agitacin psicomotora es importante recomendar uso de antipsicotico sedativo como clorpromazina A los pacientes con sensibilidad a anticolinergicos / glaucoma, hipertrofia de prstata o dficit cognitivo ) administrara antipsicoticos de potencia elevada como haloperidol Si hay falta de cumplimiento recomendar uso de medicacin de deposito : decanoato de flufenazina o haolperidol o flupentixol

Estrategias de tratamiento

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ESQUIZOFRENIA
Riesgo a lo largo de la vida: 1 %

Relacin por sexos: igual en hombres y

mujeres
Edad de aparicin: hombres 15-25 aos;

mujeres 25-35 aos

Poblaciones con mayor prevalencia:

clases socioeconmicas bajas

Riesgo de suicidio a lo largo de la vida: 10 %

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Esquizofrenia: Ncleos de Sntomas Principales

I. Sntomas positivos
ideas delirantes alucinaciones discurso desordenado II. Sntomas negativos aplanamiento afectivo alogia abula anhedonia

catatonia

Disfuncin social/ocupacional trabajo relaciones interpersonales auto-estima Disfuncin

III. Sntomas cognoscitivos atencin memoria funciones de ejecucin (e.g., abstraccin)

IV. Sntomas de estado de animo disforia suicidalidad desesperanza

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Insercin del pensamiento Difusin del pensamiento Robo del pensamiento Eco del pensamiento DELIRIOS Delirio bizarro!! ALUCINACIONES Voces que dialogan entre s Voces que comentan la actividad en curso Voces que proceden de alguna parte del 40 cuerpo

Delirios de estar controlado

Percepcin delirante

EJEMPLOS DE ALGUNOS SNTOMAS

SNTOMA
Insercin / robo del pensamiento

EJEMPLO
Me meten pensamientos en la cabeza y luego los quitan.

Difusin del pensamiento

Los pensamientos se escapan de mi cabeza. Los dems pueden captarlos y saber lo que estoy pensando.

Delirios de estar controlado

Controlan mis pensamientos y me hacen sentirme triste. Deben tener algn tipo de mquina para hacerlo.

Crean un campo de fuerza que me

empuja contra la pared.

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Sintomas positivos de la esquizofrenia

Sintomas Ejemplos en sumente desde el exterior Difusin del pensamiento El paciente experiementa que sus pensamientos dejan su mente y entran en la mente de otras personas, o que sus pensamientos son conocidos por los dems. Eco del pensamiento Robo del pensamiento Alucinaciones auditivas en tercera persona Alucinaciones auditivas en segunda persona Delirios de control Delirios de referencia El paciente oye sus pensamientos en voz alta , aveces justamente a continuacin de pensarlos. El paciente experimenta que sus pensamientos son quitados de su cabeza. El paciente oye voces que hablan de l, a veces comentando sus acciones. El paciente oye voces que se dirigen a l, de manera imperativa. El paciente experiementa que sus accciones estn controladas por una fuerza externa. las acciones y gestos de personas desconocidas son interpretadas como que tienen especial relevancia para el paciente. Delirios de influencia corporal Otros trastornos del pensamiento y lenguaje Sensaciones somticas que son atribuidas a una fuente externa ( denominadas por Schneider , pasividad somtica Ilogicidad, descarrelamiento ( pensamiento inconexo), incoherencia, tangecialidad o neologismos. Insercin del pensamiento El paciente experimenta pensamientos que se introducen

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Signos pronsticos positivos de la esquizofrenia

1. Estado civil casado, o al menos historia anterior de ajuste sexual y social 2. Historia familiar de trastornos afectivos y no esquizofrenia 3. Presencia de respuesta afectiva ( euforia o depresin) en la fase aguda del trastorno 4. Comienzo sbito del trsstorno y caracteristicas ms bien reactivas que procesuales. 5. Comienzo posterior a la temprana infancia. 6. Ausencia o escasa presencia de caracteristicas paranoides en el trastorno 7. Status socioeconmico acomodado 8. Adapatacin profesional premrbida adecuada. 9. Relaciones interpersonales y habilidades sociales premrbidas adecuadas. 10. Hospitalizaciones cortas. 11. Ausencia de tratamiento electroconvulsivo ( TEC) en la historia clnica 12. Tendencia a desear estimulacin en vez de evitarla. 13. Presencia de factores precipitantes o estresores en el comienzo del trastorno.

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Tratamiento de la esquizofrenia

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Algoritmo de tratamiento en la esquizofrenia. Inicialmente se recomienda iniciar un antipsictico convencional. Si la 46 respuesta teraputica no es la esperada puede intentarse la adicin de otros compuestos, el uso de agentes atpicos o la terapia electroconvulsiva.

Caso clnico 5

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Caso clnico 5

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Caso clnico 6
Reynaldo , 42 aos, casado, secundaria incompleta, chofer de una granja avcola, con referencias de padre suicida hace 10 aos y ausencia de antecedentes patolgicos personales . Hace dos aos que realiza importantes esfuerzos para demostrarles a las autoridades sanitarias del pas que una pomada que a su decir le cur de una TBC cuando nio, tiene grandes posibilidades teraputicas, por lo que quiere que se a producida comercialmente para beneficiar tambin a otros. El ha escrito en varias ocasiones al Ministerio de salud Publica y lleg incluso a cambiar de residencia y puesto laboral para hacer mas efectivas sus gestiones

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Caso clnico 6
En la entrevista vemos a un hombre que cuida su presencia y se expresa con lenguaje organizado y afectividad adecuada , es obrero destacado en su trabajo y su comportamiento en el medio familiar es magnfico, aunque la esposa se preocupa por la gran importancia que le ha dado a esto de la pomada. El paciente arguye que se siente moralmente obligado a divulgar las potencialidades del medicamento que le salvo la vida. La exploracin revel que naci como producto de unas relaciones extramaritales de su padre, que nunca lo atendi como hijo , pese a tener una posicin econmica holgada. El paciente vio morir de TBC a su madre y padeci el mismo , igual enfermedad cuando nio. Su aspiracin de siempre haba sido ser mdico pero en otras pocas eso no era fcil para los pobres . Los restantes hijos del padre tuvieron carreras universitarias. Considera que siempre se frustraron sus aspiraciones

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Caso Clnico 7
ngel, leptosmico , 36 aos , secundaria incompleta, con referencia de trastornos psquicos menores y sin antecedentes psiquitricos familiares. Desde hace tres das , luego de un accidente automovilstico en que lesion seriamente a un joven ciclista, ha venido notndose muy intranquilo, habla constantemente y en forma acelerada, por momentos se muestra eufrico. La familia informa que come mucho y que constantemente se refiere a que l es un as del volante y siempre ha cumplido con las leyes del transito , lo que vale mucho . Prcticamente no duerme . En la entrevista se aprecia cierto grado de afectacin de conciencia.
Informacin gentica Personalidad Trastorno psiquitrico

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TRATAMIENTO DE LA ESQUIZOFRENIA FASE AGUDA

Eleccin del frmaco

Haloperidol Perfenacina Trifluoperacina Zuclopentisol

Risperidona Olanzapina

Eleccin de la va y dosificacin segn:

si agitado o inmanejable predominio de sntomas negativos sin conciencia de enfermedad antiparkinsonianos ansiolticos e hipnticos TEC, Litio, CBZ...

Tratamientos complementarios

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