MASAS PELVICAS DIAGNOSTICO Y MANEJO

UNIVERSIDAD DEL SINU FACULTAD DE MEDICINA DPTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA RESIDENTES DE II AO DRA. LIA MATERA TORRES DR. HERNAN OSPINO MORELOS DR. CARLOS RIOS CHAVEZ DICIEMBRE DE 2006

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA

EPIDEMIOLOGIA

Se presentan a cualquier edad de la mujer Entre el 5 y 10 % de las mujeres se practican un procedimiento quirrgico por masas anxiales El 80% de los tumores ovricos son benignas Los tumores ovricos pueden ser:

Tumores epiteliales............80 90% Tumores de las clulas germnales...........3% Tumores de cordones sexuales..6% Histogenesis indeterminadas....................1%

EPIDEMIOLOGIA

ooks@Ovid. Copyright Sep, 2006 by Lippincott Williams & Wilkins. Hilger et all . Cliinical Obtetric and ginecology, Vol 49. N 3

EPIDEMIOLOGIA

Imaging Evaluation of Ovarian Masses. Yong-Yeon Jeong, MD Eric K. Outwater, MD Heoun Keun Kang, MD. 2000; 20:14451470

EPIDEMIOLOGIA

El cncer de ovario constituye el 6 % de todos los canceres en la mujer

Ocasiona el 50 % de las muertes por canceres ginecolgicos Se presentan en mujeres entre los 55 y 60 aos Geneticos: Lynch I y II - BRCA 1 y BRCA2 Etnicos: Raza Blanca Edad > 50 aos Antecedentes ginecobtetricos Habitos y dietas

Factores de riesgo:

CLASIFICACION

Se dividen segn su origen

De origen no ginecolgico
De origen ginecolgico

No neoplsico Neoplsico

CAUSAS DE MASAS PELVICAS

Complejo Tuboovrico Absceso Tuboovrico
Trompas de Falopio

Piosalpinx

Hidrosalpinx
Embarazo Ectpico
Anomalas congnitas
Miomas

tero

Paratubaricos

Hidtide de Morgagni
Relatoria de las Actividades Tericas. Tumoraciones

CAUSAS DE MASAS PELVICAS

Quistes no Tumorales

OVARIO

Quistes lutenicos de la teca Quiste folicular Quiste del cuerpo lteo Quiste de inclusin germinal Luteoma del embarazo Ovario Poliqustico
Cistadenoma seroso Cistadenoma mucinoso Endometrioma Formas mixtas

Derivados del Epitelio Celmico

Tumores qusticos

Derivados de las Clulas Germinales

Hipercrecimiento del Estroma Quistes Dermoides

Fibroma Tumor de Brenner

Derivados del Estroma Gonadal

Tecomas
Relatoria de las Actividades Tericas. Tumoraciones

CAUSAS DE MASAS PELVICAS

ooks@Ovid. Copyright 2002 by Lippincott Williams & Wilkins Jonathan S. Berek. Novak's Gynecology

GRUPO DE EDAD PREPUBERAL

1% de todos los tumores, tumor de ovario 5% de las lesiones ovricas malignas

80% de las neoplasias ovricas en <9 aos, malignas 60% germinales 2/3 de todas las tumoraciones en <20 aos

Tumoraciones no neoplsicas

Berek, Adams, Adashi, Hengst, Ginecologa de NOVAK, 2003 Ed. 13a Cp.13

GRUPO DE EDAD PREPUBERAL

Pequeos quistes funcionales Neoplasias ovricas derivadas de clulas germinales

Hospital Clnic. (Barcelona). Drs. Manuel Mrquez. Jaume Ordi

JANET DRAKE MD, Diagnosis and Management of the Adnexal Mass, American Academy of Family Physicians, 1998, Vol. 57/No. 10

GRUPO DE EDAD ADOLESCENCIA

Tumoraciones Inflamatorias

En USA mas de un milln de mujeres son tratadas al ao.

La incidencia es mxima en adolescentes y mujeres menores de 25 aos. 18 a 20/1000 entre 15 24 aos adquieren

salpingitis aguda.

Prez, Parra, Cuevas, Mdicas UIS VIII, 1994, 2:99

GRUPO DE EDAD ADOLESCENCIA

Tumoraciones Inflamatorias

Complejo Tuboovrico
Absceso Tuboovrico Piosalpinx Hidrosalpinx
Hospital Vall D'Hebron. (Barcelona). Dr. ngel Garca Jimnez. Hospital Vall D'Hebron. (Barcelona). Dr. Angel Garca Jimnez.

Berek, Adams, Adashi, Hengst, Ginecologa de NOVAK, 2003 Ed. 13a Cp.13

GRUPO DE EDAD ADOLESCENCIA

Embarazo

Tienden a negarlo
Falta de familiaridad con los ciclos

Falta de educacin
Riesgo de embarazo ectpico

Berek, Adams, Adashi, Hengst, Ginecologa de NOVAK, 2003 Ed. 13a Cp.13

GRUPO DE EDAD ADOLESCENCIA

Tumoraciones Ovricas

Riesgo de tumoraciones malignas

Teratoma qustico maduro mas frecuente

Mas de la mitad de las neoplasias ovricas en <20 aos

Quistes ovricos funcionales

Berek, Adams, Adashi, Hengst, Ginecologa de NOVAK, 2003 Ed. 13a Cp.13

GRUPO DE EDAD ADOLESCENCIA

Teratoma Qustico maduro

Hospital Clnic. (Barcelona). Drs. Manuel Mrquez. Jaume Ordi

GRUPO DE EDAD ADOLESCENCIA

Tumoraciones Uterinas

Malformaciones uterinas

Himen imperforado Tabiques vaginales transversos Agenesia Vaginal, tero y Endometrio normal

Hematocolpos

Hematometra

Berek, Adams, Adashi, Hengst, Ginecologa de NOVAK, 2003 Ed. 13a Cp.13

GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA

Tumoraciones Uterinas

Leimiomas
66% de las tumoraciones ovricas 80-85% son benignos Tumoraciones no neoplsicas y neoplsicas

Tumoraciones Ovricas

Berek, Adams, Adashi, Hengst, Ginecologa de NOVAK, 2003 Ed. 13a Cp.13

GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA

Tumoraciones no neoplsicas

Quiste Ovrico Funcional

Quistes foliculares

Mas frecuente <8cm Mayor riesgo de rotura con anticoagulantes Bilaterales Pueden acompaar otras condiciones

Quistes del cuerpo amarillo

Quistes de la Teca luteinica

Berek, Adams, Adashi, Hengst, Ginecologa de NOVAK, 2003 Ed. 13a Cp.13

GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA

Tumoraciones no neoplsicas

Endometriomas Sndrome de Ovario Poliquistico

Imgenes disponibles en: http://escuela.med.puc.cl/paginas/Cursos/tercero/AnatomiaPatologica/Imagenes_AP/patologia1070-1078.html

GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA

Tumoraciones Neoplsicas
Teratomas Cistoadenomas Serosos qusticos maduros

20% de las masas 5-10% potencial maligno 20-25% malignos

Cistoadenomas Mucinosos

Pueden alcanzar grandes tamaos 10% bilaterales 5-10% Malignos

Berek, Adams, Adashi, Hengst, Ginecologa de NOVAK, 2003 Ed. 13a Cp.13

GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA

Tumoraciones Neoplsicas
Fibromas Tumores de Brenner

Hospital Ramn y Cajal. (Madrid). Dr. Luis F. Capote.

Berek, Adams, Adashi, Hengst, Ginecologa de NOVAK, 2003 Ed. 13a Cp.13

GRUPO DE EDAD REPRODUCTIVA

Tumoraciones inflamatorias Embarazos Ectpicos

Quistes Paraovricos

Malignidad Hidtide de Morgagni

Berek, Adams, Adashi, Hengst, Ginecologa de NOVAK, 2003 Ed. 13a Cp.13

GRUPO DE EDAD POSTMENOPAUSICA

Dimensiones Ovricas

Premenopusicas 3.5cm X 2cm X 1.5cm Posmenopusicas 1.5cm X 0.75cm X 0.5cm

Berek, Adams, Adashi, Hengst, Ginecologa de NOVAK, 2003 Ed. 13a Cp.13

GRUPO DE EDAD POSTMENOPAUSICA

Tumoraciones Ovricas

El riesgo de malignidad incrementa del 13% al 45% 55-60 aos

Leimiomas Quistes paraovricos

Tumoraciones Uterinas

JANET DRAKE MD, Diagnosis and Management of the Adnexal Mass, American Academy of Family Physicians, 1998, Vol. 57/No. 10

EVALUACION DIAGNOSTICA

CRITERIOS DE EVALUACION

Edad Historia Clnica Examen fsico completo Exmenes Imagenolgicos, Laboratorio

Historia Clnica

Dolor ( Plvico, Abdomen, o Espalda) Hemorragia Genital Aumento de tamao abdomen Gastrointestinales Urinarios Ascitis: Sindrome de Meigs Perdida de Peso Crecimientos Nod. en Fondo de Saco de Douglas
OVARIO PALPABLE EN EXAMEN FISICO DESPUES DE LA MENOPAUSIA ES ANORMAL Y REQUERIRA VALORACION

AYUDAS DIAGNOSTICAS

Ecografa Marcadores tumorales Laparoscopia Tomografa Axial Computarizada Pielografa Colon por enema

ECOGRAFIA

Determina naturaleza de la masa Sensibilidad 100%

HALLAZGOS ECOGRFICOS QUE SUGIEREN MALIGNIDAD

Dimetro >10cm Tabiques Mltiples

Tabiques Gruesos
Componentes Slidos

Especificidad 82%

Proyecciones Papilares Bilateralidad

Liquido Libre en Cavidad

Neovascularizacion ndice Doppler de resistencia < 0.4

HALLAZGOS CLNICOS

HALLAZGOS CLNICOS Tamao > 7cm Tamao < 7cm Unilateral Bilateral Qustico Slido

BENIGNO +++ ++ ++++ ++ ++++ ++

MALIGNO +++ ++ + ++++ + +++

Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 18, No. 1, pp. 7189, 2004 http://www.sciencedirect.com

HALLAZGOS CLNICOS

HALLAZGOS CLNICOS Slido y Qustico

BENIGNO
+

MALIGNO
+++

Mvil
Fijo Irregular Uniforme Ascitis Ndulos en fondo de saco de Douglas

++++
+ + ++++ + +

+
++++ ++++ + ++++ ++++

Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 18, No. 1, pp. 7189, 2004 http://www.sciencedirect.com

CARACTERISTICA ECOGRAFICA

LESION Quiste Funcional

Cuerpo luteo hemorrgico

CARACTERISTICA
Anecoico con paredes delgadas lisas y mayor ecogenicidad posterior Menos anecoico. Imagen en telaraa Complejo quistico; difuso; ecos internos de baja intensidad, niveles de flujo-flujo Sombras ecognicas, altas ecogenicidades regionales o difusas, lneas y puntos hipericoicas, y un nivel de flujo-graso.

Endometrioma Teratoma Quistico maduro

Fibroma

Solid. Masas hipecoicas con disminucin del sonido

Neoplasia epitelial benigna

Unilocularidad, paredes delgadas, septacin mnima, ausencia de proyecciones papilares

CARACTERISTICA ECOGRAFICA

TUMOR BENIGNO

MASA SLIDA

CARACTERISTICA ECOGRAFICA

ENDOMETRIOMA

ABSCESO TUBOVARICO

CARACTERISTICA ECOGRAFICA

TERATOMA MADURO

MARCADORES TUMORALES

MARCADOR

INTERS CLNICO

AFP (Alfa-fetoprotena) 1. Hepatocarcinoma. Glicoprotena sintetizada por la membrana vitelina, tubo digestivo e 2. Tumores de clulas germinales. hgado fetales.
1. Tumores epiteliales de ovario (principalmente serosos) til en diagnstico, seguimiento y valoracin del second look. 2. Crcinoma de colon, mama y pulmn. 3. Carcinoma endometrial.

CA 125. Glicoprotena secretada por clulas epiteliales tumorales.

MARCADORES TUMORALES

MARCADOR CEA (Antgeno carcinoembrionario). Glicoprotena presente en la mucosa de colon fetal. HCG (Gonadotropina corinica humana) Hormona polipptidica producida por el sincitio trofoblstico.

INTERS CLNICO 1. Carcinoma colo-rectal, de estmago, pulmn, mama y ovario. 2. Tumor pancretico, hepatocarcinoma, vejiga, crvix y endometrio. 1. Tumores d clulas germinales. 2. Tumores trofoblsticos. 3. Algunos coriocarcinomas.

TAC Y RMN

Afectacin retroperitoneal de ganglios paraorticos y pelvianos Ascitis Metastasis Implantes peritoneales

Estadiaje De Tumoraciones Malignas

LAPAROSCOPIA

Es tanto diagnostica como teraputica Se utiliza en casos de dudas en el diagnostico Ayuda a identificar la causa del dolor plvico o abdominal Es til en:

Endometriosis Embarazo ectpico Enfermedad plvica inflamatoria Cncer Masas slidas o crecimiento papilar Implantes peritoneales

Sugiere Malignidad:

MANEJO

QUISTE DE OVARIO
Sintomtico Examen ginecolgico sospechoso Ca-125 elevado Ultrasonido de caractersticas malignas

Asintomtico Examen ginecolgico no sospechoso Citologa Normal Ca-125 normal Ultrasonido de caractersticas benignas Quiste <= 3cm Seguimiento por ultrasonido y marcadores tumorales Quiste > 3cm Inspeccin laparoscopica de la pelvis y el abdomen

Laparotoma Ooforectomia bilateral Estadificacin Quirrgica

No evidencia de malignidad

Evidencia de malignidad Biopsia por congelado Estadificacin quirrgica

Ooforectomia bilateral Citologa Peritoneal Biopsia por congelado

Manejo de quistes de ovario en mujeres posmenopusicas JANET DRAKE MD, Diagnosis and Management of the Adnexal Mass, AAFP, 1998

MANEJO

Tumoracin Examen Abdominal Examen plvico

Ultrasonido Ovario No Ovrica Vigilancia Apropiada Multiloculado

Tratamiento de las tumoraciones plvicas en premenarquicas y adolescentes. Ginecologa de

NOVAK, 2003 Ed. 13a Cp.13

Unilocular Quiste de paredes

delgadas

Premenarquica

Posmenarquica Observar por 2 3 meses Anticonceptivos Orales tamao Persistencia

Premenarquica
Observar por 2 3 meses tamao Vigilancia Clnica

Caractersticas slidas sospechosas >8cm

Cariotipo

Marcadores Tumorales AFP hCG

Ciruga

CRITERIOS QUIRURGICOS

Tamao mayor de 5cm. Tumor menor o igual a 5cm sin respuesta al tratamiento Torsin y la presencia de criterios de malignidad

Berek, Adams, Adashi, Hengst, Ginecologa de NOVAK, 2003 Ed. 13a Cp.13

CRITERIOS QUIRURGICOS

Laparotoma en pacientes sin criterios oncolgicos, durante la cual se realizar tumorectomia u ooforectomia dependiendo de los hallazgos. Protocolo de ovario

Berek, Adams, Adashi, Hengst, Ginecologa de NOVAK, 2003 Ed. 13a Cp.13

PROTOCOLO DE OVARIO

Una serie de medidas prequirrgicas e intraoperatorias que se aplican a aquellas pacientes con criterios oncolgicos. Marcadores tumorales Hospitalizacin 2 das previos para preparacin de colon: Primer da: dieta lquida, metronidazol 500mg va oral cada 8 horas, 1 enema evacuante 6 pm..

Berek, Adams, Adashi, Hengst, Ginecologa de NOVAK, 2003 Ed. 13a Cp.13

PROTOCOLO DE OVARIO

Segundo da: nada va oral, Tiberal 1gr IV cada 12 horas, enemas # 2 6pm y 10 pm, duchas vaginales u vulos de yodopovidona Ciruga: profilaxis antibitica (cefradina 2 gr IV 1 hora antes de ciruga). Incisin mediana infraumbilical citologa de lquido o lavado peritoneal

Berek, Adams, Adashi, Hengst, Ginecologa de NOVAK, 2003 Ed. 13a Cp.13