SERVICO DE PEDIATRIA INTERNADO CLINICO MIGUEL VILCA HERRERA

DEFINICION
El

sndrome nefrtico (SN) es una de las grandes formas de manifestacin de la enfermedad renal en nios. Consiste en un desorden de permeabilidad selectiva que puede ser primario (85-90%) o secundario (10-15%) en el contexto de una enfermedad sistmica.

COMO SE COMFORMA
Se

caracteriza por proteinuria intensa y mantenida que ocasiona hipoalbuminemia. Retencin de lquidos con edema Hiperlipemia Hipercoagulabilidad.

PROTEINURIA

Positividad de 3 o ms cruces en la tira reactiva de orina. Valores del cociente urinario protena/creatinina superiores a 3,5 mg/mg (400 mg/mmol) en muestras aisladas de orina. Protenas superior a 40 mg/m2/h o a 50 mg/kg/da en orina de 24 h. La proteinuria del SN es de origen glomerular Hipoalbuminemia (albmina menor de 3 g/dl), hipoproteinemia (protenas totales inferiores a 6 g/dl)

El SN a cambios mnimos es el ms frecuente en la infancia, representando las tres cuartas partes, aproximadamente, de la totalidad de los casos.

Clasificacin etiolgica del sndrome nefrtico (SN) en la infancia

CARACTERISTICAS DEL SNCM

EPIDEMIOLOGA

La incidencia mundial del SN en pediatra es de 2 a 7 x 100 000 en la poblacin general La prevalencia en nios menores de 16 aos de edad es de 15 x 100 000 habitantes con una prevalencia acumulativa de 15,7 por 100 000 nios. Un nio en seis mil desarrolla SN. El SN suele aparecer principalmente en nios de 2 a 8 aos con una mxima incidencia de los 3 a los 5 aos de edad. El 80% son menores 6 aos al momento de la presentacin con una media de 2,5 aos para el SNCM y de 6 aos para la GEFS. Los varones son afectados ms frecuentemente que las nias, en una proporcin de 1.8:1 aunque en adultos la proporcin es igual. La incidencia familiar es del orden del 3,35% y existe una predisposicin gentica y factores ambientales determinantes en la distribucin racial de esta enfermedad.

FISIOPATOLOGIA
1.

Antgenos del Complejo de Mayor Histocompatibilidad (CMH). 2. Inmunofisiopatologa 3. Alteracin de la barrera glomerular de filtracin

FISIOPATOLOGA
Aumento

de la permeabilidad de la membrana basal < de 68.000 D

-

Albmina Hormonas Vitamina D Protenas transportadoras Inmunoglobulina G Protenas C y S Antitrombina III

Otras protenas liberadas: Ig G Globulina ligada a tiroxina Antitrombina III Vitamina D Transferrina Factor B del complemento

Infecciones Trombosis Hipocalemia Anemia Inmunosupre sin

Marcadores genticos asociados

Complejo

mayor de histocompatibilidad clase I:

mayor de histocompatibilidad clase II:

HLA-B27, B8, B12, A11, A1: caucsicos DR7, DR8, DQw2, DQw3

Complejo

Mayores

recadas con DR1 60% son atpicos, IgE elevada

Fisiopatologa

Etiologa desconocida

Mecanismo inmunolgico Defecto en la inmunidad celular

Linfocitos T supresores: linfoquinas que aumentan la permeabilidad de la MBG

Cambios en la carga aninica de la capa Heparn-Sulfato de la MBG

Permite paso de molculas con carga negativa Fusin de los podocitos en el epitelio de la MBG

Perdida de cido Silico:

 Albuminuria

masiva:

Reduccin

plasmtica Extravasacin de agua y Na al intersticio Edema Secrecin de aldosterona Mayor reabsorcin de agua y sodio en el tbulo Empeoran los edemas

de la presin oncotica

Hiperlipidemia:
Colesterol:

aumento de la sntesis heptica de lipoprotenas Disminucin de la actividad de lipoproten-lipasa

Prdida

orina

de la glicoprotena cida por

LDL

y VLDL: aumentadas HDL normales o elevadas

FISIOPATOLOGIA:
LESION GLOMERULAR Aumento de la permeabilidad de la MBG
Disminucin de la albmina srica Disminucin de la presin oncotica plasmtica

Disminucin del retorno capilar perifrico

Aumento de la reabsorcin renal de sodio

Aumento del lquido intersticial

CRITERIOS DIAGNSTICOS

Diagnstico clnico

Edema
Generalizado

Aumento

del peso corporal > 10% Albmina srica < 2,5 mg/dl Activacin del sistema RAA 95% Edema palpebral y de reas de declive

Ascitis, edema genital, derrame pleural

Lesin

de cambios mnimos

22.7% Ms

Hematuria
frecuente en

Esclerosis

focal y segmentaria 67% Glomerulopata membranosa 69%

Membranoprolierativa

es un hallazgo persistente 50% Rara en Enfermedad de Cambios Mnimos

Disminucin

Oliguria

renal Gasto urinario menor de 2 cc/kg/h Orina con mayor osmolaridad Oscura Espumosa: protenas

del flujo plasmtico

Hipertensin arterial
Cambios

mnimos: 30% 48% en otros casos GMN membranoproliferativa:

Ms

severa Asociada a IRC

Sntomas gastrointestinales
Diarrea

no infecciosa por edema de la pared intestinal Hepatomegalia

Aumento de la sntesis de albmina

Dolor

abdominal Hiporexia DNT crnica Retardo pondoestatural osteoporosis

Complicaciones

Infecciones
Organismos

encapsulados:

Estreptococcus

Pneumoniae Haemophilus Influenzae E. coli

Peritonitis
Erisipela

primaria Infecciones cutneas:

Infecciones
Meningitis Sepsis

respiratorias altas

Recadas:

virus

Insuficiencia Renal Aguda

Cambios

mnimos Hipovolemia Aumento de la RAA Colapso circulatorio IRA pre-rrenal Edema intersticial renal: disminuye la presin de filtracin Reversible

Trombosis
1,8%

Estado

de hipercoagulabilidad

Prdida urinaria de Protenas Aumento de factores procoagulantes:

Fibringeno

Aumenta

la agregabilidad plaquetaria

Fenmenos

tromboemblicos de vasos de mediano y grande calibre

Venas cavas, renales, arterias pulmonares, femorales, cerebrales

Alteraciones endocrinas
Hipocalcemia

Prdida

de globulinas transportadoras te tiroxina, esteroides, ceruloplasmina Zinc: respuestas inmunes alteradas

Disminucin

de la capacidad de curacin de heridas

Exmenes Auxiliares

Paraclnicos
Parcial

de orina Densidad urinaria aumentada pH normal Proteinuria cualitativa >250 mg/dl +++ Hematuria microscpica Leucocituria Estereasas leucocitarias Clulas epiteliales Cilindros hialinos, granulosos, Cuerpos ovales Cilindros hemticos

 Proteinuria

cuantitativa

Muestra aislada Orina de 12 o 24 horas Albmina/creatinina: 2 Protenas > de 40 mg/m2/h 1000 mg/m2/h

Albmina

srica

Hipoalbuminemia < 2,5 mg/dl

 Lpidos
Colesterol
66%

y triglicridos > 200 mg/dl

> 400 mg/dl

Aumentan

cuando la albmina es > 1,5 mg/dl Se normalizan a los 3 meses, luego de la remisin de la proteinuria
Cuadro
Hcto

hemtico

y Hb aumentados Proteinuria persistente: anemia microctica hipocrmica Leucocitosis por infecciones VSG elevada

 Pruebas

de funcin renal

Creatinina
Normal

o baja por hiperfiltracin Retencin de nitrogenados 20% por hipervolemia intensa

Electrolitos

sricos

Pseudohiponatremia por hiperlipidemia Hiponatremia dilucional Potasio normal Hipocalcemia

 Complemento
GMN

srico

membranoproliferativa: bajo Bajo: Biopsia renal

Rx

trax
pleural

Derrame

Ecografa
Aumento

renal
de la ecogenicidad

Doppler Inmunoglobulinas
Determinar

el tipo de lesin histopatolgica IgE elevada

Cultivos,

rx de senos paranasales

Biopsia renal

20% la necesitan Define pronstico Considerar otros tratamientos

Menores de 1 ao Mayores de 12 aos Hipocomplementemia IR Nefritis familiar Enfermedad renal previa Hematuria e hipertensin Hematuria macoscpica Corticoressitencia Recadas frecuentes Deterioro de la funcin renal progresivo

Indicada en:
1.
2. 3. 4. 5.

6.
7. 8. 9. 10. 11.

TRATAMIENTO
Los

objetivos del tratamiento en el sndrome nefrtico son: 1) obtener su remisin lo ms precozmente Posible 2) disminuir el nmero de recadas evolutivas 3) evitar o disminuir la iatrogenia de las teraputicas empleadas.

Histricamente el tratamiento inicial en el SN del nio ha sido y sigue siendo la corticoterapia, cuyas dosis y tiempo de administracin fueron establecidos ya en 1978 por el Estudio Internacional de las Enfermedades Renales del Nio (ISKDC). Igualmente se unificaron los criterios de remisin, recada y comportamiento como recadas infrecuentes (RI), corticodependiente (SNCD) y corticorresistente (SNCR).

Medidas generales
Hospitalizacin

Edema severo Sobreinfeccin Oliguria, HTA, retencin de nitrogenados

Bajas en sodio: 1 gr/da Carbohidratos Restriccin hdrica 400-600/m2/da

Dieta

 Actividad: Antibiticos
PNC

Aminogucsidos

Vacunacin
Neumococo Evitar

vacunas de virus vivos en recadas

Albmina
Insuficiencia

prerrenal Infecciones severas Derrame pleural Edema escrotal grave Albmina < 1,5 mg/dl

 Diurticos
No

se utilizan como terapia nica Reducen el flujo plasmtico y producen shock hipovolmico y trombosis
Antihipertensivos
Bloqueadores
Nifedipina:

de canales de calcio

0,25-0,5 mg/kg/dosis IECA: Captopril, Enalapril, si hay resistencia a los esteroides

Otros:
Hipolipemiantes: Vitamina Tiroxina

esclerosis focal y segmentaria

anticoagulacin

 Remisin:

Proteinuria <4mg/m2hora o ndice Protena/Creatinina <0,2 o tira reactiva negativo/indicios durante 5 das consecutivos. Respuesta parcial: Normalizacin de la albuminemia (>2,5g/dl) con persistencia de la proteinuria en rango no nefrtico (440mg/m2/hora). Recada: Proteinuria >40mg/m2/hora o tira reactiva ++/+++, en la primera orina de la maana durante 5 das consecutivos.

Corticosensible Respondedor inicial: Remisin en las 4-6 semanas de tratamiento Brote nico: Ausencia de recadas tras la primera remisin. Recadas infrecuentes: Recadas aisladas tras la primera remisin. Recadas frecuentes: > 2 recadas en seis meses o > 4 recadas en 12 meses Corticodependiente: La recada se presenta al disminuir la dosis de corticoides o en las dos semanas posteriores a su supresin. Hay que diferenciar en corticodependientes a altas bajas dosis. Corticosensible tardo: No respondedor inicial que se transforma en respondedor en algn momento evolutivo.

 Corticorresistente

Corticorresistente inicial: No respondedor durante las primeras 4-6 semanas de tratamiento estndar y tres pulsos de metilprednisolona a das alternos a 30mg/Kg (dosis mxima de lg). Corticorresistente tardo: No respondedor tras el tratamiento de una recada en un paciente previamente respondedor. Corticorresistente permanente: No respondedor al tratamiento inicial de 4- 6 semanas ni al posterior o continuado.

Primera manifestacin

Prednisona 60mg/m2 /da (mximo 80mg) durante 46 semanas. Prednisona 40mg/m2 /48 horas (mximo 60mg) durante 4-6 semanas. Retirada progresiva en 6 semanas (30mg/m2 /48h, 15 das; 20 mg/m2 /48h, 15 das; 10mg/m2/48h 15 das). La dosis se administrar en dosis nica matinal. Si tras 4-6 semanas de prednisona diaria no se obtiene la remisin: administrar 3 pulsos de metilprednisolona i.v 30 mg/kg (mximo 1g) a das altemos. Si la proteinuria desaparece continuar con el tratamiento alterno, segn la pauta anterior. Si no remite, se clasifica como SN corticorresistente.

Tratamiento de la recada:

Prednisona 60mg/m2/da (mximo 80mg) hasta desaparicin de la proteinuria durante 5 das. Prednisona 40mg/m2/48 horas (mximo 60mg) durante 4-6 semanas. Retirada progresiva en 6 semanas (30mg/m2 /48h, 15 das; 20 mg/m2/48h 15 das; 10mg/m2/48h 15 das). La prolongacin del tratamiento no disminuye el nmero de recadas.