COMPOSICION CORPORAL DE AGUA

corazn, pulmones y riones .. 80% cerebro y msculo esqueltico .. 75% piel e hgado . 70% hueso. 20% tejido graso. 10%

60% del peso corporal 40% de liquido intracelular 20% de lquido extraceula : 15% liquido intersticial , 5% volumen intravascular.

PLASMA: 93% agua y 7% protenas y lpidos

Seldin and Giebischs The Kidney, 2008, Elsevier Inc. 2113-2141

QUE AFECTA LA DISTRIBUCION DEL AGUA CORPORAL

1. concentracin plasmtica de sodio 2. osmolaridad plasmtica 3. volumen circulante efectivo

QUE ES EL VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVO?

Es el volumen arterial que se requiere para mantener la presin barorreceptora normal que es apropiada para un nivel de resistencia vascular especfico.

volumen cirulante causa retencin de agua y sal a nivel renal

volumen circulante causa prdida de agua y sal a nivel renal

OSMOLARIDAD

Es la concentracin de una sustancia en 1 lt de agua dividido pot su peso molecular.

TONICIDAD
es la osmolaridad efectiva-

osmolaridad efectiva: la presin osmtica causada por las partculas disueltas hacia un lado u otro de la membrana celular.

rango normal de osmolaridad plasmtica 275-295 mOsm/kg

NA Cl : baja ingesta o excecin alta volumen depletado Na 15 meq/L NA nl o Cl : volumen arterial efectivo bajo, HCO3 en orina, vomito reciente. NA Cl nl o : volumen efectivo bajo, diarrea, se excreta amonio y potasio. NA Cl : VAE bajo, uso diurticos, Sx Gitelman o Barter o posobstructivo.

volumen pleno Na 20 meq/L

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REFLEJA EL PORCENTAJE DE SODIO FILTRADO QUE ES EXCRETADO POR FE Na (%) : U Na x V /GRF x P Na GRF: U Cr x V/P Cr

FE Na (%) : U Na x P Cr
x 100 P Na x U Cr

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GRF

FENA > 2%

FENA < 1%

FENA 1-2%

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50-65% en adultos sanos < 35% en patron prerrenal

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MECANISMOS HORMONALES PARA CONTROL DEL AGUA

ADH

cambios neurohumorales

aldosterona

BNP,ANP

prostaglandinas

angiotensina II

ADH. CAUSAS DE SECRECIN

hiperosmolaridad, hipovolemia, nusea , dolor, strs, liberacin de GCH, liberacin de CRH infecciones del SNC, tumores del SNC. trombosis o hemorragias en SNC, neoplasias neumonia, tuberculosis, asma, atelectasia, fibrosis qustica, VPP, SIRA, VIH

EXCRECION DE AGUA 1. osmolaridad intersticial 2. vasopresina

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OSMOLARIDAD URINARIA
ormolaridad urinaria : 50-1200 mOsm/Kg H2O
ancianos: 500-700 mOsm/kg H2O

Tasa de Flujo de Orina ( volumen) = nmero de osmoles por da/ osmolaridad urinar

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OSMOLARIDAD URINARIA

Dieta Occidental

Un paciente con una dieta 0.6 g/kg peso al dia de protena 10 mg/kg peso al dia de sodio

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ACLARAMIENTO DE AGUA LIBRE

FWC o CH2O: V x [( 1- U Na + U k / S Na)]/tiempo

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HIPONATREMIA

no hipotnicas: hipertnicas isotnicas pseudohiponatremia

CUADRO CLNICO

Somnolencia
Nauseas Vomito Cefalea Calambres Anorexia

Disminucin de ROTS
Convulsiones Edema pulmonar Paro respiratorio Infarto Muerte cerebral

Garca L. Actualidades en el estudio y manejo de la hiponatremia. MIM .Vol. 23. Nm. 2. 138-150

HORACIO J. ANDROGU. HYPONATREMIA. THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE. 2000; Vol.. 342. Nm.. 21: 1581-89

CLASIFICACIN
Volemia (signos vitales, ortostatismo, presin vemosa yugular, turgor de la piel, membranas mucosas, edema perifrico, BUN, Cr, acido rico) Osmolaridad

CLASIFICACIN
Para poder clasificar a la hiponatremia lo primero que se debe de hacer es conocer la Osmolaridad srica:
< 280 mOsm/L = Hiponatremia hipotnica 280 295 mOsm/L = Hiponatremia isotnica > 295 mOsm/L = Hiponatremia hipertnica

LANGE; DIAGNSTICO CLNICO Y TRATAMIENTO 2007; LAWRENCE M. TIERNEY, JR.; MC GRAW HILL; 46 EDICIN

HIPOTNICA - HIPOVOLEMICA

Osmolaridad plasmtica menor a 280 mOsm

Renales

( U Na < 20 Fe Na > 1%)

-Sndrome disminucin de -Diurticos sodio neuronal -IECA -Nefropata perdedora de sal deficiencia de mineralocorticoides

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HIPOTNICA - HIPOVOLEMICA
Extrarenales (U Na < 10, Fe Na < 1%) - Sudoracion - Secuestro a tercer espacio - Perdidas gastrointestinales - pancreatitis

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HIPOTNICA EUVOLEMICA
-------HISTORIAL CLINICO -----

Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica Hipotiroidismo Enfermedad de Addison posoperatoria

Osm urinaria > 100

vigorexia Polidipsia Psicgena (Osm urinaria < 100) reset osmostato (Osm urinaria variable)
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SIADH
El sndrome es la causa ms comn y cursa con liberacin sostenida y no regulada de ADH a) hiponatremia dilucional b) excrecin renal de sodio mantenida c) la Osmolaridad urinaria mayor que la plasmtica d) se han excluido otros problemas

Farreras-Rozman, Medicina Interna, 16 Ed., Elsevier, Vol 2, 2009

HIPOTNICA- HIPERVOLEMICA
En estados edematosos (aumento del sodio corporal total y del agua corporal total)

Insuficiencia Hepatica (dilatacion arterial esplcnica y ascitis con del volumen arterial efectivo, U Na < 10, Fe Na < 1% Insuficiencia cardica congestiva (GC bajo, con del volumen arterial efectivo, U Na < 10, Fe Na < 1%) Sindrome nefrotico (hipoalbuminemia , edema con del volumen arterial efectivo, U Na < 10, Fe Na < 1%) Insuficiencia renal avanzada ( disminucin de la capacidad para excretar agua libre U Na > 20)

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ISOTNICA
Por eliminacion excesiva de protenas

Mieloma Mltiple Dislipidemia

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HIPERTNICA
Hiperglucemia

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HIPERTONICA
Descartar mediante la medicin de la osmolalidad, lpidos sanguneos y glucosa en sangre. Suele presentarse en caso de hiperlipidmia e hiperproteinmia.

HARRISONS; PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE; KASPER HALSER LONGO; MC GRAW HILL; 16 EDICIN

CORRECCIN Y TRATAMIENTO
Riesgo de desmielinizacin osmtica Estimar rango de correccin

Mtodo Optimo
Estimar el dficit de sodio

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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

HIPONATREMIA ASINTOMATICA corregir a una rapidez menor de 0.5 meq/L/hr

HIPONATREMIA SINTOMATICA
correcin rpida inicial de 2 meq/L/hr por las primeras 2 a 3 hrs hasta la resolucin de los sntomas.

TRATAMIENTO
Dficit de sodio= 0.5 M x peso x (120 Na real) 0.6 H Dficit de sodio = 0.5 x 70 x (120 118) = 70 mEq/L

Cambio en el sodio srico = Infusin Na Na srico

ACT: peso kg x 0.6 H 0.5 M ancianos: 0.5 H 0.45 M

ACT + 1

Cambio en el sodio srico = 513 118 = 10.97 mEq/L 35+ 1

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COMO PREPARAR UNA SOLUCION SALINA AL 3%

tomando en cuenta que 1 gr de Cl Na = 17 meq Na Una solucin de Cl Na al 3% ( 513 meq Na+/L) Cl Na al 17.7 %: 1 ml contiene 0.177 g de Cl Na usted puede preparar : a) sol salina al 0.9% 880 ml (134.64 meq Na+) + Cl Na al 17.7% 12 mpulas (361.08 meq Na+) = 495.72 meq/L 495.72 meq en 1000 mL 0.5 meq Na+ por mL

b) sol glucosada al 5% 830 ml + Cl Na al 17.7% 17 mpulas (511.53 meq Na+)= 511.53 meq /L 511.53 meq en 1000 mL 0.5 meq Na+ por mL

VELOCIDAD DE LA INFUSION
CANTIDAD DE MEQ/L QUE QUEREMOS EN UN MOMENTO DADO CAMBIO EN EL SODIO SERICO POR LITRO DE INFUSIN

EJEMPLO: 1 meq/L por hr para corregir / 10.97 meq/L de cambio por litro de infusin de solucin salina al 3% esto se conseguir al infundir 91 ml/hr de la solucin salina al 3%

casi todos los sintomas revierten con la correccin de 3-7 meq/L asintomtica: menos de 0.5 meq/L por hr menos de 8-10 meq/L en las primeras 24 hrs, menos de 18 en las primeras 48 hrs. meta no mayor a 125 -130 meq/L

HIPONATREMIA AGUDA (< 48h)

Hiponatremia sintomtica de tiempo desconocido

Hiponatremia Crnica (>48h)

Solucin administrada:

Sol hipertnica al 3% administrada de 1-2 ml /kg /h para aumentar hasta 2mEq/L/h , hasta la desaparicin de los sntomas.

Solucin hipertnica al 3%, para aumentar 1.5mEq/L/h hasta la desaparicin de los sntomas.

De acuerdo al subtipo y causa de la hiponatremia. Para aumentar < 8mEq/L/da y no ms de 19 mEq en 48h

Observaciones

Se puede administrar diurticos de asa de manera concomitante para reducir la expansin de lquido extracelular.

Vigilancia del estado neurolgico. Monitorizacin horaria del sodio.

Alto riesgo de desmielinizacin osmtica por correccin rpida de sodio.

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HIPOTNICA - HIPOVOLEMICA
Utilizar solucin isotnica o sol salina al 3% si los sntomas son importantes si hay SIHAD, la solucin salina puede empeorar la hiponatremia. Tratar la causa etiolgica Monitorizar sodio

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HIPOTNICA - EUVOLEMICA

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SIADH
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Restriccin de lquidos (menos de 500 a 1000 ml / da). Tratamiento de la causa desencadenante. sol salina al 3% ( furosemide ) si es sintomtico o el Na falla a aumentar con la restriccin hdrica Furosemida 40-80 mg/da Demeclociclina 300 600 mg por dia. causa DI nefrognica baja Osm urinaria Monitorizacin del sodio srico. Carbonato de litio 0,9 g/da conivaptan (antagonista del repector V1 y V2 IV) o tolvaptan (antagonista V2 oral)

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PATRONES DE RESPUESTA

HIPOTNICA - HIPERVOLEMICA
1. Restriccin de sal y lquidos . Lquidos < 1000 ml / dia. 2. Na < 70 mmol / da. 3. Diurticos ahorradores de potasio. 4. Hemodilisis 5. Monitorizacin del sodio srico.

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COMPLICACIONES
Desmielinizacin Osmtica No elevar el Sodio serico en cantidades mayores de: 12 mEq / L en 24 hrs 19 mEq / L en 48 hrs 0.5 mEq / L por Hora

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HIPERNATREMIA
Se considera una concentracin plasmtica de sodio superior a 148 mEq/L.

a) insuficiente accin de la ADH

b) prdidas excesivas de agua en relacin con el sodio c) balances positivos de sal excesivos (yatrogenia, hiperaldosteronismo primario)

Farreras-Rozman, Medicina Interna, 16 Ed., Elsevier, Vol 2, 2009

PRDIDAS DE AGUA SUPERIORES A LAS DE SODIO

a) prdidas hipotnicas extrarrenales a travs de sudacin, diarreas infantiles b) prdidas hipotnicas a travs del rin durante la diuresis osmtica

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PRDIDA EXCLUSIVA DE AGUA

Se crea un gradiente osmtico que induce el paso de agua desde el espacio intracelular al extracelular a) prdidas extrarrenales de agua a travs de la piel y la respiracin b) prdidas renales de agua
Diabetes inspida central Diabetes inspida nefrognica

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BALANCE POSITIVO DE SODIO

Por exceso de Mineralocorticoides principalmente iatrogenico

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CUADRO CLNICO
Sed Irritabilidad Hipertonicidad muscular Convulsiones Coma Muerte Microtraumatismos vasculares

los sitomas se relacin con la rapidez de instauracin (agudo-----crnico)

y la intensidad . Na > 160meq/L durante 48 hrs o Na> 180 meq/L en cualquier momento, ndice de mortalidad elevada.

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ABORDAJE
OSMOLARIDAD URINARIA SODIO URINARIO ESTATUS DE VOLUMEN

U Osm >700-800 estamos hablando de prdidas extrerrenales o sobrecarga de Na U Na >100 sobrecarga de sodio NaCl/NaHCO3 IVF o mineralocorticoides exceso U Na< 25 prdidas renales, prdidas GI o insensibles o aumento de osmoles intracelulares (convulsiones, ejercicio).

U Osm <700-800 prdidas renales, diferenciar entre DI Vs diuresis basado en la historia clnica y en la osmolaridad urinaria U Osm < 300 DI completa U Osm>300-600 DI parcial diuresis osmtica diurticos de asa

TRATAMIENTO
Soluciones Isotonicas Solucin salina al 0,45% o glucosada al 5%

dficit de agua libre (L): Na serico 140 140 ACT: peso kg x 0.6 H 0.5 M ancianos: 0.5 H 0.45 M

x agua corporal total

Farreras-Rozman, Medicina Interna, 16 Ed., Elsevier, Vol 2, 2009

La velocidad de disminucion del sodio no debe exceder 0.5 meq/L x hr para evitar edema cerebral

para u hombre de 70 kg 125 ml/hr de agua libre bajaran el Na srico aprox 0.5 meq/L/h

1 litro de sol salina NS (77 meq/L) .. 500 ml de agua libre 1 litro de sol salina NS(38 meq/L).. 750 ml de agua libre

puede darse agua libre por SNG/via oral

EN CASO DE SOBRECARGA DE SODIO: sol glucosada al 5% + furosemide.

POLIURIA
MS DE 3 LITROS DE ORINA AL DIA ABORDAJE Recoleccion orina de 6 hrs y medir U Osm medir la tasa de excrecin de osmoles en 24 hrs volumen de orina en 24 hrs (actual o estimado) x U Osm

1000 mosm/dia es diuresis osmtica (glucosa, manitol, urea, NaCL IVF, propilen glicol
< 800 mosm/da es diuresis acuosa: Na <140 / U Osm elevada polidipsia primaria Na >140/ U osm variable: test deprivacin de agua

el test puede llevar de 6 a 18 hrs dependiendo del estado de hidratacin del paciente.

Farreras-Rozman, Medicina Interna, 16 Ed., Elsevier, Vol 2, 2009