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Colombia
1 causa de muerte por cncer en ambos sexos Fundamentalmente por el adenocarcinoma de tipo intestinal
Sexo
CA Gstrico
95%
ADENOCARCINOMA GASTRICO
OTROS
5%
Factores Etiologicos
H. pylori
Factores Geneticos
Cancer Gastrico
Factores Ambientales
Cambios Precancerosos
Factores Predisponentes
AMBIENTALES Dieta Nitritos derivados de los nitratos (Agua, conservas alimenticias) Alimentos ahumados y salados, vegetales encurtidos Escasez de frutas t vegetales frescos Bajo nivel socioeconmico Tabaquismo
GENTICOS Ligero aumento del riesgo en las personas del grupo sanguneo A Antecedentes familiares de CA gstrico Sndrome de cncer hereditario de colon sin poliposis
Secuencia de la Carcinognesis
Infeccin por H.Pylori Gastritis crnica Atrofia gstrica Metaplasia intestinal Displasia
Adenocarcinoma
La displasia de alto grado puede ser solamente una fase transitoria en la progresion a cancer gastrico.
Ocurre en gastritis atrofica o metaplasia intestinal metaplasia
No Displasia
60 %
5 aos / 10%
Displasia leve
60 %
Displasia Moderada
5 aos / 10%
10 %
Adenocarcinoma Gastrico
Displasia Severa
Los indicadores de pronostico mas importantes son los histolgicos: Afeccin de ganglios linfticos Profundidad de la invasin tumoral La ubicacin del tumor es importante para la planeacin quirrgica: 40% porcin distal (Antro) 30% porcin medial 30% porcin proximal
Clasificacin de Broders
1) Bien diferenciado (BD): el 25% de las clulas de la neoplasia maligna estn indiferenciadas 2) Moderadamente diferenciado (MD): 50% de las clulas de la neoplasia maligna estn indiferenciadas 3) Pobremente diferenciado (PD): el 75% o ms de las clulas de la neoplasia maligna estn indiferenciadas.
Clasificacin de Lauren
Subtipo intestinal 53% Factores ambientales Zonas de alta incidencia de Ca Gastico Estructura glandular Su incidencia va en aumento Infiltracin difusa de clulas inflamatorias Asociado a gastritis atrfica y Metaplasia intestinal frecuente Diseminacin hematgena Predominio en hombres Incrementa la incidencia con la edad (aprox. 60 aos) Inactivacin de p53 y p16
Subtipo difuso 33% Factores familiares Mujeres mas que hombres Grupos etareos mas jvenes. Grupos de pequeas clulas uniformes. Pobremente diferenciado, cels en anillo de sello. Diseminacin transmural, linftica. Mas disperso por toda la mucosa Menos infiltracin inflamatoria Pronostico mas desfavorable Inactivacin de p53 y p16
Clasificacin de Ming
Se basa en el patrn de crecimiento tumoral y su capacidad invasiva:
CARCINOMA EXPANSIVO Crece por expansin dentro de ndulos o masas, generalmente con compresin definida de la periferia por tejido aledao constituyendo el 67%.
CARCINOMA INFILTRATIVO Muestra infiltracin por clulas individuales o glndulas pequeas. Su frecuencia est en el 33%.
Formas Macroscpicas
Polipoide Vegetativo Ulcerativo Escirroso
Early cancer
-Excavado (III)
Avanzado
1- Tumor polipoide o
fungoide.
2-Tumor ulcerado con bordes sobresalientes. 3- Tumor ulcerado infiltrante sin mrgenes bien definidos. 4 - Linitis plstica 5- Carcinoma no clasificable
Estatificacin
-Uno de los factores que determinan la resecabilidad curativa del adeno-carcinoma gstrico y su pronostico es el estado clnico y patolgico
SISTEMA DE ESTADIAJE : TNM (1997) (Tumor, Node, Metstasis) Tumor, Ganglio, Metstasis
-T: Indica la profundidad de la invasin tumoral -N: Indica presencia o ausencia de compromiso de ganglios linfticos -M: Indica la presencia o ausencia de metstasis:
(Los sitios de metstasis mas comunes son : Hgado, pulmones, peritoneo y el hueso)
CRITERIO
Tumor primario (T) TX Tumor no valorable T0 No evidencia de tumor Tis Carcinoma in situ: (no invade la lamina propia) T1 Invasion hasta submucosa T2 Invasion hasta muscularis mucosae o subserosa T3 Penetracion a la serosa T4 Tumor invades estructuras adyacentes Adenopatias regionales (N) NX N0 N1 N2 N3
NX Ganglios linfticos regionales no valorables. Adenopatias regionales no pueden ser estudiadas N0 - No evidencia compromiso ganglionar. No evidencia de compromiso ganglionar N1 - Ganglios linfticos perigstricos positivos a 3 cm. del borde Metastasis en 1 a 6 ganglios linfaticos regionales del tumor. Metastasis en 7 a 15 ganglios linfaticos regionales N2 - Ganglios positivos a ms de 3 cm. y ganglios de los pedculos Metastasis en mas de 15 ganglios linfaticos regionales vasculares gstricos afectados.
Metstasis a distancia (M) MX Incapacidad para determinar metastasis a distancia M0 No evidencia de metastasis a distancia M1 Metastasis a distancia
ESTADIO 0: el tumor se localiza slo en la capa ms interna del estmago llamada mucosa. Son los que se encuentran por casualidad, cuando el paciente se hace una endoscopia por otro motivo. Se llama tambin carcinoma in situ. ESTADIO I: el tumor afecta a la totalidad del grosor de la capa mucosa. ESTADIO II: afecta a la mucosa y a los ganglios linfticos cercanos al estmago. Tambin son de este estadio los que afectan a las tres capas del estmago (mucosa, muscular y serosa), aunque no haya ganglios invadidos por el cncer. ESTADIO III: el cncer afecta a varias capas del estmago y a los ganglios linfticos o bien no a los ganglios pero s se ha extendido a rganos cercanos como el hgado. ESTADIO IV: el cncer afecta a ms de 15 ganglios o bien se ha extendido a rganos cercanos y lejanos al estmago (huesos, pulmn...).
PRONOSTICO
SUPERVIVENCIA A LOS 5 AOS
50% 29%
13%
3%
Manifestaciones Clnicas
La afectacin tumoral del cardias provocara un cuadro de disfagia y la del canal antro pilrico puede ocasionar halitosis y vmitos de retencin En ocasiones, la clnica inicial del paciente se debe no ya al propio tumor, sino a la presencia de metstasis a distancia (Hgado, intestinos, huesos, pulmones)
El cncer gstrico no tiene una sintomatologa especfica La mayor parte de lo casos cursa asintomtico hasta que el tumor afecta la parte muscular y pasa a ser avanzado
Diagnostico diferencial
Ulcera pptica Plipos Gstricos Linfoma gstrico primario Sarcoma Gstrico Tumores carcinoides Enfermedad de Menetrier
Diagnostico
Estudio radiolgico (doble contraste): Baja sensibilidad, Cuestionable dx. de malignidad o benignidad Endoscopa digestiva alta: Adecuado para diagnstico, Permite tomar biopsias, Ofrece clasificacin macro y microscpica. TAC: Mayor utilidad para detectar extensin metastsica, Permite evaluar metstasis hepticas (90%), invasin linftica (60%) e invasin peritoneal (50%) Resonancia magntica: No incrementa beneficios de TAC Ecografa Endoscpica: Buena resolucin para profundidad de Pared gstrica (90% exactitud), til en deteccin de Ganglios
Endoscopia + biopsia: 95% sensibilidad Lesiones ulceradas mltiples tipo crteres de volcn o ulceras grandes estrelladas
BIOPSIA
Fuertemente asociado a la infeccin por H. Pilory Epigastralgia Rx similar
A FAVOR
EN CONTRA
ENDOSCOPIA
PAAF CONFIRMACIN BIPSICA Estadificacin provisional preoperatoria
(ECO-Rx-TC)
EVALUACIN QUIRRGICA
OPERABLE
INOPERABLE
IRRESECABLE
BIOPSIAS QUIRRGICAS
QUIMIOTERAPIA
NUEVA EVALUACIN
CG PRECOZ CG AVANZADO
QM
RT
Endoprtesis
Revisiones
Tratamiento Sintomtico
Tratamiento
Reseccion Qx
Tx endoscopicos Terapia adyuvante Terapia paliativa
Principios de la ciruga
La intervencin quirrgica es el nico Tto curativo nico con potencial curativo Mejora la calidad de vida Mejora el tiempo de sobrevida Completa reseccin con adecuados mrgenes (6cm) Linfadenectomia adecuada (15 ndulos examinados)
Criterios de inoperabilidad: Mal estado general del paciente Siembra metastsica masiva Desnutricin severa Invasin linftica vasos mesentricos, aorta, columna vertebral y retroperitoneo
Estadios tumorales:
Estadio 0,I, II: ciruga curativa
Gastrectoma Reseccin del omento Linfadectomia: D1 (adenopatas perigstricas) y D2 (ganglios regionales de la arteria gstrica izq. Heptico comn, esplnico y celiacos)
Estadio III: reseccin del bazo y pncreas si estn afectados por la tumoracin? Estadio IV: no esta indicado la ciruga radical, ciruga paliativa
GASTRECTOMIA TOTAL
GASTRECTOMIA TOTAL
Se realiza la extirpacin de todo el estomago, se incluyen 2 3 cm del esfago terminal y la primera porcin duodenal.
COMO
INDICADA EN:
CA Gstrico difuso de Lauren fondo gstrico cardias
SUPRAPILORICOS INFRAPILORICOS
GANGLIOS DE LA CURVATURA MENOR TUMOR PROXIMAL EXCERESIS DE : GANGLIOS PARACARDIALES DERECHOS GANGLIOS PARACARDIALES IZQUIERDOS
GASTRECTOMIA SUBTOTAL
Se realiza la extirpacin de las 2/3 partes del Estomago.
La cantidad de estomago que se debe extirpar esta en relacin con obtener un margen de seguridad que oscila entre 5 8 cm. LA RESECCION LA PODEMOS EXPRESAR DE VARIAS FORMAS: 2/3 - 3/4 - 4/5 Como mnimo: exceresis de los ganglios del primer nivel EPIPLON MAYOR EPIPLON MENOR
GANGLIOS
SUPRAPILORICOS
INFRAPILORICOS
GANGLIOS
Complicaciones Quirrgicas
Lesin esplnica intraoperatoria Dehiscencia de muon duodenal Coleccin o absceso intraabdominal Fstula anastomtica Sepsis intraabdominal Estenosis anastomosis esofagoyeyunal Anemia megaloblstica
PREOPERATORIO
(TERAPIA NEOADYUVANTE)
POST OPERATORIO
(TERAPIA ADYUVANTE)
Cncer Gstrico
SUPERVIVENCIA A 5 AOS
I II III IV
Gracias