Medicina general y urgencias medicas

1.- La entrevista clnica a la paciente gestante y purpera

Dr. Fredy Huamn Hidalgo UNSM

Medicina general y urgencias medicas

El embarazo implica transformaciones fisiolgicas, que modifican el reconocimiento fsico de la mujer y generan manifestaciones clnicas consideradas como inherentes a ese estado, que muchas veces son confundidas con trastornos caractersticos de ciertas enfermedades. El conocimiento de los procesos que ocurren durante la gravidez, ya sea mediante el interrogatorio o a travs del examen fsico general, regional y por aparatos y sistemas, permite definir en un momento determinado cul corresponde a una alteracin fisiolgica y cul merece otro tipo de atencin.

 Aspectos que se debe atender en una embarazada El desconocimiento de las variaciones fisiolgicas conduce a la indebida ejecucin de interconsultas y exmenes complementarios, con abuso de la teraputica, que lejos de ayudar en estos casos, incrementan el temor de las pacientes y sus familiares ante determinados procesos que, de hecho, son inherentes a la gravidez.

El interrogatorio a la gestante Anamnesis y entrevista

El interrogatorio a la embarazada no debe diferir del que se realiza a una mujer no grvida; pero hay algunos elementos medulares que se impone preguntar a la gestante. La entrevista, adems de favorecer la interrelacin mdico / paciente, permite aclarar las dudas que puedan tener las mujeres y que generalmente varan de acuerdo con la edad, estado social o situacin econmica; sin embargo, el formato de la historia clnica no es igual que el de una fmina no embarazada, pues debe insistirse en datos que habitualmente no se indagan:

 antecedentes de problemas en embarazos anteriores, empleo de anticonceptivos y factores de riesgo actuales para la aparicin de complicaciones inherentes a la gestacin Aunque para la mayor parte de las mujeres se trata de un acontecimiento esperado, la preocupacin por el resultado de la gravidez suele variar dentro de ciertos rangos, por lo cual se precisa un enfoque personalizado. As, por ejemplo, la adolescente pudiera estar preocupada por los cambios que el embarazo producira en su cuerpo, pero es posible que las mujeres de mayor edad se angustien por los riesgos genticos u obsttricos.

Examen fsico de la embarazada normal

Al examinar a una gestante, debe hacerse un reconocimiento fsico completo, no limitarse a palpar el abdomen o al aparato cardiovascular y los edemas; sin embargo, como existen grandes diferencias fisiolgicas entre una grvida y una mujer no embarazada, se irn describiendo algunas de estas.

 Durante el embarazo se espera un aumento progresivo de peso, aunque su cuanta difiere de una gestante a otra. El feto en crecimiento solo aporta entre 2,5 - 5 kg de la ganancia total de peso, puesto que el resto se debe al incremento de los tejidos maternos: placenta, lquido amnitico, tero, sangre, lquidos corporales, mamas y reserva de grasa. La ganancia ponderal adecuada sigue una curva mantenida en los 3 trimestres, que va aumentando con lentitud durante el primero, acelerando durante el segundo y disminuyendo durante el tercero. El crecimiento de los tejidos maternos genera la mayor parte del aumento de peso durante los 2 primeros trimestres, mientras que el crecimiento fetal provoca el incremento durante el tercero.

El aumento de peso durante la gestacin debe calcularse a partir del peso de la mujer antes del embarazo, que segn la Organizacin Mundial de la Salud debe oscilar entre 8 y 18 kg.

 Uno de los asuntos fundamentales que ha de tratarse al atender a una embarazada normal, consiste en la nutricin, puesto que esa condicin (favorable o desfavorable) influye grandemente en el bajo peso al nacer. Estudios realizados al terminar la II Guerra Mundial revelaron un descenso mayor de 500 g en el peso promedio de los nios nacidos en Leningrado, en contraste con una disminucin de 250 g en los que nacieron en Holanda, teniendo en cuenta que la hambruna fue mayor y ms prolongada en el primero que en la segunda. Otro de los problemas radica en la obesidad, como situacin contrapuesta. De acuerdo con nuestra experiencia al respecto, no ha podido demostrarse que la obesidad incrementa el peso promedio, as como tampoco que la ganancia ponderal se relaciona con ella.

 La deficiencia de vitaminas y minerales constituye otro factor de negativas consecuencias. se registran la estrecha vinculacin existente entre deficiencia de cido flico y la aparicin de malformaciones congnitas del sistema nervioso central. la insuficiencia de cinc suele asociarse con complicaciones obsttricas y neonatales. La deficiencia de vitaminas A y D, de yodo y tiamina, causa beriberi neonatal; pero si bien es cierto que unas resultan dainas en defecto, lo son tambin en exceso, y ese criterio de que las vitaminas que no se absorben, se eliminan, no se cumple en la embarazada, de modo tal que un exceso de vitaminas A, C y D en el primer trimestre de la gestacin puede ocasionar lesiones fetales irreversibles.

 Piel, pelos y uas

El mayor flujo sanguneo hacia la piel, especialmente de manos y pies, es el resultado de la vasodilatacin perifrica y de un mayor nmero de capilares. Durante la gravidez se aceleran la sudoracin y la actividad de las glndulas sebceas, lo cual ayuda a disipar el exceso de calor originado por el metabolismo ms activo del embarazo. La piel se engruesa durante la gestacin y se deposita grasa en el tejido celular subcutneo. Debido a la mayor fragilidad tisular conectiva puede producirse distensin por estiramiento (estras). Las modificaciones hormonales tambin incrementan la pigmentacin en la cara, los pezones, las areolas, las axilas y la vulva. El cloasma se observa en 70 % de las embarazadas.

 Las estras de la gravidez aparecen en el abdomen, los muslos y las mamas durante el segundo trimestre de la gestacin y se difuminan durante el parto, pero nunca llegan a desaparecer. En ocasiones se presentan telangiectasias (araas vasculares) en la cara, el cuello, el pecho y los brazos durante el segundo a quinto meses de embarazo, pero suelen remitir despus del parto. Los hemangiomas anteriores al embarazo pueden aumentar de tamao o aparecer otros nuevos. Los moluscos fibrosos de las gestantes pueden ser pediculados o ssiles y se localizan con particular frecuencia en el cuello y parte superior del trax; son producidos por hiperplasia epitelial y no tienen carcter inflamatorio.

 Durante la gestacin, el crecimiento del pelo se ve alterado por las hormonas circulantes, cuyo resultado es la cada de este unos 3-4 meses despus del parto, lo cual hace que casi la totalidad del cabello sea remplazado en un trmino de 6 a 9 meses. El acn vulgar puede agravarse en el primer trimestre del embarazo, pero mejorar en el tercero.

 Cabeza y cuello El tiroides aumenta ligeramente de tamao, palpable al examen fsico, debido a hiperplasia en el tejido glandular y una mayor vascularizacin. Ojos La funcin de las glndulas lagrimales puede modificarse durante la gestacin, de manera que los ojos se tornan ms sensibles y a veces la embarazada se queja de sequedad en ellos. El examen de la retina puede ser til para diferenciar la hiperpigmentacin crnica de la inherente al embarazo. Odos, nariz y garganta Las elevadas concentraciones de estrgenos incrementan la vascularidad de las vas respiratorias altas; los capilares de la nariz, la faringe y las trompas de Eustaquio se ingurgitan y producen sntomas de congestin nasal, epistaxis, sensacin de plenitud en los odos y dificultad en la audicin. Tambin aumenta la vascularizacin en las encas, que presentan un aspecto enrojecido y esponjoso, as como la proliferacin del tejido conjuntivo que las forma, como signos de hipertrofia que desaparecen a los 2 meses del parto.

 El aumento de niveles de hormonas circulantes coadyuva a la elasticidad de los ligamentos y ablandamiento de los cartlagos de la pelvis. Como consecuencia se genera un incremento de la movilidad de las articulaciones sacroilacas, sacrococcgea y snfisis del pubis, que unida a la inestabilidad de las articulaciones sacroilacas y de la snfisis del pubis contribuyen a la "marcha de pato" caracterstica en la ltima fase de la gestacin. Para compensar el aumento de tamao del tero durante las ltimas semanas del embarazo, se producen una progresiva lordosis y una flexin cervical compensatoria hacia delante, que intentan desviar hacia atrs el centro de gravedad sobre las extremidades inferiores.

 Los calambres musculares dolorosos, normalmente en el gastrocnemio, muslos o nalgas, aparecen durante la segunda mitad del embarazo en ms de 25 % de los casos, generalmente de noche o al levantarse e iniciar la actividad muscular; pero su causa se desconoce. No es infrecuente que algunas mujeres presenten el sndrome del tnel carpiano en el tercer trimestre de la gestacin, asociado a la retencin de lquido durante el embarazo; sin embargo, los sntomas ceden despus del parto.

 Trax y aparato respiratorio

Los factores mecnicos y bioqumicos, tales como el aumento de tamao del tero y nivel circulante de progesterona, influyen en los cambios de la funcin respiratoria en la embarazada; pero los anatmicos que se producen en el trax, son: 1. Incremento del dimetro transverso en 2 cm y del permetro en 5 - 7 cm. 2. Aumento del ngulo costal, que de 68 grados antes del embarazo llega hasta 103 en el tercer trimestre 3. Elevacin del diafragma en reposo hasta 4 cm por encima de su posicin habitual 4. Ascenso del nivel de progesterona, que se supone acta como estmulo respiratorio e incrementa el volumen real sin modificar la frecuencia respiratoria, sobre lo cual repercuten las semanas de gestacin y el embarazo mltiple.

 La disnea es frecuente durante la gravidez y normalmente obedece a cambios fisiolgicos. La frecuencia de disnea en las embarazadas aumenta desde 15 % en el primer trimestre hasta 75 % a las 31 semanas gestacionales. La progesterona influye tempranamente sobre la sensibilidad de la gestante a los niveles de CO2 y provoca una hiperventilacin, conocida como disnea de la embarazada. Aunque la funcin pulmonar no se ve afectada en el embarazo, las enfermedades del tracto respiratorio suelen ser ms graves. Las prostaglandinas de todo tipo se elevan durante la gestacin, pero sobre todo al final y en el trabajo de parto. La placenta es una gran productora de histamina, cuyos niveles resultan hasta mil veces mayores que en la mujer no grvida.

Corazn y vasos sanguneos

El volumen de sangre materna aumenta en 50 % en los embarazos sencillos y hasta 70 % en los gemelares, debido a la elevacin del volumen plasmtico, que comienza en el primer trimestre y alcanza un nivel mximo a partir de la trigsima semana. Lgicamente, el trabajo del corazn es ms fuerte para acomodarse al incremento de la frecuencia y la relacin volumen/latido que se requiere para el volumen ampliado. El ventrculo izquierdo aumenta en espesor y masa, en tanto los orificios de salida de la arteria pulmonar y vlvula mitral se agrandan a las 12 semanas gestacin y alcanzan sus valores mximos de 12 a 14 % sobre el valor normal antes del embarazo entre las 32 y 38 semanas.

 Como el tero aumenta de tamao y el diafragma se dirige hacia arriba durante la gravidez, la posicin del corazn se desplaza hacia arriba e izquierda y al mismo tiempo gira, de forma que la punta se mueve lateralmente. El latido de la punta est ms alto y ms lateralizado (1 a 1,5 cm), de modo que la radiografa muestra un corazn aumentado que dificulta diagnosticar los diferentes grados de cardiomegalia mediante un examen clnico e imagenolgico. El volumen cardaco se incrementa aproximadamente 75 mL o algo ms de 10 % desde el comienzo hasta el final del embarazo.

 Son de esperar algunos cambios en la auscultacin de los ruidos cardacos, atribuibles al aumento del volumen sanguneo y de la sobrecarga cardaca. El desdoblamiento de R1 y R2 se torna ms audible y a partir de las 20 semanas gestacionales se puede escuchar fcilmente el R3, adems de soplos sistlicos de eyeccin de grado II en 90 % de las gestantes. El soplo se intensifica durante la inspiracin o espiracin. Sistemticamente disminuyen las resistencias vasculares y se produce una vasodilatacin perifrica, que se manifiesta por eritema palmar y telangiectasias o araas vasculares, como ya fue descrito en los cambios de la piel. La sangre de las extremidades inferiores tiende a la estasis al final del embarazo (excepto cuando la gestante se encuentra en decbito lateral) como resultado de la oclusin de las venas plvicas y cava inferior por parte de un tero agrandado, que deriva en aumento del edema, vrices en las piernas, vulva y hemorroides.

 La frecuencia cardaca se incrementa gradualmente durante el embarazo hasta superar los 10-15 latidos al finalizar el tercer trimestre, en tanto la presin sangunea disminuye en el segundo trimestre y luego puede elevarse. Tambin vara con la posicin de la mujer: mayor cuando est sentada, menor en decbito lateral izquierdo y media en decbito supino. Un aumento de ms de 30 mm de Hg de la presin sistlica o de 15 de la diastlica sobre los valores basales se considera anormal. El gasto cardaco experimenta un incremento de 8 % entre las 20 y 24 semanas, 14 % entre el sptimo y octavo meses y 35 a 50 % en el noveno mes.

En resumen, los cambios hemodinmicos durante el embarazo son

1. Aumento

del gasto cardaco, determinado por la hipervolemia. 2. Aumento del volumen circulante. 3. Aumento del volumen sistlico. 4. Aumento del gasto cardaco en reposo. 5. Aumento de la frecuencia cardaca, que alcanza el mximo valor a las 32 semanas y luego disminuye. 6. Aumento del trabajo cardaco. 7. Soplos sistlicos (por debajo de III/VI). 8. Aumento de la excitabilidad cardaca. 9. Disminucin de la potencia contrctil. 10. Disminucin de la resistencia vascular perifrica en el primer trimestre y aumento en el segundo. 11. No cambios en la presin venosa central.

 12. Elevacin del corazn por el diafragma y rotacin sobre su eje. Protrusin del arco pulmonar en el telecardiograma. 13. Cambio del eje cardaco en el electrocardiograma. 14. Aumento del lecho circulatorio (la placenta acta como un aneurisma arteriovenoso). 15. Aumento de la viscosidad sangunea (incremento de los factores I, II, VII, VIII, IX y X de la coagulacin) y disminucin moderada de las plaquetas. El tiempo de coagulacin no vara. 16. Disminucin de la resistencia arteriolar. 17. Aumento de la permeabilidad capilar. 18. Aumento de la presin venosa del ventrculo derecho y de la arteria pulmonar, sobre todo hacia las 28 semanas. 19. Aumento del consumo de oxgeno y de la ventilacin pulmonar durante el embarazo. 20. Disminucin de la tensin arterial hasta las 18 semanas y luego ascenso hasta alcanzar valores pregravdicos.

 Abdomen
Al final del embarazo se produce un desplazamiento del estmago hacia arriba, que puede provocar una herniacin de su parte superior a travs del diafragma en 15-20 % de las embarazadas despus del sptimo u octavo mes, con predominio en mujeres mayores, obesas y multparas. El aumento de produccin de progesterona disminuye el tono y la motilidad de los msculos lisos, lo cual se revierte en una reduccin del tiempo de vaciamiento gstrico y regurgitacin esofgica. La vescula puede distenderse, en cuyo caso reduce su vaciamiento y se espesa la bilis. Estas caractersticas, junto con la hipercolesterolemia causada por el incremento de los niveles de progesterona, pueden ser la causa de mayor incidencia de clculos biliares durante el embarazo. El colon se desplaza lateralmente, hacia arriba y en sentido posterior, adems de reducir su actividad peristltica. Como resultado de ello, los ruidos intestinales decrecen y abundan los estreimientos, las nuseas y los vmitos. El apndice est desplazado hacia arriba y lateralmente, de forma que el punto de McBurney aparece arriba y a la derecha. El flujo sanguneo hacia la pelvis aumenta, al igual que la presin venosa, lo cual contribuye a la formacin de hemorroides.

 Hgado

El hgado es uno de los pocos rganos que no altera su forma ni tamao; pero al no incrementarse el flujo sanguneo, adquiere cierto carcter de insuficiencia al estar aumentado el volumen plasmtico. Entre los cambios que se producen, figuran: Reduccin de la albmina y ligero aumento de las globulinas, con lo cual se invierte el ndice. Disminucin de algunos factores de la coagulacin (protrombina, factores V y XII) Aumento de la calidad del fibringeno; factores VII, VIII y IX, as como plasmingeno. Entre las pruebas de laboratorio que permanecen intactas, se encuentran: Transaminasas 5 nucleotidasa g glutamiltranspeptidasa Isoenzima 5 de la deshidrogenasa lctica Tiempo de protrombina Los principales problemas de diagnstico consisten en: Elevacin de la fosfatasa alcalina del suero Aumento de la bilirrubina Disminucin de la capacidad excretora de la bromosulftalena

Riones
Se agrandan ligeramente durante el embarazo. La pelvis renal y los urteres se dilatan por los efectos de los estrgenos y la progesterona, la presin de un tero aumentado y la accin de la volemia. La dilatacin uretral es ms frecuente del lado derecho, ya que el tero suele desplazarse hacia esa posicin por el aumento de la vena ovrica derecha, mientras que el urter izquierdo queda protegido por el colon sigmoides. Los urteres tambin se alargan y forman curvas de diferentes tamaos y angulaciones. Estos cambios conducen a un estasis urinario. La funcin renal es ms eficaz en decbito lateral izquierdo, pues ayuda a evitar que la cava y la aorta sean comprimidas. La anatoma renal de la mujer y su funcin se normalizan a las 6 u 8 semanas despus del parto. La vejiga resulta ms sensible a la compresin durante el embarazo, lo cual aumenta la frecuencia y urgencia en las micciones en el primer y tercer trimestres; pero a partir del cuarto, el agrandamiento del tero, la hiperemia y la hiperplasia del tejido muscular y conectivo elevan el trgono vesical y engruesan su borde posterior, lo que da lugar a una acentuada profundizacin y ensanchamiento del trgono al final de la gestacin. Durante el tercer trimestre, la compresin tambin puede deberse al descenso del feto en la pelvis, que produce a su vez una sensacin de urgencia, incluso cuando la cantidad de orina en la vejiga es mnima.

 Excrecin aumentada
1. Incremento en 50 % de la filtracin glomerural. 2. Aumento de la produccin de progesterona. 3. Factores fsicos Disminucin de la albmina plasmtica (de la presin onctica posglomerular). Reduccin de la resistencia vascular. 1. Posible incremento de factores natriurticos y hormonas, incluidos el pptido atrial natriurtico y los factores digital-like endgenos. Excrecin disminuida 1. Aumento de la concentracin plasmtica de aldosterona. 2. Incremento de la conversin de progesterona en desoxicorticosterona. 3. Altos niveles de otras hormonas (estrgenos, prolactina, angiotensina, cortisol y lactgeno placentario). 4. Factores fsicos Semejanza de la placenta con la fstula arteriovenosa. Postura de pie y del lado derecho. Elevacin de la presin uretral.

Sistema hemolinfopoytico
Durante el embarazo disminuye fisiolgicamente la hemoglobina, como resultado del aumento del volumen sanguneo dependiente del incremento del plasma por encima de los eritrocitos; aunque estos tambin se tornan ms numerosos y su destruccin se mantiene prcticamente inalterada. 16 La gestante absorbe una mayor cantidad de hierro en el tercer trimestre, pero sus necesidades tambin aumentan; y si las demandas rebasan los 2 mg y la absorcin es de 10 %, se requieren al menos 20 mg de ese elemento en la dieta, lo cual resulta bastante difcil de obtener.

 Los mecanismos inmunolgicos que hacen posible que el organismo femenino tolere la implantacin y el desarrollo del feto, no se conocen perfectamente. Se sabe que el nmero de leucocitos asciende durante la gestacin desde valores normales de 7 200 clulas/mm3 hasta 9 400 en el primer trimestre, 10 700 en el segundo y 10 350 en el tercero, pero solo a expensas de los polimorfonucleares, pues el volumen de linfocitos permanece relativamente constante. Las medidas grupales de concentracin de IgG disminuyen ligeramente durante el segundo y tercer trimestres de la gravidez, las defensas maternas estn alteradas y condicionan que la gestante se encuentre en una situacin de mayor riesgo con referencia a ciertos tipos de infeccin como la neumona bacteriana y la gripal.

 En el embarazo normal se producen cambios en los mecanismos homeostticos, los cuales determinan condiciones particulares que promueven la activacin de este sistema biolgico ante estmulos que en otra situacin seran adecuadamente controlados por el organismo y que provocan la aparicin de un estado de hipercoagulabilidad, en cuyo desarrollo participan elementos esenciales del mecanismo homeosttico, tales como el sistema de la coagulacin, las plaquetas y el mecanismo fibrinoltico. Los cambios fundamentales en el mecanismo de la coagulacin son los siguientes: Aumento del fibringeno Aumento de los factores VII, VIII, IX y de von Wilebrand. Aumento de los complejos solubles de fibrina. Activacin de la coagulacin. Aumento de los complejos trombina-antitrombina III. Aumento de la protena C reactiva. Disminucin del inhibidor de la protena C activada.

 Las plaquetas desempean tambin una importante funcin en la tendencia trombtica que ocurre durante el embarazo: Aumento de la coagulacin plaquetaria. Disminucin de la sensibilidad plaquetaria a la prostaciclina. Disminucin del AMPc. Igualmente aminora la activacin del sistema fibrinogenoltico; mecanismo que contribuye de manera decisiva al estado de hipercoagulabilidad observado durante la gestacin: Aumento del inhibidor del activador del plasmingeno 1 (PAI-1). Aumento del inhibidor activador del plasmingeno 2 (PAI-2). Disminucin del activador tisular del plasmingeno.

Sistema nervioso Durante la gravidez ocurren cambios neurohormonales hipotalamohipofisiarios, que se asocian con los procesos neurolgicos propios de la gestacin; sin embargo, las alteraciones neurolgicas especficas en el sistema nervioso todava no han sido bien identificadas. Los cambios fisiolgicos ms frecuentes que pueden producirse durante el embarazo son: cefalea de contraccin/tensin y acroestasia (hormigueo y entumecimiento de las manos). 22 La exploracin de los reflejos tendinosos profundos es igual a la de los adultos. Finalmente, durante la gravidez pueden generarse numerosas complicaciones, muchas de las cuales pueden evitarse si son detectadas y tratadas oportuna y adecuadamente. 23 -29

 GRACIAS