Manejo Del Shock en El Trauma Grave

Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave
Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006
www.reeme.arizona.edu
Si quieres hablar conmigo, define tus terminos
Voltaire
Hora de oro
Cowley RA: MIEMSS, 1981
Shock hemorragico severo
Alteracion en la perfusion tisular en la que el aporte de oxigeno corporal total esta disminuido
Cuntos pacientes con trauma tienen hipotensin arterial?
7%
1/3 hipo TA no sangrante 1/3 shock irreversible 1/3 hipo TA c/ hemorragia severa
Mattox K: www.trauma.org, 2003
Trauma e hipotensin arterial

Shock hemorrgico severo postraumtico 2a3%
Mattox K: www.trauma.org, 2003
Antes del quirofano
Hospital de Urgencias, Cordoba, Argentina

Shock hemorragico severo
Reanimacin diferida con Hipotensin Permisiva
Shock hemorrgico
Si la presin se eleva antes de que el cirujano est listo para controlar la hemorragia, la sangre que urgentemente se necesita, puede perderse
Cannon WB: JAMA 1918
Hipotensin Permisiva
Demorar la administracin de lquidos IV hasta iniciar la hemostasia quirrgica
Bickell WH et al: NEJM 1994 Mattox K: www.trauma.org, 2003

Reanimacion
Antes del quirfano:
Evitar estudios y demoras innecesarias Cristaloides: pueden producir ms hipotermia y trastornos de coagulacin Coloides: pueden alterar calidad del trombo fresco
Presin hidrosttica intravascular Sangrado
Lesion de vena cava inferior
Hipotensin Permisiva Controles invasivos vs no invasivos

Monitoreo prehospitalario / prequirurgico
1. Mantener TAS 70 mmHg PAM 40 mmHg 2. Controlar pulso radial 3. Componentes verbal y motor del Score de Glasgow
Puede decir palabras? Obedece ordenes?
2 y 3 son predictores de intervenciones

Holcomb JB et al: J Trauma 2005;59:821-829 Mattox K: www.trauma.org, 2003
Infusion de cristaloides o coloides
Permanencia en el espacio intravascular a los 30 min

Infusion (ml) Intravascular (ml)
Sol Salina Sol Ringer
1000 1000
200 200
HES 130/0.4
1000
800
Reanimacion con cristaloides Edema
Boldt J: Year Book Int Care & Em Med 2004:705-713
Reanimacion con cristaloides Disfuncion endotelial (animales)

Reanimacion con:
Ringer Lactato redujo la Relajacion Dependiente del Endotelio comparado con
Transfusiones de Ringer Lactato + Sangre
Transfusiones de Sangre solamente
Savage SA et al: J Trauma 2005;59:284-290
Albumina en pacientes criticos
6997 p Albumina 3499 p Mortalidad 796 p Sol Salina 3501 p Mortalidad 729 p
RR=0.91 (IC 95%, 0.99-1.09, P=0.87) Safe Study Investigators: N Engl J Med 2004
Hay que transfundir Globulos Rojos a todos los pacientes o normalizar el hematocrito?
Respuesta de sistemas organicos al Shock y Anemia

Corazn Funcin preservada hasta estadios avanzados Lactacidosis con Hto 15-20% Insuf. Cardiaca con Hto 10%
Transfusiones de GR
El limite de anemia no esta establecido DO2 adecuada con Hb 7 g/dl VO2 adecuado con Hto 18-25% DO2 optima con Hto 25-30%
Messmer K: Res Exp Med 1973 Messmer K: comunicacion personal 2005

Transfusiones de Globulos Rojos en Trauma
n = 203
Restrictivo
n = 100 Hb 8.2 g/dl Mortalidad 10%
Liberal
n = 103 Hb 10.4 g/dl Mortalidad 9%
P = 0.81
McIntyre L et al: J Trauma 2004;57:563-568
Transfusiones de GR
Objetivos: Jovenes y sanos Ancianos / cardiopatia Hb 8 g/dl Hb 10 g/dl
No todos los pacientes con hemorragia deben tratarse de la misma manera
Consecuencias fisiologicas
Triangulo de la muerte
Hipotermia
Acidosis
Coagulopata
Hipotermia
Exposicin al ambiente Prdida de sangre Lquidos IV a T ambiente (fros) Reduccion de actividad metablica Reduccion de produccin de calor
Hipotermia
< 37 se alteran los mecanismos de coagulacin
Algunos sistemas orgnicos parecen preservarse pero otros empeoran < 35 C al ingreso: predictor independiente de mayor mortalidad
Wang HE et al: Crit Care Med 2005;33:1293-1301
Acidosis
pH < 7.30 Alteracin de la perfusin tisular Produccin de cido lctico Interfiere con la coagulacin
Coagulopata
Hipotermia Acidosis Transfusiones masivas
Coagulopata severa
Cul es el plan?
Cul es el plan?
Ciruga reparadora? Cirugia de control del dao?
Cirugia de control del dao
Ciruga de control del dao

Objetivos:
Controlar la hemorragia Prevenir la contaminacin Evitar mas dao Tiempo estimado para la decisin: 5 min

Criterios de conversin:
Reparadora/programada a cirugia de control del dao:
pH < 7.20 Temperatura central (rectal o esofagica) < 32 C Transfusin > 1 volemia (5000 ml)
Control de la hemorragia

Preparacin:
Campo Cx desde cuello a rodillas La incisin puede ser extendida
Anestesia
Mnima Induccin hemodinmicamente neutra Iniciar anestesia cuando todo est listo
Anestesia
Anestesia
Hipovolemia severa: no anestsicos IV
Dosis bajas de opiceos: Parlisis: Ventilacin Fentanilo Atracurium
Si se usa anestsicos IV
dosis en 30-40%
Ketamina
Nolan JP: Tratado de Anestesia 1994
Anestesia
Ketamina
catecolaminas sistmicas IC
No tiopental (Penthotal)
Hipotensin arterial
Nolan JP: Tratado de Anestesia 1994 Halford EJ: Anesthesiology 1943;4:67
Anestesia
No Succinilcolina
Presion intraocular e intracraneana
Anestsicos inhalados:
Mayor seguridad CV
Isoflurano
Nolan JP: Tratado de Anestesia 1994

Trauma de pelvis
Estabilizar fracturas antes de administrar drogas paralizantes
Pelvis puede abrirse mas Mas hemorragia
Mallon W: ACEP News, Am Coll Em Physicians 2006
Hemorragia
Al abrir abdomen
Relajacin de msc abdominales Reduccin presin intraperitoneal
Hemorragia Mas hipotensin arterial / Paro cardiaco
Prevencin:
Grandes packs abdominales en 4 cuadrantes + clampeo Artico
Hemorragia intraoperatoria
Control de la hemorragia
Evitar reposicin masiva de lquidos Hipotensin permisiva
Comprimir focos de sangrado externo > 2 vas perifricas Mantener TAS 70 mmHg PAM 40 mmHg
Hemorragia intraoperatoria
Transfusiones
Globulos Rojos Plasma Fresco Congelado Factores de coagulacin
Cuando se ha iniciado el control quirrgico del sangrado!
Hemorragia
Sangrado Cx controlado Transfusiones adecuadas Pero sangrado contnuo en napa
protocolo de rFVIIa
(requiere mas investigacin)
Holcomb JB: J Trauma 2005;1298-1303
Prevencin de la contaminacin
Prevenir la contaminacin
Cx limitada a lo necesario Abdomen abierto y contenido
Profilaxis con antibiticos iniciados precozmente
Prevenir la contaminacion
Sepsis intra abdominal
Revision detallada Documentar todo adecuadamente
Tcnicas de recalentamiento
Cristaloides IV calentados 39 C Transfusiones de productos de la sangre a 37 C Sbanas o aparatos de calentamiento
Monitoreo de la respuesta
Monitoreo
Control clnico
TA FC Diuresis horaria
Monitoreo hemodinmico
Oxigenacion/perfusion tisular
Deficit de bases u otros (Lactato - SIG-AG

corr-DBua)
Hiperglucemias (> infecciones y mortalidad)

Tisherman SA: J Trauma 2004;57:898-912 Martin M et al: J Trauma 2005;58:238-243 Sung J et al: J Trauma 2005;59:80-83
Deficit de bases
Leve Moderado Severo -2 a -5 mmol/L -6 a -14 mmol/L <14 mmol/L
Davis JW et al: J Trauma 1988;28:1464-1467 Tisherman SA: J Trauma 2004;57:898-912
Deficit de bases
2/3 de pacientes con DB negativo tienen una hemorragia en curso Seguimiento temporal es mas predictivo de sobrevida que el pH Marcador de inestabilidad hemodinamica
Davis JW et al: J Trauma 1988;28:1464-1467 Rixen et al: Shock 2001;15:83-89
Qu se espera en el postoperatorio inmediato?
Postoperatorio
Gracias

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Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Grave

Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006

Si quieres hablar conmigo, define tus terminos

Cowley RA: MIEMSS, 1981

Shock hemorragico severo

Cuntos pacientes con trauma tienen hipotensin arterial?

Trauma e hipotensin arterial

Antes del quirofano

Hospital de Urgencias, Cordoba, Argentina

Shock hemorragico severo

Reanimacin diferida con Hipotensin Permisiva

Cannon WB: JAMA 1918

Bickell WH et al: NEJM 1994 Mattox K: www.trauma.org, 2003

Lesion de vena cava inferior

Hipotensin Permisiva Controles invasivos vs no invasivos

2 y 3 son predictores de intervenciones

Holcomb JB et al: J Trauma 2005;59:821-829 Mattox K: www.trauma.org, 2003

Infusion de cristaloides o coloides

Permanencia en el espacio intravascular a los 30 min

Sol Salina Sol Ringer

Reanimacion con cristaloides Edema

Boldt J: Year Book Int Care & Em Med 2004:705-713

Reanimacion con cristaloides Disfuncion endotelial (animales)

Transfusiones de Sangre solamente

Savage SA et al: J Trauma 2005;59:284-290

Albumina en pacientes criticos

Respuesta de sistemas organicos al Shock y Anemia

Messmer K: Res Exp Med 1973 Messmer K: comunicacion personal 2005

Transfusiones de Globulos Rojos en Trauma

McIntyre L et al: J Trauma 2004;57:563-568

No todos los pacientes con hemorragia deben tratarse de la misma manera

Wang HE et al: Crit Care Med 2005;33:1293-1301

Cirugia de control del dao

Ciruga de control del dao

Ciruga de control del dao

Ciruga de control del dao

Nolan JP: Tratado de Anestesia 1994 Halford EJ: Anesthesiology 1943;4:67

Nolan JP: Tratado de Anestesia 1994

Pelvis puede abrirse mas Mas hemorragia

Mallon W: ACEP News, Am Coll Em Physicians 2006

Cuando se ha iniciado el control quirrgico del sangrado!

Holcomb JB: J Trauma 2005;1298-1303

Sepsis intra abdominal

Revision detallada Documentar todo adecuadamente

Deficit de bases u otros (Lactato - SIG-AG

Hiperglucemias (> infecciones y mortalidad)

Davis JW et al: J Trauma 1988;28:1464-1467 Tisherman SA: J Trauma 2004;57:898-912

Qu se espera en el postoperatorio inmediato?

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