NEUROFISIOLOGIA DE LA MICCION

HOSPITAL REGIONAL ISSSTE NUEVO LEON

DR. MARIO A. MEADE GARCIA R2GYO

Febrero 2013

TRACTO URINARIO INFERIOR

Est formado por la vejiga urinaria, cuya misin principal es el almacenamiento de la orina la uretra que sirve de drenaje

La vejiga y la uretra(1/3 sup) estn por encima del diafragma plvico, intrabdominales.

LA VEGIJA

Vscera hueca que almacena una media de 500 ml Los urteres pasan diagonalmente :vlvula de flujo unidireccional Trgono vesical

LA VEGIJA

Mucosa :urotelio transicional Submucosa: pliegues por el plexo venoso, rugosidades que van desapareciendo con el llenado de la vejiga y que ayudan a la continencia. La zona del trgono vesical es ms lisa que el resto de la mucosa

LA VEJIGA

Pared vesical, msculo detrusor capa de m. liso longitudinal interna capa de m. liso media circular ESFINTER INTERNO INVOLUNTARIO capa de m. liso longitudinal externa

RECEPTORES VESICALES
En las paredes de la vejiga existen receptores sensoriales: Propioceptivos: de presin y volmen (sobre todo en trgono) Esteroceptivos: tctiles,dolorosos y trmicos (en mucosa y submucosa) Se estimulan llegando determinada cantidad de orina (150-220 ml)

El msculo detrusor tiene fibras muy dispersas, pero cuando se contraen al unsono son muy eficaces, contraccin que provoca una continuidad entre vejiga, trgono y uretra, de modo que la estructura se transforma en un tubo por el que se vaca la orina

LA URETRA
Es ms corta en la mujer. La uretra femenina mide 4 cm ESFINTER INTERNO LISO INVOLUNTARIO ESFINTER EXTERNO ESTRIADO VOLUNTARIO

COMO SE MANTIENE EN SU SITIO?

La teora del puente: Se ha sugerido estudiar el piso plvico como si se tratara de un ejercicio, donde se mide la capacidad de resistencia de un puente.

Los componentes estructurales del piso plvico, a semejanza del puente, estaran representados de la siguiente manera:

Los pilares y cimientos, por los huesos de la pelvis.

el sistema de suspensin, por las fascias y ligamentos. y el sistema de soporte , por la capa muscular.

PELVIS OSEA
Pelvis mayor o superior (contiene vsceras abdominales) (encima del estrecho superior)

Pelvis menor o inferior (contiene vejiga,recto,tero, vagina)

SISTEMA SUSPENSION
La fascia endopelvica ubicada bajo el peritoneo: fundamental en el soporte. Es tejido fibromuscular contiene colgeno , elastina y msculo liso. Los ligamentos cardinales y uterosacros son condensaciones de la fascia: fijan utero/crvix/vagina a las paredes plvicas

SISTEMA DE SOPORTE

Forma la base que cierra la apertura inferior a la cavidad pelviana. Es el suelo pelviano.

SUELO PELVIANO, MUSCULATURA

PLANO PROFUNDO PLANO MEDIO

PLANO SUPERFICIAL

PLANO PROFUNDO: DIAFRAGMA PELVIANO

Elevador del ano Fascculo leo-coxgeo Fascculo isquio-coxgeo Fascculo pubo-coxgeo : ESFINTER EXTERNO ESTRIADO DEL ANO

PLANO MEDIO: DIAFRAGMA UROGENITAL

Esfnter estriado de la uretra: ESFINTER VOLUNTARIO

Msculo Transverso Profundo

PLANO SUPERFICIAL: MUSCULOS

Bulbo-cavernoso Isquiocavernoso Transverso superficial

Soporte estructural: Cuello vesical y uretra proximal en posicin correcta, para que al aumentar la P abdom se comprima la uretra al tejido subyacente: vagina y aponeurosis endopelvica . Si el suelo plvico est dbil,desciende la vejiga y se modifica la posicin del cuello. La musculatura estriada del suelo plvico: elevador del ano

INERVACION VESICOURETERAL
El tracto urinario inferior recibe triple inervacin a travs del: parasimptico simptico somtico Actan sinrgicamente modulado por los centros medulares y enceflicos

SISTEMA PARASIMPATICO
Centro de la miccin S2-S4 Nervios plvicos (preganglionares) Clulas ganglionares en pared vesical

SISTEMA SIMPATICO
Centros motor simptico T10 - L2. Nervio hipogstrico Fibras Postganglionares en vejiga.

INERVACION MOTORA SOMATICA

Desde el asta anterior de ME: Niveles S2-S4 formando el Nervio pudendo Esfnter estriado uretra y m.suelo Plvico.

REFLEJO DE LA MICCION

Estmulo en los receptores de vejiga y perin Provocan potenciales de accin que se transmiten por los nervios plvicos hasta los segmentos S2-S4 En estos niveles sacros se originan fibras parasimpticas que vuelven a inervar al detrusor. El parasimptico produce la contraccin del detrusor y relajacin del esfnter interno :

Los centros supramedulares ejercen alternativamente impulsos facilitadores e inhibidores hasta vejiga por fibras : Parasimpticas (S2-S4) : n.plvicos --> Detrusor: contraccin Esfnter interno: relajacin Simpticas (T10-L2) : n.hipogstrico --> Detrusor: relajacin Esfnter interno: contraccin Somticas motoras (S2-S4) : n.pudendo --> Esfnter estriado uretra. Esfnter anal

ESFINTERES URETERALES
ESFINTER INTERNO INVOLUNTARIO: Simptica (Receptores alfa1adrenrgicos) Contraccin ESFINTER EXTERNO VOLUNTARIO: Somtica (Receptores colinrgicos)

ELEVADOR DEL ANO Somtica: (Receptores colinrgicos) Ramas directas de las races S2-S4 en superficie peritoneal Nervio pudendo inerva la superficie perineal.

REGULACION ENCEFALICA
La actividad predominante es inhibitoria. Una vez iniciada la miccin, puede contraerse voluntariamente el esfnter externo de la uretra para interrumpir la miccin. Se ha comprobado que estas reas pueden variar sus funciones facilitadoras o inhibidoras ante diferentes circunstancias.

REGULACION ENCEFALICA

En cuanto al bulbo raqudeo: el ncleo raphe magnus serotoninrgico modula estmulos procedentes de la vejiga y el ncleo reticular magnocelular est relacionado con la inhibicin de motilidad vesical Conecta con ME por vas descendentes bien conocidas

Por encima de los centros medulares el centro ms importante facilitador de la miccin se encuentra a nivel de la protuberancia. El centro pontino: en contacto con el centro sacro por fibras retculo espinales Facilitador Ncleo mesenceflico en relacin a inhibicin de la miccin

NEUROTRANSMISORES

Gran inters actual en relacin a su implicacin en el reflejo miccional. Mltiples investigacin acetilcolina, noradrenalina, prostaglandinas, sustancia P, encefalinas, GABA,etc. Sustancia P y el neuropptido Y contraen la vejiga Polipptido vasointestinal(VIP) la relaja. La accin de cada uno de ellos est por determinarse. Se espera que su descubrimiento lleve a una mejor comprensin de la neurofisiologa de la miccin

FISIOLOGIA DE LA MICCION

El control neural es muy fino Es an ms fino para la miccin que para la continencia La alternancia de ambas fases es producto de un permanente control mutuo (Inhibicin recproca) entre simptico y parasimptico. Su desequilibrio puede originar incontinencia urinaria. Entre continencia y miccin se da un simple mecanismo de on-off switching en circuitos neurales que mantienen en relacin recproca la vejiga y la uretra.

Para un correcto funcionamiento, se requiere un reservorio, un mecanismo de cierre competente coordinados por un control neurolgico permanente. Debemos por tanto atender a estos tres elementos: fase llenado fase de evacuacin y control neurolgico

FISIOLOGIA DE LA MICCION

FASE DE LLENADO

El reservorio es la vejiga. Permite el llenado a baja presin, por las propiedades viscoelsticas de su pared. Primero se produce el estiramiento de las fibras elsticas hasta un lmite en que participan las fibras colgenas, manteniendo un tono constante: acomodacin

FASE DE LLENADO
Predominio del sistema simptico Inhibicin del parasimtico. Por efecto betaadrenergico: relajacin del detrusor Por efecto alfa1 adrenrgico cierre del cuello vesical por inervacin somtica del suelo plvico y esfnter externo: la contraccin voluntaria del diafragma plvico permite evitar la fuga al aumentar la presin uretral.

FASE DE VACIADO

Para que salga la orina la presin intravesical debe superar a la resistencia uretral. La supresin de los influjos inhibidores enceflicos conlleva una descarga parasimptica e inhibicin del simptico y somtico. por estmulos parasimpticos colinrgicos se contrae el detrusor La inhibicin simptico, consigue relajar cuello vesical y uretra. La inervacin somtica relaja el esfnter externo

EVALUACION DE LA PACIENTE CON SINTOMATOLOGIA UROLOGICA

Entre las exploraciones de mayor utilidad mas utilizadas estn:

1.

la cistometra uretroesfinterometra o perfilometra uretral

2.

3.

flujometra

CISTOMETRIA:
1.

2.

Se obtiene la valoracin de la presin intravesical en relacin con el volumen vesical Muestra la actividad del detrusor, sensibilidad y capacidad de acomodacin de la pared vesical

Las condiciones en las que se procede implican:

1.

2.

3.

Va de acceso, fluido empleado y temperatura de ste, posicin de la paciente (supina, sentada o bipedestacin), velocidad de llenado y el tipo de transductor. Presin intravesical, que corresponde a la presin dentro de la vejiga Presin intrabdominal que generalmente se consigue por va rectal.

SE DETECTARA:
1.

2.

3.

4.

Presin del detrusor (se obtiene restando la presin abdominal de la presin intravesical) . Primer deseo miccional, o deseo miccional en el que la miccin puede ser diferida Miccin imperiosa, o persistente deseo miccional sin temor a fuga Urgencia, o fuerte deseo de orinar con temor a fuga o dolor

1.

Dolor, (al llenado, miccin), anotar su localizacin y caractersticas. Capacidad vesical, o mximo volumen soportado. Compliance, o relacin del incremento de volumen y el incremento de presin del detrusor, dado en ml/cm agua (c=D VD Pdet)

2.

1.

1.

La presin intravesical en reposo es de 12 cm de agua y al final del llenado no sobrepasa los 25 cm de agua. El primer deseo miccional suele presentarse a un llenado de 150-200 ml. La capacidad vesical a unas 450-650 ml, est en 30-50 ml/cm agua

1.

1.

UROFLUJOMETRIA:
1.
2. 3. 4. 5.

Es el medio de medir el volumen de orina emitido por unidad de tiempo Confirma de forma sencilla el buen funcionamiento vesicouretral Se realiza sentada y en un entorno cmodo para la mujer Se obtiene por medio de un flujomanmetro Registra los cambios de intensidad de la corriente en relacin con el flujo y orina eliminada

Se consigue una curva de la que destacaremos:

1. 2. 3.

4.

Tipo de flujo, continuo o intermitente Volumen miccional, o volumen total expelido Tiempo de flujo, o tiempo en que transcurre la miccin Flujo miccional mximo, que corresponde al mayor volumen de orina emitido por segundo

1.

El flujo miccional mximo suele ser de 1520 ml/seg. con un volumen miccional de 150-200 ml
El tiempo miccional debe ser inferior a 35 seg. para un volumen de miccin superior a 200 ml

2.

1.

El tiempo funcional mximo debe ser inferior a la mitad del tiempo miccional

EXPLORACIONES RADIOLGICAS Cistografa retrgrada con cadena

1.

2.

3.

4.

Se instila un medio de contraste en vejiga y se coloca una cadena metlica o catter radiopacos se consigue visualizar vejiga y uretra Se valora el ngulo uretrovesical posterior y la orientacin del eje uretral en relacin con el eje longitudinal corporal de la paciente Fue muy utilizada en los aos 50-60 No es til, puesto que los hallazgos no son patognomnicos de las mujeres incontinentes

Videocistouretrografa

1. 2.

3. 4.

5.

Se realiza durante el llenado vesical Al rellenar con contraste la vejiga durante la cistometra, se observa el comportamiento detrusor y el cuello vesical al llenado y a la miccin Valora la situacin del cuello vesical en relacin a las estructuras seas Desde el punto de visa uroginecolgico, sirve para evaluar los fallos de la ciruga y las incontinencias urinarias de origen desconocido Es una buena exploracin urodinmica pero es muy cara por el aparato requerido

Cistoscopia
1.

2. 3.

Su utilidad es descartar patologa vesical, por visin directa de la superficie intracavitaria, as como el comportamiento de las paredes vesicales y del cuello vesical durante el llenado Sonografa Hay estudios realizados con distintas vas de abordaje, pero su aplicacin an est lejos de ser til

GRACIAS