PERCUSIN

Definicin
La

percusin consiste en dar golpes ejecutados con el dedo medio o ndice semiflexionados de una mano sobre los dedos de la otra mano apoyada en la superficie del cuerpo explorado con el objeto de producir ruidos. Los ruidos que se obtienen como dato, son los que fundamenten este metodo de exploracion por la manera como se ejecuta el procedimiento.

 Tambien

se despierta dolor y se provoca movimientos, en cuyo caso no se golpen los dedos entre si, si no se golpea directamente la region a explorar utilizando los dedos o toda la mano (con el puo), y en el caso particular de provocar movimientos, estos son movimientos reflejos, principalmente osteotendinosos, los cuales se estudian por medio de un instrumento, llamado martillo de relfejos.

De estos datos, el dolor provocado ya fue revisado en el metodo de palpacion donde se provoca haciendo presion en la zona que se explora, sin embargo existen ciertas regiones del cuerpo en que este dolor se obtiene por medio de ligeros golpes, como en la cabeza, apofisis espinosas de las vertebras y region lumbar; para lograr este proposito, mencionare los dos procedimientos que se utilizan para explorar los riones al despertar dolor sobre el area donde se proyectan estos organos (region lumbar), lo cual traduce lesion inflamatoria de las vias urinarias altas (pielonefritis).

 Percusion

con el puo, se golpea la region estudiada con el borde cubital de la mano cerrada en tanto se preguntara al paciente si esta maniobra le causa dolor; percusion con el borde de la mano, con los dedos extendidos y unidos se golpea la region con el borde cubital de la mano y se observa si esta maniobra causa alguna sensacion dolorosa.

No se debe dejar fuera, la percusion que se realiza en los dientes con el mango del espejo dental, persiguen el mismo fin, donde se puede provocar ,moviemiento anormal, dolor o cambio de sonido o cambio de percusion. La percusion que tiene por objeto producir ruidos, es la que se va a revisar en su momento; este procedimiento de exploracion se basa en el echo que los diferentes ruidos que se obtienen, dependen de que los organos subyacentes a la region percutida sean macizos o contengan gases y segn las condiciones fisicas en que se encuentran esos gases. Segn estos ruidos se puede conocer el estado fisico de los organos y su proyeccion sobre la superficie del cuerpo, y asi determinar el tamao, forma y situacion de estos organos.

Divisin

La percusion puede ser directa o inmediata e indirecta o mediata. La primera es aquella donde se golpea directamente con la punta de los dedos la region explorada, sin interponer ningun objeto. En desuso actualmente por ser sumamente molesta para el paciente y excepcionalmente se usa para percutir sobre los huesos del torax (clavicula y esternon); si se percuten directamente sobre partes blandas, el ruido que se produce es de tan escasa intensidad que no tiene utilidad para el diagnostico salvo que se percutieran fuertemente, lo que resutaria molestisimo y hasta perjudicial para el paciente.

 La

segunda (indirecta o mediata) se llama asi porque el percutir se interpone un objeto. Se efectua de varias maneras, se pueden emplear los dedos unicamente, y es la mas empleada en clinica o con instrumentos especiales llamados plesmetros y martillo de percusion o de reflejos.

 El

plesmetro es un instrumento que se interpone al percutir y se aplica sobre la superficie por explorar, consiste en una placa metalica o de madera, en un principio se llamo Placo-plesas, despues se marco en uno de sus bordes centimetros y milimetros para medir las aereas percutidas. Como la finalidad es dar golpes, ya sea con los dedos, puo o instrumentos, se puede concluir que la percusion consiste en dar golpes con el objeto de producir ruidos, despertar dolor y provocar movimientos reflejos.

 Cuando

se percute los dedos, se le llama digito-digital o simplemente digital (percusion simple), en ella el dedo de una mano golpea sobre los dedos de la otra mano que son los que se interponen entre la superficie por explorar y el dedo que percute; si lo que se interpone es el plesmetro, se llama digito-plesmetrica (percusion instrumental).

En Mxico y en nuestra practica clinica se usa exclusivamente la percusion indirecta simple digito-digital por las siguientes razones: 1 no se necesita ningun instrumento. 2 el dedo percutido se amolda a cualquier region. 3 no existe el ruido agregado por el plesmetro dependiendo del material de que esta fabricado. 4 al mismo tiempo que se percute el explorador detecta la resistencia de los tejidos. o Ademas la percusion, independientemente de que sea directa o indirecta, puede ser fuerte o suave segn la intensidad de los golpes. Se dice que la vibracion producida por percuion fuerte, alcanza 5 cm de profundidad y extension, de donde se deduce que las lesiones de mas de 5 cm no se pueden reconocer por percusion. Segn la region a expolorar se puede usar golpes fuertes o suaves.

Reglas

Tambien consideramos las 4 reglas generales revisadas para todos los metodos, haciendo enfasis en dos de ellas; si no se descubre la region y se percute sobre la ropa, sobre todo si es gruesa, el aire contenido en la mallas del tejido modifica los ruidos de percusion; respecto a la posicion comoda y conveniente del paciente, ademas de que este comodo este, se debe procurar que sus musculos esten flacidos, ya que las contracciones musculares al aumentar la consistencia y el espesor del musculo, disminuyen considerablemente la intensidad del ruido de percusion.

Ademas se agregan las siguientes reglas: 1 se guardara absoluto silencio, para que puedan distinguirse los diferentes ruidos. 2 el dedo percutido debe colocarse en ultimo contacto sobre la piel del explorado, para que no se produzcan camaras de aire que modifiquen los ruidos, y los otros dedos y la plama de la mano se mantiene suspendidos cerca de la superficie. Si se asienta la mano todas las vibraciones se amortiguan y los ruidos se apagan. En caso de usar el plesmetro, debe aplicarse la misma regla. 3 para la percusion digital se golpea con la extremidad del dedo medio o del indice de la mano derecha ligeramente encorbados (semiflexionados), sobre la extremidad del dedo medio o del indice de la mano izqueirda colocados por su cara palmar paralelamente al borde del organo que se va a percutir ( asi se limita el area de proyeccion de un organo). 4 la ua del dedo que percute debe estar muy corta para evitarse dolor al percutir y evitar tambien el ruido agregado que se produce al golpear la ua del dedo percutido.

5 el dedo que percute debe caer perpendicular al dedo percutido y sobre el dorso de la tercera falange, por detrs de su ua. 6 los golpes que se den con el dedo percutor deben ser breves y secos, la intensidad de los golpes estara regulado por la progundidad de los organos explorados, asi el corazon debera ser percutido fuertemente, el abdomen de un modo sueve y los pulmones con golpes de mediana intensidad. 7 los movimientos de la mano derecha deben ejecutarse principalmnete con la auriculacion del puo, es decir con la articulacion de la mueca, asi los golpes seran secos y breves. 8 la percusion debe realizarse con movimientos de derecha a izquierda y de arriba hacia abajo, sin embargo como no seria posible acomodarse siempre a esta regla, es conveniente saber percutir en cualquier direccion.

Datos que se obtienen

Los

datos que fundamentan este procedimiento de exploracion, son los ruidos; pero tambien se obtienen movimientos reflejos y dolor. Se abordaran los movimientos reflejos estos movimientos reflejos pueden ser de varios tipos dependiendo de su origen, asi, tenemos los reflejos oseos, tendinosomusculares, cutaneos y los mucosos.

 Los

reflejos se clasifican en reflejos profundos y reflejos superficiales, los profundos tambien llamados propioceptivos, musculares o miotticos, son los seos y tendinoso-musculares, son el resultado del funcionamiento del arco reflejo, normalmente frenado por el haz corticoespinal.

 En

los reflejos seos y tendinodomusculares, la exitacin se produce por percusion con un martillo especial llamado martillo de reflejos , en los reflejos tendinoso-musculares, el musculo que se va a excitar, debe estar en una posicion intermedia entre la relajacion y el estiramiento completos.

Grupo de reflejos mas importantes en la exploracin general.

Bicipital (integridad de C5 y C6), se estimula en el tendn distal del bceps, la respuesta sera flexin y pronacin del antebrazo. Braquirradial (integridad de C5 y C6), se estimula en la apfisis estiloides del radio, la respuesta seria flexin del antebrazo, y a veces, ligera supinacion y flexion de los dedos. Tricipital (integridad de C6 y C7), se estimula en el tendn distal del trceps, la respuesta sera extensin del antebrazo. Rotuliano o patelar (integridad de L2, L3 y L4), se estimula en el tendn rotuliano, su respuesta sera extensin de la pierna. Aquiliano (integridad de L5, S1), se estimula en el tendn de Aquiles, su respuesta sera flexin del pie.

En los reflejos superficiales, el estmulo se aplica sobre la piel o alguna mucosa externa por medio de un estilete romo. Los reflejos cutneos examinados ordinariamente son: el reflejo cutneo plantar (integridad de S1 y S2), con sus variantes. Los reflejos cutneos abdominales se estudian al frotar con una punta roma, la piel del vientre y se produce contraccin de la pared del lado excitado, se investigan a tres alturas: superior (integridad de D7, D8 y D9)frotando de dentro a fuera en una linea paralela al borde costal, inmediatamente debajo de este borde; el medio (integridad de D9 y D10), frotando de arriba abajo al lado de la linea media; y el inferior (integridad de D12), frotando de dentro a afuera.

 La

percusin depende del siguiente principio: al golpear un punto cualquiera del cuerpo se originan vibraciones con diferencias en intensidad, timbre y tonalidad segn la estructura anatomica percutida. Por otra parte se conoce como ruido a la vibraciones acusticas arritmicas e irregulares, y se califica de sonido cuando las vibraciones son ritmicas y regulares.

Estos ruidos se clasifican segn su intensidad, altura, tiembre y tonalidad, la cuatro cualidades fundamentales de las vibraciones sonoras. Intensidad: la intensidad de un ruido depende de la amplitud de las vibraciones, la que a su vez depende de la fuerza del choque precursor y de la cantidad de masa vibrante. El ruido claro se obtiene al percutir el pulmn de un individuo sano. El ruido mate se obtiene percutiendo una region que cubra un organo macizo, una region llena de liquido o consolidada.

 Altura:

se llama altura a la mayor o menor agudeza del ruido. Segn este carcater los ruidos se dividen en: agudos o altos y bajos o profundos. La altura de un sonido depende del numero de vibraciones, numero que a su vez, depende de la cantidad de masa vibrante y de la tension de esta.

 Timbre:

cualidad de un sonido que depende de la forma de vibracion del cuerpo sonoro. Cuando existe una cavidad de tamao apreciable, de paredes lisas y contenido gas a presion, el ruido de percusin adquiere un timbre metalico, semejante al ruido que se obtiene cuando se percute una anfora de metal.

 Tonalidad:

en clinica por percusion nunca se obtiene verdderos sonidos, pero cuando se percute en una cavidad ocupada por gases, el ruido que se obtiene se asemeja a un verdadero tono y se llama sonido timpnico.