ECV HEMORRAGICO

Hospital Dr. Placido D. Rodriguez R. Dr. Willian Camacho Residente del 1er ao De Medicina de Emergencia

San Felipe Enero 2013

Rotura de un vaso parenquimatoso que produce un hematoma localizado en el espesor del tejido cerebral

ETIOLOGA
Hipertensin arterial (60%) Aneurismas congnitos Malformaciones arteriovenosas y venosas Trauma craneal (inmediato y retardado) Aneurismas micticos Tumores (metastasis, glioblastomas, ependimomas) Trombolticos Angiopata amiloide Arteritis

Encefalitis hemorrgica.

Los efectos de la hemorragia sobre el cerebro r/c tamao y localizacin

- Ganglios basales: 60% ( 40% en putamen y 20% tlamo)

- Sustancia blanca de los hemisferios

cerebrales 20%

- Tronco cerebral y el cerebelo 20%

HEMORRAGIA INTRACRANEAL FOCAL HIPERTENSIVA

Se atribuye a la rotura de los aneurismas de Charcot- Bouchard (arterias perforantes)

FISIOPATOLOGA
Hematomas intracerebrales edema cerebral moderado
Masa expansiva comprime el parnquima Isquemia

- bloqueo de la circulacin del LCR - Hematoma - Edema - Hidrocefalia

Hidrocefalia

HIC aguda

- Hernias cerebrales de todos los tipos

CLNICA
HEMORRAGIA PUTAMINAL - Deterioro del nivel de
conciencia

- Hemiparesia
- Hemihipoestesia contralateral - Desviacin oculoceflica hacia el lado de la lesin

 HEMORRAGIA TALMICA - Deterioro del nivel de conciencia - Hemiparesia - Afectacin de la sensibilidad del hemicuerpo contralateral - Ojos se desplazan hacia abajo y hacia dentro.

HEMORRAGIA PONTINA

- Coma - Pupilas pequeas reactivas - Respuesta oculoceflica y oculovestibular abolida - Bobling ocular - Tetrapleja con respuesta cutaneoplantar extensora bilateral.

 HEMORRAGIA CEREBELOSA
-

Conciencia inicialmente preservada

- Cefalea occipital
- nauseas, vmitos - Inestabilidad en la marcha - Nistagmus horizontal - Deterioro del estado de conciencia

- Coma: x hidrocefalia aguda y/ o compresin

del tronco

ECV HEMORRAGICO EXTRACEREBRAL

HEMATOMA SUBDURAL
Sangre hiperdensa con morfologa semilunar Adyacente a la calota Edema perilesional Cncavo hacia el hemisferio Puede cruzar las suturas craneales.

FASES
Aguda: primeros 3 dias, se ve una medialuna hiperdensa, isodensa en pacientes con anemia. Subaguda: 4 al 15 da, imagen isodensa. Dificil de notar, fijarse si existe desplazamiento de la linea media o colapso ventricular. Crnica: mas de 15 das, imagen hipodensa. DD con higroma subdural, el cual presenta sntomas muy agudos.

HEMATOMA EPIDURAL
Forma biconvexa (elipse) Adyacente a la calota No cruza suturas Imagen hiperdensa Tener cuidado, 5% tienen forma de semiluna, lo que puede diferenciar al hematoma subdural es que los bordes del epidural son perfectamente lisos.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

DEFINICIN

Salida de Sangrado al espacio subaracnoideo

EPIDEMIOLOGA
Frecuencia: 8-10% de EVC Hemorrgicos. Ms frecuente es HSA espontnea: Ruptura de aneurismas de arterias cerebrales 10-20 casos c/100 000 ao En personas de edad avanzada: Ms en mujeres 2:1 Tasa de mortalidad 25%: 10-15% Fallecen inmediatamente 10% 1ra semana 25% 2da y 4ta semana Alcohol, tabaquismo, HTA aumentan riesgo

ETIOLOGA
Traumatismos craneales.
Ruptura de aneurismas saculares arteriales (70% - 85%) Malformaciones vasculares (10%) Infecciones: Tomboflebitis, meningitis, Endocarditis

Vasculitis: lupus, cl.gigantes, poliarteritis nodosa

Neopasias: melanoma, Carc. Renla, C. Broncgeno, adenoma pituiratia, glioma, hemangioblastoma. Trast. Hematolgicos: Hemofilia, prpura, mieloma, Trombocitopenia, Terapia anticoagulante

LOCALIZACIN APROXIMADA DE LOS ANEURISMAS CEREBRALES

Circulacin anterior (sistema carotdeo) 90- 95%

Carotida interna
Comunicante anterior cerebral anterior Cerebral media Circulacin posterior (vertebrobasilar)

40 % 30 % 20 %

5-10%

Saco aneurismtico
Pared adelgazada, de tejido fibroso Capa intima y adventicia sin muscular, Disgregacin y rotura de capas de fibras elsticas.

Aneurismas: - < 10 mm - 10-25 mm - < 5mm - gigantes

HSA

< tendencia a romperse

Disecante

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
FACTORES DE RIESGO: Tamao del aneurisma. Aneurismas mltiples. Localizacin. Aneurismas sintomticos. Edad. Tabaco.

Hipertensin arterial.

CLNICA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Cefalea brusca
Nuseas y vmitos Rigidez de nuca

Prdida transitoria de la conciencia

Alteraciones cardio - respiratorias

CLNICA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Parlisis del III par Parlisis uni o bilateral del ventrculo izquierdo por HIC Obnubilacin y confusin Hemiparesia: A. cerebral media con disfagia si es en lado izquierdo Paresia de las piernas: A. comunicante anterior Hemorragias subhialoideas extensas Edema de papila si hay HIC Sangre pasa al humor vtreo- ceguera- pupilas se dilatan.

CLNICA DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

A. comunicante anterior: - Alteraciones de la conciencia - Alt. Hidroelectrolticas Hiponatremia con sndrome de secrecin indecuada de ADH - Crisis hipertensivas - Anomalias del ritmo cardiaco. - Aumento de creatincinasa - Signos en ECG- necrosis miocrdica

DIAGNSTICO
TAC
-

Es la tcnica diagnstica de eleccin inicial (95 - 98%)

Primero sin contraste para detectar la HSA Dx precoz de hidrocefalia o desarrollo de hematoma

- Despus con contraste para intentar definir la etiologa

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO
PUNCIN LUMBAR
-Slo si la TC es negativa y persiste sospecha clnica
-Puede ser normal en las 12 primeras horas -Es diagnstica al 100% entre las 12 horas y 2 semanas - Prueba de tres tubos: xantocroma por espectrofotometra

DIAGNSTICO
RMN
Indicada cuando la TAC es

negativa En estadios tardios de la HSA Deteccin de malformaciones de tronco Diagnstico de hemosiderosis tras HSA repetidas Deteccin de aneurismas trombosados Identifica origen de HSA si hay varios aneurismas

DIAGNSTICO
ARTERIOGRAFA
- Es imprescindible en el estudio de la HSA

- Si angiografa negativa (20%), repetir en 2 semanas - Debe incluir los 4 grandes troncos arteriales - En el 20% de las HSA hay mltiples aneurismas

DOPPLER TRANSCRANEAL
- Para diagnstico y monitorizacin de vasoespasmo

ANGIO-RM/ ANGIO-TAC
- Si est contraindicada la arteriografa cerebral

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO

EVOLUCIN Y PRONSTICO
Mortalidad 45% 10% llegan muertos o moribundos, fallecen antes de 24 h 40% resangrado o vasoespasmo

15% con secuelas graves

35% recuperacin completa.

FACTORES DE MAL PRONSTICO

Estado neurologico al ingreso. (Escala de HUNT Y HESS) Resangrado. Cantidad de sangre en la TC

Localizacin de aneurisma en arteria cerebral media

> 70 aos

Hematoma o inundacin ventricular en TC

Aneurisma de arteria cerebral anterior Mortalidad en grados IV y V de HUNT Y HESS es 5 veces > a los grados I - III

ESCALA DE HUNT Y HESS

Grado I
Grado II

ECG: 15
ECG: 13-14

- Cefalea - Leves signos menngeos

- Cefalea - Signos menngeos intensos - Pares craneales

Grado III
Grado IV Grado V

ECG: 9-12
ECG: 8 ECG: < 8

- Ligera obnubilacin - Leves signos focales

- Estupor o coma - Signos focales intensos - Coma profundo - Moribundo

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

CLASIFICACIN DE FISHER
Grado I: No se visualiza sangre en la TAC Grado II: Sangre en una capa fina < 1 mm de capa vertical Grado III: Cogulos localizados, capa gruesa = > 1 mm de capa vertical Grado IV: Sangre intracerebral o intraventricular sin capa gruesa en el espacio subaracnoideo

CLASIFICACIN DE FISHER GRADO 1

CLASIFICACIN DE FISHER GRADO 2

CLASIFICACIN DE FISHER GRADO 3

La coleccin hemorrgica irregular dentro de la cisura de Silvio (*) y, sobre todo, la presencia de un hematoma en forma de coma sugieren la ruptura de un aneurisma de la arteria cerebral media. La angiografa confirm la presencia de un aneurisma en esta posicin.

CLASIFICACIN DE FISHER GRADO 4

Validez de la TC en la definicin del sitio de la hemorragia. La presencia de un hematoma del septum pellucidum. En la posicin tpica de la lnea media entre las astas frontales constituye un elemento de localizacin precisa, ya que es casi siempre asociado con la ruptura de un aneurisma de la arteria cerebral anterior.

COMPLICACIONES

NEUROLGICAS
Resangrado
Vasoespasmo Hidrocefalia Crisis convulsivas

NO NEUROLGICAS
Pulmonares: disnea, neumona Cardiacas: Arritmias, IMA Metablicas: hiponatremia Sistmicas: TVP, HDA Infecciones Renales

HTE

RESANGRADO

Incidencia mx. 1ras 24 hrs. (4-16%) Luego aprox. 1% por da durante el 1 mes 6 meses: 50% Luego 3% por ao 50 80% de mortalidad a los 3 meses Riesgo de resangrado: P.A. inicial >170 mmHg Disminucin del nivel de conciencia Edad avanzada

VASOESPASMO

Causa principal de morbi-mortalidad retardada Aparece: 1 y 2 semana Localiza: en vecindad del aneurisma roto Aparece en el 60-70% de HSA, pero es sintomtico en el 30% El 50% de vasoespasmos sintomticos progresa hacia el infarto La mortalidad por vasoespasmo e infarto en la HSA es del 7% El principal factor predictor es la cantidad de sangre extravasada

C.N. VASOESPASMO

Espesor del cogulo subaracnoideo Sangre en los ventrculos laterales

Velocidades > 110 cm/seg en el da 5

GCS < 14

C.N. VASOESPASMO

FISIOPATOLOGA
Especies reactivas del oxgeno
Productos de la peroxidacin lipdica Eicosanoides Endotelinas

DIAGNSTICO
Clnica Doppler transcraneano Arteriografa

Descartar otras complicaciones

Dficit de xido ntrico

HIDROCEFALIA
En la fase aguda de la HSA - El 14-34% cumplen criterios clnicos de hidrocefalia - La hidrocefalia suele resolverse espontneamente - La hidrocefalia es de carcter obstructivo La hidrocefalia en la fase crnica es de naturaleza comunicante Diagnstico mediante la TAC

CRISIS CONVULSIVAS
El 25% de los pacientes desarrollan crisis convulsivas La mayora de las crisis se presentan en el primer da Las convulsiones empeoran el pronstico (mayor resangrado) Factores de riesgo: aneurisma silviano, infarto, hematoma

COMPLICACIONES- Segn tiempo

TIEMPO
0-3 das

COMPLICACIONES
Edema cerebral Resangraddo Hidrocefalia Aguda Arritmias Disfuncion respiratoria Edema pulmonar Vasoespasmo Resangrado Hipovolemia Hiponatremia Hidrocefalia subaguda neumona Hidrocefalia crnica Neumona Embolia Resangrado Vasoespasmo DHE

4-14 das

>15 das

TRATAMIENTO
ESQUEMA TERAPETICO

1. Fase inical ABC, resucitain cardiocirculatoria

2. Manejo de complicaiones sistmicas: Medidas generales. Pulmonares.

GI. Infecciones
3. Manejo complicaciones neurolgicas: Resangrado Vasoespasmo Hidrocefalia HTE

TRATAMIENTO MDICO
MEDIDAS GENERALES
Reposo

absoluto en cama (elevacin cabecera 30) Control TA, pulso, temperatura Dieta absoluta 24-36 horas Enemas / laxantes cada 48 horas Profilaxis del tromboembolismo: HBPM Control alteraciones ECG: betabloqueantes Control de la agitacin, cefalea, crisis epilpticas Control hidroelectroltico (natriuresis elevada, hipovolemia)

TRATAMIENTO MDICO ESPECFICO

VASOESPASMO
Nimodipino

- Inicio precoz, con aumento progresivo de la dosis - Da 0 a 14: Dosis de hasta 30 ug/kg/hora, endovenoso/oral - Precaucin: hipotensin y bradicardia - Das 15 a 30: Dosis de 60 mg/4 horas, oral - Tras clipaje o embolizacin: Mantener al menos 1 semana - Mejora el pronstico funcional y vital. Expansin de volumen - Fluidoterapia, soluciones coloides, etc

TRATAMIENTO MDICO ESPECFICO

VASOESPASMO

Terapia Triple H - Hemodilucin, hipervolemia, hipertensin arterial - Slo aplicable en pacientes con aneurismas ya clipados - Riesgos: insuficiencia cardiaca, resangrado, edema, coagulopatias Angioplastia transluminal supraselectiva Nimodipino intra-arterial - En caso de vasoespasmo resistente tratamiento convenciona

PROMOSTICO A LOS 6 MESES

H y H I y II: 75 90% de buena recuperacin 5 15% de estado veg. y muerte
H y H III: H y H IV: H y H V: 55 75% de buena recuperacin 15 30% de estado veg. y muerte 30 50% buena recuperacin 35 45% de estado veg. y muerte 5 15% de buena recuperacin 75 90% de estado veg. y muerte