Lesiones y estados cancerosos

LUIS REY NAVA ROMERO ALEJANDRA BARRAGAN OSEGUERA

 El diagnstico de las lesiones de los tejidos blandos y

duros bucales consiste bsicamente en estudios de anatoma patolgica y en la observacin clnica para identificar cambios en su constitucin normal. Estos cambios se deben por lo general, a agentes patogenticos o productores de enfermedad.

 Para la deteccin de enfermedades bucales es vital

disponer de un conocimiento exhaustivo y bsico de la cavidad bucal normal y sus regiones circundantes.

 La mayora de las lesiones bucales se detectan en

una exploracin clnica rutinaria del estomatlogo, aunque el paciente en ocasiones est consciente de su lesin y consulta por ella, pero principalmente cuando los sntomas incluyen dolor y molestia.

 En la deteccin de las lesiones premalignas y

malignas bucales, el estomatlogo juega un papel fundamental, lo que lo obliga a profundizar ms en las caractersticas de lo normal con lo patolgico, para el bien del paciente y tranquilidad del mismo.

Prevencin del cncer bucal

Prepatogenesis

Fase clinica
Secuelas Rehabilitacin (prtesis y psicologa).

Concepto de lesin o estado premaligno

Tejido Morfolgicamente alterado, ms propenso a cancerizarse que el tejido equivalente de apariencia normal.

Etiologia

Diferencia de potencial elctrico.

Infecciones por candida albicans.

Queratinosis difusa y local

Es una lesin de la mucosa bucal REVERSIBLE, y no

se consideran lesiones premalignas, debemos tenerlas en cuenta porque representan los estadios iniciales de una leucoplasia.

Factores

LOCALES
IRRITATIVOS DENTALES

Factores predisponentes

La etiologia del cancer basada en :

1. Factores desencadenantes.

2. Factores predisponentes.

Factores desencadenantes
Ambientales.

- Relacionados con el estilo de vida.

- Factores de riesgo (tabaco, el alcohol, los irritantes

locales, las radiaciones ultravioletas, la dieta, la infeccin por hongos, las infecciones vricas, el riesgo ocupacional, y la inmunodeficiencia e inmunosupresin.

Factores predisponentes:
Incluyen las lesiones premalignas y los estados

premalignas (liquen plano, la disfagia sideropenica, la sfilis, la fibrosis bucal submucosa, el lupus eritematoso discoide, la queilitis actnica y la papilomatosis bucal florida.

SECUENCIA DIAGNSTICA

HISTORIA CLNICA INVESTIGANDO FACTORES DE RIESGO.

EXAMEN CUIDADOSO DE LOS TEJIDOS ORALES Y PERIORALES.

DETECCIN Y ESTUDIO DE LESIONES SOSPECHOSAS

1.
2. 3.

RESALTADORES DE LESIONES EPITELIALES TOMA DE CITOLOGIAS EXFOLIATIVAS TOMA DE BIOPSIAS A LESIONES SOSPECHOSAS

AZUL DE TOLUIDINA
LAS LESIONES EPITELIALES PUEDEN SER RESALTADAS CON AZUL DE TOLUIDINA, LUGOL O CIDO ACTICO.

CITOLOGA.
LAS LESIONES PRENEOPLSICAS O NEOPLSICAS TIENEN CLULAS CON DBILES UNIONES INTERCELULARES POR LO QUE ES TIL LA CITOLOGA

BIOPSIAS EL FCIL ACCESO A LA CAVIDAD ORAL HACE POSIBLE LAS BIOPSIAS DE MUCOSA EN EL CONSULTORIO.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE APOYO DIAGNSTICO EXMENES

DE LABOTARORIO O IMAGENOLOGA

LAS LESIONES PRENEOPLASICAS Y NEOPLASICAS COMPARTEN LOS MISMOS FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO EDAD

EDAD

SUPERIOR A 40 AOS.

FACTORES DE RIESGO RADIACIN SOLAR

A LO LARGO DE

LA VIDA.

FACTORES DE RIESGO INMUNOSUPRESIN

ESTADOS DE

INMUNOSUPRESIN EN ESPECIAL POR VIRUS VIH.

OTROS FACTORES DE RIESGO SUGERIDOS

Antecedentes tnicos o historia familiar. Enjuagues bucales con alcohol.

Irritacin mecnica crnica

Pobre higiene oral. Candidiasis oral.

CLASIFICACIN Y TIPOS DE LESIONES LESIONES EPITELIALES PREMALIGNAS (neoplsicas y pre neoplsicas) Y DISPLASIAS.

DISPLASIA

Displasia es una palabra

compuesta por dos trminos que derivan del griego que son sys que significa mal y plassein que significa forma o modelo, de manera que cuando se aplica al epitelio hace referencia a alteraciones de volumen, forma y organizacin de las clulas.

Los criterios histolgicos que ocurren en la displasia epitelial son:

Bordes epiteliales en forma de gota Hiperplasia de la capa basal Estratificacin celular epitelial irregular Alto nmero de mitosis y presencia de mitosis anormales Queratinizacin individual "perlas epiteliales" en la capa

espinosa Pleomorfismo celular Hipercromatismo nuclear Alteracin de la relacin ncleo citoplasma Nucleolos aumentados de volumen Prdida de la polaridad de las clulas basales Prdida o reduccin de la adherencia de las clulas epiteliales

Cantidad e intensidad de las alteraciones del epitelio de la mucosa bucal:

Displasia epitelial leve: Cuando las alteraciones se

producen en el tercio basal del epitelio y solo dos criterios histolgicos de displasia. Displasia epitelial moderada: Cuando los cambios displsicos afecten a los dos tercios inferiores del epitelio y estn presentes entre dos y cuatro criterios histolgicos. Displasia epitelial severa: Cuando los cambios afecten ms de dos tercios del espesor del epitelio sin llegar a involucrarlo por completo y que estn presentes ms de cinco criterios histolgicos de displasia.

 Cuando el epitelio est afectado en su totalidad ya

no se considera una displasia severa sino un Carcinoma in situ, trmino que hace referencia a la presencia de un carcinoma intraepitelial que no ha roto la membrana basal, no ha penetrado al corion subyacente y no posee capacidad invasiva.

Diagnostico y grado de displasia epitelial

Es un dato subjetivo y est sujeto a la valoracin

personal de cada observador, por ello son frecuentes las discrepancias entre ellos de los grados de displasia epitelial, sin embargo existe un consenso a la hora de sealar la presencia o ausencia de displasia basada en los criterio histolgicos.

 La importancia de determinar la existencia de displasia

epitelial bucal en algunas lesiones como Leucoplasia, Eritroplasia, Estomatitis nicotnica y Queilitis actnica entre otras, no slo radica en que se trata de un indicador fundamental para determinar potencial de malignizacin si no tambin para establecer la conducta a seguir.

 DISPLASIA EPITELIAL LEVE O

MODERADA. 1. Examinar el paciente cada tres o cuatro semanas (evolutivo). 2. Vitaminoterapia (A-B-C-E). 3. Eliminar factor irritativo. 4. Si persiste interconsultar o remitir con Cirujano Maxilo Facial.

DISPLASIA SEVERA

1. Exresis quirrgica. 2. Criociruga. 3. Dermoabrasin 4. Vitaminoterapia (A-B-C-E)

LESIONES EPITELIALES PREMALIGNAS MUESTRAN TENDENCIA A CONVERTIRSE EN CANCER.

ERITROPLASIAS. ERITROLEUCOPLASIAS. LEUCOPLASIAS.

Eritroplasia

Eritroplasia es una entidad clnica y una lesin de la mucosa histolgicamente, en un alto porcentaje de los casos, evidencia cambios epiteliales que varan desde una displasia moderada hasta un carcinoma in situ e incluso un carcinoma invasor.

fumadores bebedores de alcohol

la forma clnica ms comn de presentacin del

cncer bucal precoz. Hay que distinguirlas clnica e histolgicamente de la candidiasis, tuberculosis, histoplasmosis, dermatosis e irritacin por el uso de prtesis.

Es importante el diagnstico de estas lesiones.

- EVOLUTIVO.

- QUIRRGICO.
- CRIOCIRUGA. - DERMOABRASIN.

Elevada frecuencia de displasia epitelial de las

lesiones eritroplsicas (el 91% son carcinomas in situs microinvasor) Ausencias de signos y sntomas clnicos especficos de la transformacin maligna.

Concepto
Placa aterciopelada de color rojo intenso que no se

puede caracterizar clnica, ni hisptopatolgicamente como atribuible a ningn otro estado.

Etiologia
Se atribuye a factores irritantes como el hbito de

fumar, aunque muchos autores plantean que es desconocida.

Diagnostico
- Interrogatorio

-Examen fsico.
- Histopatolgico (Biopsia)

Clasificacion
-HOMOGENEA. Aparece como una lesin de color rojo

brillante, aterciopelado y suave, con bordes bien definidos, bien delineados. -NO HOMOGENEA. Mezclada con leucoplasias, en la cual las reas eritematosas son irregulares y a menudo no tienen un color rojo brillante como la homognea, se ven con ms frecuencia en lengua y suelo de boca.

Epidemiologia
El 14% de las Eritroplasias fueron representadas por

un carcinoma invasivo y el 51% por displasia. El carcinoma epidermoide se ha diagnosticado con 91 % con componente eritroplsico y 62% componente leucoplsico.

Manifestaciones clinicas
- Menos frecuente pero ms peligrosa que la

leucoplasia. - Escasa evidencia de induccin o infiltracin. - Placa o mancha rojiza. - Textura aterciopelada. -Superficie bien definida. Anatoma patolgica. - Atrofia del epitelio. - No hay queratinizacin. - Displasia epitelial. - Presencia de pailas drmicas que penetran en el epitelio. - Epitelio vascularizado.

Diagnostico diferencial
-Trauma protsico.

- Moniliasis.
- Carcinoma in situ. - Leucoplasia.

- Liquen plano.
- Hemangiomas. - Estomatitis subprtesis.

- Estomatitis nicotnica.

Tratamiento
- Eliminar factores imitativos locales.

- Extirpacin de la lesin y lesiones focales con

inclusin amplia del tejido clnicamente normal vecino en dimensin tridimensional. Evaluar la pieza en busca de mrgenes displsicos. - Vitaminoterapia A-B-C-E. - Quimioterapia y/o Radioterapia

leucoeritroplasia

 -Mezcla de eritroplasia y de leucoplasia, lo que

significa una mayor riesgo, sobre todo en las reas rojas. -Estratificacin alterada, papilas del corion irregulares.

HISTOLGICAMENTE
PUEDEN CORRESPONDER A DISPLASIAS EPITELIALES CARCINOMAS INSITU O CARCINOMAS INVASIVOS.
Deben ser estudiadas con biopsia para

descartar carcinomas.

DIAGNSTICO DEFINITIVO

BIOPSIA

ASPECTO CLNICO DE LAS LESIONES

Leucoplacia

Epidemiologia
considerablemente cuando son comparados varios pases, de 0,4 al 17 %. En pases de Europa del Este se han reportado prevalencias elevadas, mayores del 54 %, esto se explica por las grandes diferencias en los hbitos.

La prevalencia de la leucoplasia bucal vara

 Predomina en el hombre, ah esepcion de lugares donde la

mujer consume mas tabaco que el hombre. La prevalencia bucal aumenta con la edad Bucales representan el 80 % de las leucoplasias que se presentan en el tractus aerodigestivo superior Ms del 75 % de las leucoplasias bucales se encuentran distribuidas en tres sitios: borde del bermelln del labio lnea mucocutnea, carrillo y enca.

Fisiopatologia
La primera alteracin es definida como una reaccin

suave de la mucosa en un bajo grado, apareciendo clnicamente como un rea gris o blanco griscea, pero nunca completamente blanca con un patrn lobular leve y bordes indiferenciados, los cuales estn adyacentes a la mucosa bucal

 Clasificacin internacional de enfermedades

aplicada a la estomatologa. 3ra edicin de la OMS: 1. Asociada al tabaco 2. Candidisica 3. Idioptica 4. Vellosa

Segn el tamao de la lesion

L: tamao de la lesin.

L1. Leucoplasia < 2cm.

L2. Leucoplasia de 2 a 4cm. L3. Leucoplasia > 4cm.

Aspecto de la lesion
C1. Homognea.

C2. No Homognea.
C3. No clasificada. P: Cuadro patolgico.

P1. No displasia.
P2. Displasia Leve. P3. Displasia moderada.

P4. Displasia severa.

P5. No especificado.

Etapas de la leucoplasia
Etapa 1. Cualquier L C1 P1 P2.

Etapa 2. Cualquier L C2 P1 P2.

Etapa 3. Cualquier L cualquier C P3 P4. 12

En seminario internacional celebrado en Malm se present una clasificacin que contempla, en la leucoplasia de la mucosa bucal (LBM), 4 aspectos:
- Causal: con 2 variantes: a) la Leucoplasia de la

mucosa bucal (LMB) verdadera, asociada al uso del tabaco, y b) la LMB idioptica, sin causa aparente. - Por el aspecto clnico: a) Leucoplasia de la mucosa bucal (LMB) homognea o simple y b) la Leucoplasia de la mucosa bucal (LMB) no homognea que contempla 3 variantes: eritroplsica o erosiva; nodular y verrugosa. - La presencia o ausencia de displasia epitelial: que califica su magnitud de acuerdo con los 12 grados recomendados por Smith y Pinborg.

Diagnostico
Interrogatorio y examen fsico.

Histopatolgico.

Manifestaciones clinicas
-Hay pases con una incidencia marcada ejemplo en la India el 50% de sus

habitantes presentan leucoplasias. -Aparecen lentamente. -Las lesiones evolucionan hasta ser engrosadas, densas puede haber fisuramiento y formacin de lceras. -Tiene predileccin por el sexo masculino. -Incide en pacientes con hbitos txicos (tabaco y alcohol). -Frecuente a partir de la cuarta y sexta dcada de la vida. -Transcurren de forma asintomticas. -Se observa con mayor incidencia en mucosa del carrillo y la lengua. -Bordes irregulares poco precisos o bien delimitados. -Tamao: menor o mayor. -Mancha blanca, blanca griscea, blanco amarillenta y pardo amarillento. La coloracin blanquecina de estas lesiones se debe a que la queratina es una 13protena muy hidroflica (absorbe agua) y toma la coloracin de todo tejido expuesto durante un tiempo en el agua. -Consistencia blanda o indurada. -Superficie lisa, agrietada, rugosas o rugosa, engrosada, fisuradas y papilomatosas. -Tiende a situarse profundamente en superficies epiteliales.

 La leucoplasia es una lesin francamente

preneoplsica pero no existe un criterio uniforme en las cifras informadas acerca de su transformacin maligna, estas cifras transcurren entre valores extremos que van desde el 4% hasta el 50%.

Localizacion topografica
Se considera de alto riesgo de transformacin maligna las

ubicadas en: suelo de boca, cara ventral de la lengua, paladar blando. Lo ms importante a destacar es la necesidad de realizar, a toda mancha blanquecina de la mucosa de la boca que tenga un aspecto sugerente de una queratosis, un examen histopatolgico para determinar su naturaleza verdadera y tomar las medidas preventivas correspondientes ya que 15muchas lesiones de aspecto inofensivo es un carcinoma epidermoides que inicia su etapa invasiva a partir de una leucoplasia.

Anatomia patologica
-Hiperqueratosis: es el aumento anormal del grosor de la capa de

ortoqueratina o estrato crneo en un sitio especfico. -Hiperparaqueratosis: persistencia de ncleos o remanentes nucleares dentro de la capa de queratina. Presencia de paraqueratina donde habitualmente no se encuentran o un aumento en el espesor de la misma. -Acantosis: aumento de grosor de la capa espinosa de un epitelio determinado pero producto del aumento del espacio entre las clulas y no del volumen de dichas clulas lo que sera Leucoedema. -Espongiosis: aspecto del cuerpo mucoso causado por el edema insterticial, la espongiosis produce a menudo la paraqueratorsis, el edema intracelular se denomina parenquimatoso mientras que el trmino intercelular insterticial indica que el edema se produce entre las clulas. -Displasia: (aumenta la gravedad de la lesin): trastorno de la proliferacin celular, con aumento de las mitosis, aumento de la relacin ncleo citoplasma, prdida de la unin celular, polimorfismo celular y nuclear y estratificacin anormal.

Grados de severidad de displasia.

1. Displasia leve o suave con atpia focal.

2. Displasia moderada.
3. Displasia severa.

Diagnstico diferencial.
- Monialisis. - Nevo blanco. - Leucodema.

- Carcinoma in situ.
- Liquen plano.

Tratamiento de las lesiones blanquecinas.

Tratamiento de las lesiones blanquecinas.

Depende de:
- Su aspecto clnico. - Etiologa.

- Resultado anatomopatolgico.