MAL DE POTT

ASOCIADO A TUBERCULOSIS

Daniela M. Len Flores

Es una enfermedad inflamatoria crnica del esqueleto producida por el micobacterium tuberculoso. Compromete las articulaciones. La histologa sea esponjosa del cuerpo vertebral favorece la localizacin del germen, y hay compromiso del disco y del cuerpo vertebral vecino.

El micobacterium tuberculoso llega al cuerpo vertebral desde un foco primario extraarticular, casi siempre pulmonar, ocasionalmente genitourinario.

VIA DE INFECCION El bacilo tuberculoso llega al esqueleto por va hematgena. Tericamente puede llegar por va directa a travs de una herida producida por un instrumento contaminado con bacilo de Koch. A partir de un foco primario tuberculoso activo pulmonar, el bacilo tuberculoso pasa a la va sangunea y de all se localiza en el esqueleto. Del mismo modo se pueden constituir focos secundarios (renal, genital, etc.) que podran ser focos que envan bacilos tuberculosos al torrente sanguneo .

SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOS Hay compromiso del estado general. El paciente se siente con falta de fuerzas, decado, hay prdida de apetito y peso, con fiebre vespertina.

Compromiso local

Dolor: puede ser cervical, dorsal o lumbar. El dolor es espontneo o con los movimientos. Dolor a la palpacin del rea afectadaHay que pensar en espondilitis cuando un dolor de espalda se hace crnico.
Rigidez de columna: se produce por contractura de la musculatura paravertebral, aparentemente para evitar el movimiento y el dolor. Dificultad para la deambulacin por dolor. Cansancio precoz, falta de ganas de caminar. En la localizacin lumbar se produce falta de fuerzas para extender el tronco desde la posicin flectada.

Complicaciones
1.-Giba dorsal.-Aparece en la regin torcica. Se aprecia al examinar el dorso lateralmente, que es de ngulo agudo, a diferencia de la giba del dorso redondo, y de la escoliosis, que es unilateral. 2.- Absceso osifluente.-Se produce por destruccin vertebral y necrosis, sin signos locales de inflamacin bacteriana, de ah tambin su denominacin de absceso fro. Este absceso se labra camino de acuerdo a los planos de clivaje anatmico y a la gravedad. En la regin cervical, se producen abscesos retrofarngeos, en la vaina de los escalenos, o hacia distal al mediastino posterior. En la columna torcica disecan el ligamento longitudinal anterior y lateralmente, se deslizan hasta el diafragma En la columna lumbar, los abscesos se deslizan hacia distal por la vaina del psoas y pueden aparecer en los tringulos de Scarpa y de Petit. Cuando el absceso se abre hacia el canal raqudeo, puede dar origen a complicaciones neurolgicas.

3.-Alteraciones neurolgicas Aparecen tardamente, pero tambin pueden hacerlo en forma precoz, dejando muchas veces secuelas.
Se inicia con falta de fuerzas de las extremidades inferiores, a nivel lumbar y de muslos. Los nios, especialmente, tienen dificultad para levantarse y deben ayudarse con las manos para ponerse de pie. Se presenta paraplejia en forma lenta y progresiva o hacerlo bruscamente. La forma lenta, se debe a invasin menngea con compromiso circulatorio y paquimeningitis que produce una isquemia irreversible medular que no se cura con el tratamiento mdico o quirrgico. La paraplejia de aparicin brusca se debe al compromiso por invasin del canal raqudeo de material discodeo, de la pared posterior del cuerpo vertebral o por el absceso. La paraplejia puede ser flcida (compresin a nivel radicular, lumbar) o espstica, por compresin medular a nivel torcico.

DIAGNOSTICO
El diagnstico se basa en la anamnesis, examen fsico, examen radiogrfico y examen de laboratorio. De acuerdo a la anamnesis, se deben observar los antecedentes familiares, existencia de parientes con tuberculosis, contacto directo con ellos. De acuerdo a los antecedentes sociales, lugar y tipo de vivienda, de trabajo y calidad de alimentacin, etc.

Examen fsico

Las personas que presentan tuberculosis vertebral pueden presentar compromiso del estado general, palidez, baja de peso, falta de fuerzas, inapetencia. La mayora, slo tiene dolor, por lo que hay que sospecharla y buscar la afeccin a nivel de columna, frente a dolor dorsal persistente, contractura paravertebral, rigidez de columna, antes que se produzcan las complicaciones ya enunciadas.

Examen radiolgico
El primer signo radiogrfico es la osteoporosis del cuerpo enfermo.
Se observa posteriormente la osteolisis, destruccin vertebral que se ubica habitualmente en los ngulos anteriores. Para luego comprometer la placa y el disco vecino, el que se estrecha y se constituye la espondilodiscitis. Se hace el diagnstico diferencial con la xifosis angular congnita (hemivrtebra posterior, muy rara). En el Mal de Pott el disco se compromete rpidamente (espondiloliscitis). El absceso osifluente, fro o paravertebral, se observa a rayos como una sombra que est a ambos lados de la columna vertebral (proyeccin anteroposterior), con densidad de partes blandas, en forma de huso. Los cuerpos vertebrales pueden presentar destruccin parcial de los ngulos anteriores de uno, dos o ms cuerpos vertebrales La planigrafa simple y el TAC aportan elementos importantes al diagnstico, ya que nos muestran lesiones dentro del cuerpo vertebral

Examen de laboratorio

La velocidad de sedimentacin es muy inespecfico, slo ayuda a acentuar las sospechas, o para observar la normalizacin de este ndice a medida que transcurren las diferentes etapas teraputicas.
Los otros exmenes usados como hemograma, baciloscopa o estudio bacteriolgico, son los mismos que se usan para la enfermedad tuberculosa general. La biopsia se hace generalmente por puncin y, raramente, por abordaje directo. TRATAMIENTO

El tratamiento es bsicamente mdico o conservador ya que ste se hace para la infeccin tuberculosa y es suficiente en la mayora de los casos.
Excepcionalmente se hace ciruga. Esta est destinada a tratar las complicaciones y, posteriormente, para la inestabilidad de columna vertebral post tuberculosa que provoca cifosis progresiva y dolor persistente, que no cede hasta que se estabiliza la columna.

Tratamiento mdico
Reposo en cama. Inmovilizacin: cors, cuando se autoriza levantarse y existe riesgo de aplastamiento vertebral. Rgimen alimenticio normal. Frmacos antituberculosos, es lo ms importante y a veces es lo nico que se usa. Se emplea el esquema abreviado que consta de dos etapas. Primera etapa (diaria por 26 dosis): Streptomicina 075 g. IM (0.50 g. en mayores de 50 aos o que pesen menos de 50 kg.). HIN 400 mg. oral (300 mg. en aqullos que pesen menos de 50 kg.). Rifampicina 600 mg. oral. Pirazinamida 2000 mg. oral. Segunda etapa (dos veces por semanas, 50 dosis en un perodo de 6 meses): HIN 800 mg. oral. Rifampicina 600 mg. oral.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Se usa el tratamiento quirrgico especialmente en aquellos pacientes con compromiso neurolgico o con paraplejias espasticas. El fracaso del tratamiento, en secuelas como xifosis, dolor persistente, inestabilidad vertebral, etc. La ciruga se indica habiendo protegido al paciente tuberculoso, a lo menos, con la primera etapa del tratamiento mdico. Los objetivos del tratamiento quirrgico se pueden resumir en: Diagnstico: obtencin del material para cultivo y examen histolgico (biopsia). Drenaje de abscesos paravertebrales. Remocin de tejido necrtico proveniente del cuerpo y disco vertebral. Estabilizacin de la columna inestable o potencialmente inestable. Descompresin medular o radicular, en complicacin neurolgica, especialmente paraplejia (espstica o flcida). Ventajas importantes de la ciruga cuando est indicada: Estabiliza la columna. Evita paraplejia tarda por deformidad vertebral (cifosis angular). La curacin es ms rpida, ya que elimina el foco necrtico infectado, logrndose una fusin vertebral precoz. Evita abscesos residuales, logrndose inactividad clnica y radiolgica.

Ejemplo: Antecedentes Masculino de 65 aos de edad Procedencia: Larecaja (La Paz) Ocupacin: Minero Combe ( + + + ) Antecedente de TEC

Anatoma Patolgica. Se aprecia la granulomas gaseosos (TUBERCULOMAS), exudacin fibrinosa y bacilos cido resistantes. ENFERMEDAD DE POTT

Espondilitis tuberculosa. 1. Aumento de partes blandas periarticular 2. Osteoporosis 3. Aplastamiento vertebral anterior (V. en cua) 4. Disminucin del espacio articular

IDENTIFICACION DEL MAL DE POTT