Insuficiencia cardiaca

DEFINICION
Situacin en la cual el corazn es

incapaz de mantener un gasto cardiaco

adecuado a los requerimientos Metablicos."

DEFINICION
La insuficiencia cardiaca consiste en un sndrome clnico complejo que puede resultar de cualquier dao estructural o funcional que altere la habilidad del ventrculo para llenarse o expulsar la sangre.

Epidemiologa
En la poblacin europea, la prevalencia de insuficiencia cardiaca sintomtica est en el rango del 0.4 al 2% (aprox. 10 millones de pacientes). Esta prevalencia aumenta rpidamente con la edad, con una mediana de 74 aos. El pronstico de esta enfermedad en general es malo. La mitad de los pacientes con un diagnstico de insuficiencia cardiaca mueren en los prximos 4 aos, y en los pacientes con insuficiencia cardiaca severa ms del 50% mueren al ao.

Insuficiencia cardiaca
Es una de las causas ms frecuentes de internamiento Su incidencia aumenta al incrementarse la edad Es la causa ms frecuente de hospitalizacin en el anciano Mortalidad del 50-70% en pacientes clase IV

Factores de riesgo
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hipertrofia ventricular izquierda Envejecimiento Enfermedad coronaria Hipertensin arterial Diabetes Mellitus Obesidad Fumadores

Etiologa
Sobrecarga de volumen Sobrecarga de presin Prdida de miocardio Disminucin en la contractilidad Restriccin al llenado

Etiologa
La enfermedad coronaria, la hipertensin y la cardiomiopata dilatada son las causas ms importantes en el mundo occidental. Hasta 30% de los pacientes con una miocardiopata dilatada tienen una causa gentica. La enfermedad valvular cardiaca es otra causa importante de insuficiencia cardiaca.

Otras etiologas
1. 2. 3. 4. Hipertensin arterial Diabetes Mellitus Enfermedades tiroideas Acromegalia, feocromocitoma, hiperaldosteronismo, sndrome de Cushing 5. Familiar (10-15%) 6. Abuso de substancias: alcohol. Uso crnico de anfetaminas y/o uso de cocana

Otras etiologas
7. Agentes quimioteraputicos: doxorrubicina y otras antraciclinas, ciclofosfamida (dao txico al miocito). Interleucina 2 (miocarditis eosinoflica) 8. Agentes farmacolgicos: Catecolaminas en dosis altas (efecto cardiotxico) 9. Medicamentos inotrpicos negativos y que ocasionan retencin de lquido (exacerbacin de una disfuncin cardiaca previa)

Otras etiologas
10. Toxinas: plomo, arsnico y cobalto 11. Toxinas endgenas: uremia y sepsis (factor de necrosis tumoral a) 12. Enfermedades del tejido conectivo: LES, esclerodermia, polimiositis 13. Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis 14. Enfermedades infiltrativas: amiloidosis 15. Miocarditis: virales, HIV, Chagas y otras.

Otras etiologas
16. Deficiencias metablicas: Beriberi, deficiencia de carnitina, coenzima Q-10 17. Hemoglobinopatas: talasemia (sobrecarga de hierro secundario a transfusiones repetitivas), esferocitosis 18. Estados de alto gasto: hipertiroidismo, anemia crnica severa, fstulas AV, enfermedad de Paget y sepsis 19. Enfermedad valvular cardiaca 20. Idioptica (10-20%)

Insuficiencia cardiaca
Derecha Retrgrada Aguda
Alto gasto

Izquierda Antergrada Crnica

Bajo gasto

Congestiva
Diastlica Sistlica

CLASIFICACIN SEGN LA ALTERACIN DE LA FUNCIN DEL MUSCULO CARDIACO

a. IC SISTLICA: Cuando el fenmeno primario es una
disminucin del GC por deterioro de la funcin contrctil. Se caracteriza por disminucin de la FE y Cardiomegalia.

b.

IC DIASTLICA: cuando se produce una dificultad del

llenado ventricular por fallo de la relajacin (o por obstruccin mecnica al flujo cardiaco) con la funcin sistlica conservada. Se caracteriza por congestin pulmonar y/o sistmica con FE normal y generalmente sin cardiomegalia.

c.

IC LATENTE: Cuando existe una disfuncin ventricular

sistlica asintomtica

 Insuficiencia cardaca retrograda: el fallo cardaco provoca que se acumule la sangre y lquidos en los tejidos y las venas, si el fallo es del ventrculo derecho, y en tejidos, venas y pulmones, si el fallo es del ventrculo izquierdo. Insuficiencia cardaca antergrada: el fallo en el bombeo de la sangre provoca una disminucin del aporte sanguneo a los rganos y tejidos

CLINICA DE LA I.C. IZQUIERDA

Disnea con ortopnea (DPN) Anorexia Empleo de musculatura accesoria Insomnio Edema Agudo de Pulmn Disminucin de TA Cianosis Aumenta FC Tos con esputo espumoso y/o Dolor precordial hemoptisis Astenia Estertores Cianosis perifrica Crepitantes Oliguria Hipertrofia Ventrculo Izdo Diaforesis

CLINICA DE LA I.C. DERECHA

Hepatomegalia Ascitis Esplenomegalia Edemas perifricos (mmii) Ingurgitacin yugular Disminucin de la TA Aumento de FC Oliguria Nicturia

Respuesta neurohormonal
Aldosterona Angiotensina II Norepinefrina

Respuesta similar a hipovolemia

Remodelado ventricular en insuficiencia cardiaca diastlica y sistlica

Corazn normal

Hipertrofia ventricular (insuficiencia cardiaca diastlica)

Dilatacin ventricular (insuficiencia cardiaca sistlica)

Mecanismos de compensacin
Mecanismo Inmediato Retencin sodio/agua volumen intravascular con GC y PA Vasoconstriccn perifrica frecuencia cardiaca contractilidad retorno venoso, PA GC GC estrs parietal, congestin pulmonar y sistmica estrs parietal, congestin pulmonar MVO2 MVO2 Efecto beneficioso Consecuencia deletrea

Mecanismos de compensacin
Mecanismo Largo plazo Hipertrofia miocrdica generacin de fuerza causado por un nmero de unidades contrctiles (srcomeros) Normalizacin del estrs parietal Alteraciones funcionales y estructurales de las protenas dentro del miocito Desbalance aporte/demanda energa fibrosis Efecto beneficioso Consecuencia deletrea

Dilatacin de cmaras

volumen latido

estrs parietal, insuficiencia valvular 2a

Manifestaciones clnicas de insuficiencia cardiaca

Las manifestaciones cardinales de la insuficiencia cardiaca son la disnea y la fatiga, que limitan la tolerancia al ejercicio y la retencin de lquido que puede llevar a congestin pulmonar y edema perifrico.

Sntomas y signos
Insuficiencia cardiaca congestiva 1. Disnea (de reposo o esfuerzo) 2. Disnea paroxstica nocturna 3. Malestar abdominal o epigstrico 4. Nuseas o anorexia 5. Edema podlico 6. Trastornos del sueo (ansiedad) 7. Ortopnea 8. Tos 9. Ascitis 10. Aumento de peso

Sntomas y signos
Insuficiencia cardiaca de bajo gasto 1. Fatiga fcil 2. Nuseas o anorexia 3. Prdida de peso inexplicada 4. Trastornos de la concentracin o la memoria 5. Alteraciones del sueo 6. Desnutricin 7. Tolerancia disminuida al ejercicio 8. Prdida de masa muscular o debilidad 9. Oliguria durante el da con nicturia

Examen fsico
Inspeccin venosa

Ingurgitacin yugular (especialmente > 15 cm de H2O) Ondas v gigantes en el pulso yugular (insuficiencia tricuspdea severa) Reflujo abdominoyugular (sobrecarga de volumen) Hepatomegalia

Examen fsico
Perfusin perifrica Extremidades fras o con vasoconstriccin, con o sin cianosis leve (GC y RVS ) Edema:
1. 2. Sin ingurgitacin yugular: insuficiencia venosa crnica, trombosis venosa, hipoalbuminemia o hepatopata Ascitis desproporcionada al edema en MsIs: cardiomiopata restrictiva/constrictiva o insuficiencia tricuspdea severa

Examen fsico
Palpacin y percusin del trax
Latido apexiano: crecimiento cardiaco
Latido sostenido con 4R, sugiere HVI Latido paraesternal bajo: HVD Ruido del cierre pulmonar palpable: hipertensin pulmonar Latido apexiano desplazado hacia abajo y hacia fuera: dilatacin ventricular Acompaado de un 3R: disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo

Examen fsico
Palpacin y percusin del trax
Latido apexiano: crecimiento cardiaco
Latido sostenido con 4R, sugiere HVI Latido paraesternal bajo: HVD Ruido del cierre pulmonar palpable: hipertensin pulmonar Latido apexiano desplazado hacia abajo y hacia fuera: dilatacin ventricular Acompaado de un 3R: disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo

Examen fsico
Auscultacin Soplos cardiacos: estenosis e insuficiencia artica, estenosis e insuficiencia mitral Campos pulmonares: derrame pleural, crepitaciones, sibilancias (asma cardiaca) Ritmo de galope

Insuficiencia cardiaca izquierda

Insuficiencia cardiaca derecha

Clasificacin funcional New York Heart Association

Clase I. La actividad fsica acostumbrada no provoca sntomas (fatiga, palpitaciones, disnea, angor). Clase II. La actividad fsica acostumbrada provoca sntomas. Clase III. La actividad fsica menor que la acostumbrada provoca sntomas. Clase IV. Sntomas en reposo.

Estudio Framingham
Mortalidad
62 % en hombres a los 5 aos 42% en mujeres a los 5 aos 75% despus de 9 aos del inicio clnico

Muerte sbita
25% en hombres, 13% en mujeres

DIAGNSTICO
Por la clnica del paciente segn los criterios de Framingham.
Dos criterios mayores o

Un criterio mayor y dos menores.

CRITERIOS MAYORES
o o o o o o o o DPN Ingurgitacin yugular Estertores Cardiomegalia EAP Galope por tercer ruido Reflujo hepato-yugular Perdida de > 4,5 Kg con el Tto
Insuficiencia Cardaca Gemma De Los Santos Gamarra

CRITERIOS MENORES
Edema de mi Tos nocturna Disnea de esfuerzo Hepatomegalia Derrame pleural Taquicardia de > 120 lpm

Diagnstico diferencial
Disnea con o sin edema 1. Enfermedad parenquimatosa pulmonar, obstructiva crnica o intersticial 2. Enfermedad pulmonar tromboemblica 3. Cor pulmonale 4. Hipertensin pulmonar primaria y secundaria 5. Asma inducida por el ejercicio 6. Anemia severa 7. Estenosis mitral 8. Enfermedad neuromuscular 9. Pericarditis constrictiva 10. Causas metablicas (acidosis)

Diagnstico diferencial
Edema con o sin disnea
1. 2. 3. 4. 5. Sndrome nefrtico Cirrosis Insuficiencia venosa Insuficiencia vascular combinada Linfedema

Laboratorio
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hemograma completo Orina Sodio, potasio, calcio, magnesio Nitrgeno ureico, creatinina Glicemia Funcin heptica TSH

Exmenes de gabinete
1. ECG de 12 derivaciones y radiografa de trax. 2. Ecocardiograma bidimensional y doppler. 3. Arteriografa coronaria en pacientes con angina o sospecha de isquemia miocrdica. Una alternativa pueden ser los estudios de imgenes (ecocardiograma con dobutamina, estudio de perfusin miocrdica con sestamibi o Talio), para valorar isquemia y viabilidad.

Otros exmenes
Pruebas diagnsticas para enfermedades reumatolgicas, amiloidosis o feocromocitoma. Medicin del pptido natriurtico tipo B (BNP), que puede ser de utilidad en la evaluacin de pacientes que se presentan en los servicios de emergencias y en quienes el diagnstico es incierto.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Sobrevida Morbilidad Capacidad ejercicio Calidad de vida Cambios neurohormonales Progresin de ICC Sntomas

Tratamiento no farmacolgico
1. Restriccin moderada de sodio 2. Medicin diaria del peso (uso de dosis ms bajas y seguras de diurticos) 3. Inmunizacin con vacunas contra influenza y neumococo 4. Actividad fisica (excepto en periodos de descompensacin o en miocarditis)

TRATAMIENTO Correccin de factores agravantes

Embarazo Arritmias (FA) Infecciones Hipertiroidismo Tromboembolismo Endocarditis Obesidad Hipertensin Actividad fsica Excesos en dieta

MEDICACIONES

TRATAMIENTO TERAPIA FARMACOLOGICA

DIURETICOS INOTROPICOS VASODILATORES OTROS (Ejemplos: Anticoagulantes, antiarrtmicos)

BETABLOQUEANTES