CLASIFICACIN DE LAS DISFONAS

NORA CRISTINA CRESPO PREZ FONOAUDILOGA DOCENTE : FONIATRA Y REHABILITACIN VOCAL

Los desajustes en: - La inervacin de los msculos trastornos neurognicos - la funcin del msculo mismo

trastorno mioptico
- la coordinacin motora trastorno aprxico Dan defectos del habla o la voz por disminucin de la fuerza muscular de los rganos fonoarticulatorios y respiratorios, por: -trastornos del tono (flacidez, espasticidad, rigidez) -por movimientos disminuidos o excesivos involuntarios.

Clasificacin de las disfonas

II. DISFONIA ASOCIADA A TRASTORNOS DE LA NEURONA MOTORA SUPERIOR.

I. DISFONAS ASOCIADAS CON TRASTORNOS DE LA NEURONA MOTORA INFERIOR, DE LA ARTICULACIN MIONEURONAL Y DEL MSCULO.

SEGN PRATER

III. DISFONAS ASOCIADAS A TRASTORNOS DEL SISTEMA CEREBELOSO

IV. DISFONAS ASOCIADAS A TRASTORNOS DEL SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL

DISFONAS ASOCIADAS CON TRASTORNOS DE LA NEURONA MOTORA INFERIOR, DE LA ARTICULACIN MIONEURONAL Y DEL MSCULO.

I.

La flaccidez (hipotona muscular) se refiere a la reduccin del tono muscular, como resultado de una prdida de aportacin motora al msculo, debido a trastornos neuromusculares perifricos, como la lesin de las neuronas motoras inferiores las patologas de la articulacin mioneuronal o las miopticas.

Las disfonas flccidas se caracterizan neurolgicamente por una debilidad muscular o parlisis, una reduccin de la fuerza y de los reflejos en los msculos afectados y una hipotona muscular.

A. Disfonas Flccidas Debidas a Lesiones Aisladas del Nervio Vago.

Las lesiones en cualquier lugar a lo largo del nervio vago o de cualquiera de sus ramas producen previsiblemente unos dficit musculares, segn el sitio especfico de la lesin.

1. Lesiones del nervio vago por encima del nivel de la rama del nervio farngeo Los efectos especficos de este tipo de lesin consiste en la parlisis aductora de la laringe (una imposibilidad de aduccin de los pliegues vocales) asociada a una parlisis palatofarngea (incapacidad de cerrar el esfnter velofarngeo).

Etiologa:
PARALISIS BILATERAL Es mas bien el resultado de una lesin tronco cerebral. Afecta ambos ncleos intramedulares del nervio vago. Que el de una lesin bilateral de las porciones extramedular y extracraneal del nervio. PARALISIS UNILATERAL Puede ser debida a una lesin unilateral del segmento extramedular , intramedular o extracraneal del nervio vago.

Las lesiones del nervio vago pueden ser causadas por:

Lesin traumtica del nervio vago por un golpe en el cuello, generalmente debido a un accidente de automvil o moto. Trastornos vasculares como trombosis, hemorragia y malformacin arteriovenosa. Neoplasias malignas, que se han originado cerca o han metastizado al vago.

Enfermedad metablica, particularmente la miastenia grave.

Trastornos inflamatorios como: Poliomielitis

Sndrome de Guillan-Barr (inflamacin de los nervios y ocasionalmente de la mdula espinal, que es de etiologa desconocida, pero se produce a menudo a consecuencia de una infeccin del tubo gastrointestinal).

Las lesiones del nervio vago pueden ser causadas por:

Enfermedad degenerativa neurolgica, como la esclerosis lateral amiotrfica (EAL). Envenenamiento metlico u orgnico. Trastornos idiopticos (trastornos de causa desconocida o de origen espontneo; aproximadamente un 10% de todas las parlisis larngeas son idiopticas). Esclerosis mltiples.

Difteria.
Ttanos.

SINTOMAS 1) incapacidad en elevar el paladar blando y constringir los msculos de la faringe, a causa de la afectacin de la rama farngea 2) incapacidad en distender el msculo tiroaritenoideo (por la accin del msculos cricotiroideo) a causa de la afectacin de la rama larngea nerviosa 3) incapacidad en tensar los msculos larngeos intrnsecos para aducir los pliegues vocales, a causa de la afectacin del nervio recurrente larngeo (por esto se llama parlisis de tipo aductor).

Sntomas motores del habla

Lesin unilateral del nervio X por encima del nivel de la rama farngea Sntomas asociados a una funcin velofarngea afectada: una calidad de voz hipernasal, una emisin nasal y el reflejo de nusea palatofarngeo est reducido o ausente. Lesiones bilaterales del nervio X por encima del nivel de la rama farngea Sntomas asociados a la funcin velofarngea impedida: es corriente una hipernasalidad de moderada a grave, una emisin nasal y el reflejo de nusea palatofarngeo est reducido o ausente.

Sntomas asociados a la funcin Sntomas asociados a la funcin larngea larngea afectada: se produce una impedida: un soplo marcado o una voz severa calidad de voz de soplo a una susurrada, se presenta una tos apagada o susurrada, la ronquera, una intensidad un ataque gltico dbil, una marcada vocal reducida y un tono vocal grave reduccin de intensidad y se produce con posibles roturas de tono. afona si la parlisis es bilateral es total. Los sntomas asociados pueden estar presentes en varios grados segn la severidad de la paresia neuromuscular y si la afectacin es uni o bilateral. dificultades deglutorias, regurgitacin nasal de alimentos o lquidos , aspiracin de secreciones

DATOS LARINGOSCOPICOS

Lesiones unilaterales.

Lesiones bilaterales.

Durante la fonacin el pliegue vocal en el lado afectado esta fijado a la posicin abducida, intermedia, ya que en el lado no afectado se aproxima a la lnea media.

Durante la fonacin ambos pliegues vocales estn fijados a la posicin intermedia. El paladar blando esta paralizado totalmente.

2. Lesiones del nervio vago por debajo de la rama nerviosa farngea

Una lesin del nervio craneal X, por debajo de la rama nerviosa farngea, pero por encima de las ramas nerviosas larngeas superior y recurrente, afecta todos los msculos intrnsecos de la laringe, sin embargo no estn afectados los msculos palatales y farngeos.
Etiologa: Un traumatismo quirrgico al nervio vago. Infecciones en la vecindad del nervio vago. Trastornos idiopticos. Sntomas: no existe afectacin velar o farngea No hay hipernasalidad o emisin nasal asociada a la disfona en cuestin es una parlisis aductora de la laringe sin parlisis palatofarngea asociada.

Datos Laringoscpicos
Las lesiones unilaterales
Producen la fijacin en la posicin intermedia del pliegue vocal en el lado afectado El movimiento del paladar blando durante la fonacin es normal.

Las lesiones bilaterales

Producen la fijacin en la posicin intermedia.

Los movimientos del paladar blando durante la fonacin son normales.

3. Lesiones del nervio vago que afectan slo el nervio larngeo superior

Puede presentarse una lesin del nervio craneal X, que afecta slo la rama nerviosa larngea superior. Este se divide en dos sub-ramas: la interna es sensorial desde la laringe y la externa que es motora hasta el msculo cricotiroideo.
Etiologa: es el resultado de lesiones del nervio X, debidas: El traumatismo quirrgico (relacionado con la ciruga de la glndula tiroidea Los traumatismos por accidente en el cuello Las enfermedades benignas del tiroides Sntomas: El paladar blando y todos los msculos intrnsecos de la laringe funcionan normalmente. El nico msculo que est paralizado es el msculo cricotiroideo. A causa de esta parlisis, el cartlago tiroides no puede ser inclinado con respecto al cricoides, y la capacidad del paciente en estirar y tensar los pliegues vocales est consecuentemente daada.

Sntomas motores del habla

Lesin unilateral Lesiones bilaterales

Soplo generalmente escaso.

Soplo de ligero a moderado.

Ronquera moderada.
Intensidad vocal normal ligeramente disminuida. o

Ronquera de ligera a moderada.

Es corriente la reduccin de la intensidad.

Est afectada la capacidad para variar el tono. Sin embargo, slo se percibe cuando el paciente quiere cantar.

La capacidad del paciente en alterar el tono esta marcadamente afectada.

Los sntomas asociados: La anestesia larngea, debida a una prdida de inervacin de la rama interna del nervio larngeo superior, puede producir una ligera tos despus de tragar; sin embargo, al no ser, a menudo, estos sntomas constantes u obvios, el paciente puede no referirlos como problemas.

DATOS LARINGOSCOPICOS Lesiones unilaterales

Lesiones bilaterales

Un pliegue vocal acortado y flccido en el lado afectado. Una desviacin asimtrica de la epiglotis y de la laringe anterior hacia el lado intacto durante la fonacin.

Ausencia de la inclinacin del cartlago tiroides con respecto al cricoides. Epiglotis pendiente

Pliegues vocales acortados.

Curvatura bilateral acortada

4. Lesiones del nervio vago que afectan slo el nervio larngeo recurrente Este tipo de lesin producir una parlisis de todos los msculos intrnsecos de la laringe, salvo el msculo cricotiroideo (ste est inervado por la rama nerviosa larngea superior). Prdida de la capacidad de abducir y aducir los pliegues vocales

Etiologa:
PARALISIS ABDUCTORA UNILATERAL Neoplasmas malignos intratoracicos Aneurismas PARALISIS ABDUCTORA BILATERAL Tiroidectoma Traumatismos en el cuello

Estenosis mitral
Traumatismos en el cuello Trastornos idiopticos.

Tumores
Infecciones Trastornos idiopticos.

SINTOMAS
Los pacientes afectados de parlisis abductora de la laringe se quejan de la imposibilidad de obtener una respiracin suficientemente amplia, en especial cuando trabajan fsicamente. La fonacin no suele estar afectada. Lesin abductora unilateral El pliegue vocal suele estar fijado en la posicin paramedia , por la inervacin. La voz es susurrada ligeramente ronca Intensidad algo reducida Presencia de diplofona ocasional Respiracin lenta Respiracin escasa en actividades fsicas. Lesiones abductora bilaterales

Estridor inspiratorio es la principal caracterstica.

Ambos pliegues estn paralizados

La fonacin es virtualmente normal.

SINTOMAS ASOCIADOS

Parlisis abductora unilateral.

Parlisis abductora bilateral.

Dificultad de respiracin La voz del paciente no suele estar afectada. Tos dbil o ataque gltico flojo.

Dificultad de inspiracin; algunas veces es necesaria una Traqueostoma.

Estridor inspiratorio.

DATOS LARINGOSCOPICOS

Parlisis abductora unilateral.

Parlisis abductora bilateral.

Producen fijacin del pliegue vocal del lado afectado en la posicin paramedia.

Originan la fijacin bilateral de los pliegues vocales en la posicin paramedia.

B. Disfona Flccida Debida a Miastenia Grave.

Es una enfermedad de la unin neuromuscular, caracterizada por una fatigabilidad excesiva de los msculos sometidos a un estimulo o actividad repetida. Los msculos de la cabeza y cuello son los afectados ms precozmente por la enfermedad.

Etiologa de la miastenia grave es desconocida. El efecto neurolgico se debe a la reduccin en tamao de los potenciales de las placas terminales. Debido a la actividad reducida de acetilcolina un las uniones, la transmisin de los impulsos nerviosos desde la placa terminal motora es reducida o est impedida. Sntomas

Sntomas generales neuromusculares.

En general, los pacientes afectados de miastenia grave se quejan de cansarse fcilmente durante el curso del da y de sentirse ms vigoroso al despertarse. Los sntomas inciales, en aproximadamente la mitad de los pacientes afectados de miastenia grave, son problemas oculares, un tercio se quejan de dificultades al hablar, tragar y mascar; una cuarta parte se quejan de debilidad en los miembros.

Motores del habla

Asociados

Labios : debilidad despus de actividades locutivas prolongadas o forzadas. La sonrisa del paciente puede presentarse lateralizada. Mandbula: La debilidad aparece despus de movimientos mandibulares repetitivos y forzados. Mecanismo velofarngeo:descenso bilateral del paladar blando, inmovilidad velar bilateral, hipernasalidad y emisin nasal. Lengua: funciona normalmente, al principio de un periodo de habla forzada y prolongada, pero luego se debilita y la precisin articulatoria disminuye. Laringe: soplo, estridor, intensidad reducida y frecuencia montona.

Disfagia debida a la debilitacin de los msculos palatales y farngeos.

La regurgitacin nasal de alimentos y lquidos puede presentarse debido a la debilitacin de los msculos palatales. La fatiga generalizada del cuerpo es frecuente. La disfona progresiva.

Los pliegues vocales pueden parecer normales en los casos leves

En casos ms avanzados, hay una reduccin bilateral de la aduccin y abduccin de los pliegues vocales

Puede ocurrir la curvatura de los pliegues

DATOS LARINGOSCOPICOS

II. DISFONIA ASOCIADA A TRASTORNOS DE LA NEURONA MOTORA SUPERIOR.

Las causas de disfona que asientan en el sistema nervioso central (neurona motora superior) son poco frecuentes y slo explican aproximadamente el 10% de todas las disfonas de base neurolgica.

DISFONA ESPSTICA:
Puede ser el resultado de pequeas lesiones bilaterales que se producen justamente encima del ncleo del nervio vago, donde se entrecruzan las fibras corticobulbares.

Etiologa: es el resultado de lesiones de las vas corticobulbares que inervan los ncleos motores de los nervios craneales implicados en la produccin de la voz: Accidente cerebrovascular, tumor, parlisis cerebral infantil, herida traumtica del cerebro, infeccin, esclerosis mltiple y poliomielitis.

Sntomas
Motores del habla
LABIOS: Debilidad y espasticidad. Ritmos alternos motores que implican lentitud.

MANDIBULA: Debilidad bilateral Desviacin mandibular Elevacin asimtrica.

Motores del habla

MECANISMO VELOFARINGEO: Debilidad muscular bilateral El paladar blando cuelga mas debajo de lo normal Reflejo de nausea y palatofaringeo hiperactivo Hipernasalidad.

LENGUA: Debilidad muscular bilateral Mas pequea de lo normal Espasticidad Movimientos lentos e irregulares Defectos de la articulacion.
LARINGE: Fonacin forzada ahogada. Voz ronca Tono excesivamente grave Intensidad reducida

Asociados

Imprecisin articulatoria
Risa o llanto incontrolables

DATOS LARINGOSCOPICOS Los pliegues vocales se muestran estructuralmente normales. Puede producirse aduccin normal bilateral de los pliegues vocales a pesar de que en algunos pacientes se evidencia una hemiparesa.

III. DISFONAS ASOCIADAS A TRASTORNOS DEL SISTEMA CEREBELOSO

LA DISARTRIA ATXICA: Es una disfuncin cerebelosa, que da como resultado un corte de los patrones rtmicos coordinados de la emisin del habla, as como una incoordinacin general del cuerpo. Se caracteriza sobre todo por trastornos de entonacin e imprecisin articulatoria y rtmica, que dan como resultado una produccin de voz farfullada y lenta.

Etiologa: es el resultado de lesiones en el hemisferio cerebeloso izquierdo debido a: accidentes cerebrovasculares; tumores cerebelosos; cuadros congnitos, como parlisis cerebral; infeccin; efectos txicos; heridas traumticas del cerebro.

Sntomas
Sntomas neuromusculares generales
Temblor de tipo cintico: que es rtmico (3-8/seg) y desaparece rectificando la postura o en reposo. Hipotona muscular Ataxia: incoordinacin del movimiento muscular voluntario

Los sntomas motores del habla Labios: el ritmo de movimiento alterno es lento e irregular, se pueden or defectos de articulacin. Lengua: ritmos de movimientos alternos son lentos e irregulares, los movimientos son lentos y aparecen incoordinados, se pueden or defectos articulatorios. Laringe: la voz es a menudo normal, ocasionalmente se puede encontrar una calidad de voz ronca y dura, tono anormalmente grave. DATOS LARINGOSCOPICOS se observa abduccin y aduccin bilaterales normales de los pliegues vocales.

IV. DISFONAS ASOCIADAS A TRASTORNOS DEL SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL

A) DISFONAS ASOCIADA AL PARKINSONISMO:

Una disfona hipocintica puede producirse como componente disrtrico del parkinsonismo, un trastorno de los ganglios basales.

Etiologa:
la degeneracin idioptica de la sustancia negra de los ganglios basales, que impide la produccin de dopamina o su transmisin al cuerpo estriado. Puede ser el resultado de un trastorno de los ganglios basales debido, al uso teraputico de neurolpticos.

Sntomas
Sntomas neuromusculares generales

La rigidez Bradicinesia: perdida de movimientos como el balanceo del brazo al andar, la incapacidad de sonrer voluntariamente y de iniciar el movimiento mandibular y los falsos inicios aparentes del habla. Temblor durante el reposo Problemas relacionados con la postura y el equilibrio

Los sntomas motores del habla 1.

2.

3.
4. 5.

6.

Cara y mejillas: semblante rgido, como de mscara, con mejillas hundidas, parpadeo de los ojos reducidos y ojos saltones, ligero babeo. Labios: la sonrisa cuando se produce, suele ser muy lenta y deliberada, debido a la rigidez y bradicinesia. Los movimientos de los labios durante el habla son lentos y asimtricos debido a la rigidez neuromuscular. Mandbula: extensin reducida y rapidez reducida Lengua: el temblor en reposo, el movimiento alterno suele ser lento, la extensin de movimientos debido a la rigidez est reducida Laringe: tono montono, intensidad montona, intensidad reducida, tensin reducida, calidad de voz dura, calidad de voz de soplo.

RESPIRATORIOS: la intensidad vocal est reducida. El habla se produce como una serie de frases cortas separadas por pausas inapropiadas, el ritmo de habla es lento y deliberado

FONATORIOS : La movilidad de los pliegues vocales est reducida. La voz es montona y la extensin del tono limitada. La voz del paciente es de soplo y ronca, el paciente puede estar afnico

ARTICULATORIOS: -El ritmo de movimientos alternos reducida -la diadococinesia para la lengua y los labios tiene una velocidad reducida. -palilalia

Sntomas del habla

DATOS LARINGOSCOPICOS

los pliegues vocales en reposo puede ser normal

revelan periodos irregulares de tono debidos a los movimientos asimtricos abductores y aductores.

B) DISFONIAS ASOCIADAS A LA COREA

La corea es el movimiento sin propsito, irregulares, fluctuante e involuntario de los miembros y/o de los msculos axiales, que incluye los msculos de la cara mejillas y lengua. Es una enfermedad de los ganglios

basales.

La corea est causada por lesiones que daan el ncleo del ganglio basal y producen un desequilibrio de la dopamina y de la acetilcolina en los msculos estriados.

Las formas de corea que son de inters para el foniatra son:

LA COREA DE SYDENHAM, una forma de corea LA COREA GRAVDICA, Se debe probablemente a autolimitada, que se LA COREA DE HUNTINGTON, produce en los nios. Es cambios hormonales un trastorno hereditario, probablemente el resultado asociados al embarazo. degenerativo, que afecta los de una infeccin previa Empieza por una inquietud y ganglios basales y el crtex producida por un grupo de ansiedad, seguida de cerebral. Se caracteriza por estreptococos A, o de un movimientos espasmdicos la corea de los miembros y de los brazos o piernas, episodio agudo de fiebre axial y una demencia reumtica. Los movimientos pueden presentar progresiva. son tenues y en general se movimientos involuntarios interpretan como signos de de boca y lengua inquietud y agitacin.

Los sntomas motores del habla

1. 2. 3. 4. 5. 6. Cara y mejillas: muecas irregulares, rpidas y espsticas de la cara, babeo, reduccin de la capacidad de hinchar las mejillas. Labios: ritmo de movimientos alternos lento e irregulares, debilidad bilateral de los labios, defectos de articulacin. Mandbula: se producen unos movimientos involuntarios y asimtricos de la mandbula cuando la lengua esta es reposo o en movimiento, Mecanismos velofarngeo: se puede or una hipernasalidad intermitente. Lengua: ritmo de movimientos lento e irregular, debilidad bilateral de la lengua, defectos articulatorios. Laringe: calidad caracterstica de la voz ronca intermitente, fonacin forzada ahogada, soplo transitorio, variaciones bruscas de intensidad.

sntomas disrtricos: la corea produce una disartria hipercintica, caracterizada por trastornos de la prosodia normal del habla. El paciente habla en segmentos cortos e irregulares La articulacin es imprecisa, y la voz del paciente se caracteriza por episodios irregulares de hipernasalidad, soplo, ronquera y variaciones de intensidad.

C. DISFONAS ASOCIADA AL MIOCLONO

El mioclono puede dar por resultado una disartria hipercintica,

caracterizada por breves episodios de produccin anormal del habla, debido

a contracciones musculares cortas, como de choques, y rtmicas del velo, la laringe y la faringe.

Etiologa:
Son el resultado de lesiones en la vas que conectan el ncleo rojo, los cuerpos olivares de la medula y el ncleo dentado del cerebelo.

Sntomas
Los sntomas motores del habla
Mecanismo velofarngeo: El paladar blando de eleva y desciende, y las paredes laterales farngeas se mueven medial y lateralmente, de manera brusca, rtmica y en sincrona con los movimientos mioclnicos larngeos Lengua: al examinar la lengua en reposo, sta no parece afectada. Laringe: una interrupcin momentnea de la voz puede producirse durante un episodio mioclnico; el mioclono puede afectar el diafragma y causar as interrupciones rtmicas de voz y la respiracin.

Revelan que los pliegues vocales tienen unos movimientos aductores laterales rtmicos, que se producen en la proporcin de 1-4/seg. Estos movimientos aductores pueden interferir con la inspiracin, produciendo una aduccin completa antes de que la inspiracin se haya completado

D). DISFONAS ASOCIADA AL SNDROME DE GILLES DE LA TOURETTE

Consiste en breves episodios de producciones de habla incontrolada y anormal, debido a movimientos rpidos como de tic y a una vocalizacin involuntaria. Etiologa. El sndrome de La Taurette es desconocida; sin embargo, se sospecha firmemente que tiene una base neurolgica.

SNTOMAS a) Sntomas motores del habla: no son notables b) Sntomas asociados de confirmacin: El sntoma inicial del sndrome de La Taurette es un solo tic, que generalmente afecta el ojo. Al progresar el trastorno, los tics se caracterizan por ser movimientos involuntarios que incluyen dar patadas, morder, ponerse en cuclillas y rascar o tocar varias partes del cuerpo. La disfluencia, el aclararse la garganta y la coprolalia. Puede producirse ecolalia. DATOS LARINGOSCOPICOS los pliegues vocales se muestran estructuralmente normales, se observa obduccin y aduccin normal de los pliegues vocales.

E). DISFONAS ASOCIADA A ATETOSIS

La atetosis es un extrao trastornos de los movimientos. caracterizado por movimientos torcidos y retorcidos, involuntarios, sin patrn y arrtmicos de la cabeza, cuello y extremidades.

ADQUIRIDA o puede ser un sntoma clnico de una forma de la enfermedad de Wilson, que se produce en nios CONGNITA: por un traumatismo o anoxia en el periodo perinatal La causa ms corriente de la atetosis es la HIPERBILIRRUBINEMIA (quernuctero), que daa los ganglios basales y el cortex cerebral y produce retraso mental y coreoatetosis

Los sntomas motores del habla

1) Cara y mejillas: muecas de la cara acompaadas por movimientos lentos retorcidos de la musculatura, babeo, reduccin de la capacidad para hichar las mejillas. 2) Labios: ritmo de movimientos alternos, lentos e irregulares, debilidad bilateral de los labios, defectos de articulacin. 3) Mandbula: hay movimientos involuntarios, lentos y retorcidos de la mandbula, tanto en reposo como en movimientos. 4) Lengua: ritmo de movimientos alternos, lento e irregular, debilidad bilateral de la lengua, defectos de articulacin 5) Laringe: calidad de voz ronca cuyo grado varia, fonacin soplada, tono e intensidad montonos, patrones de tensin inapropiados e imprecisos

los pliegues vocales se muestran estructuralmente normales, se observa obduccin y aduccin normal de los pliegues vocales.